賀淑娜，李玉蘭，王冬梅，管向紅，李麗英，梁雁玲1.保定市第一中心醫(yī)院 a.老年科; b.超聲科，河北 保定 071000；.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000

彩色多普勒超聲在心腔血栓診斷中的應(yīng)用價值

賀淑娜1a，李玉蘭1a，王冬梅1b，管向紅1b，李麗英1b，梁雁玲2
1.保定市第一中心醫(yī)院 a.老年科; b.超聲科，河北 保定 071000；2.承德醫(yī)學(xué)院，河北 承德 067000

目的 探討彩色多普勒超聲在心腔血栓診斷中的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析我院收治的51例心腔血栓患者的超聲表現(xiàn)，并檢測D-二聚體的變化。結(jié)果 左房血栓患者20例，均為風(fēng)濕性心臟?。蛔笫已ɑ颊?4例，其中有心肌梗死病史的20例，擴(kuò)心病的2例，主動脈瓣重度狹窄的2例；右房血栓患者7例，其中有心血管疾病的5例，并伴有肺動脈壓升高，惡性腫瘤的2例。51例患者均伴有D-二聚體升高。結(jié)論 彩色多普勒超聲對心腔血栓的診斷具有簡單、安全、直觀、準(zhǔn)確等特點(diǎn)，可作為首選檢查手段。

心腔血栓；D-二聚體；彩色多普勒超聲；下肢靜脈血栓

0 前言

心腔血栓常并發(fā)于患有心血管疾病的患者，血栓脫落會導(dǎo)致供血組織器官栓塞，活動的血栓更有可能嵌頓于瓣口，阻斷血液循環(huán)導(dǎo)致猝死，嚴(yán)重威脅患者生命健康。因此，注意預(yù)防、及時診斷、正確處理心腔血栓，對挽救生命、減少并發(fā)癥、降低死亡率非常重要。為提高心腔血栓的診出率，筆者對我院2010年1月～2014年8月收治的51例心腔血栓患者的超聲表現(xiàn)進(jìn)行了回顧性分析，報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

心腔血栓患者51例，其中男性30例，女性21例；年齡44～87歲，平均62歲；患者均因氣急、胸痛、咳嗽、呼吸困難入院，其中2例伴有腹脹。

1.2 儀器與方法

采用Vivid E9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～4 MHz，根據(jù)患者病情取左側(cè)臥位、坐位或半坐位行超聲心動圖檢查，常規(guī)觀察左室長軸切面、心尖四腔切面、大動脈短軸切面、胸骨旁心臟長軸切面。并對血漿中的D-二聚體含量進(jìn)行檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心腔血栓部位與原發(fā)病

51例心腔血栓患者中，左房血栓20例（39%），均為風(fēng)濕性心臟病患者，表現(xiàn)為左房內(nèi)的中等回聲或中強(qiáng)回聲團(tuán)；左室血栓24例（47%），其中20例有心肌梗死病史，2例同時伴有室壁瘤形成，2例有擴(kuò)心病，2例伴有主動脈瓣重度狹窄，表現(xiàn)為左心室內(nèi)的低回聲、中等回聲及中強(qiáng)回聲團(tuán)；右房血栓7例（14%），其中有5例有心血管疾病病史，既往均檢出下肢靜脈血栓形成，考慮為下肢靜脈血栓脫落至右心房所致，2例伴有惡性腫瘤，考慮為瘤栓。心腔血栓部位與原發(fā)病的關(guān)系，見表1。

表1 心腔血栓與原發(fā)病的關(guān)系（例）

2.2 血栓部位與超聲表現(xiàn)

20例左房血栓患者中，5例表現(xiàn)為中強(qiáng)回聲團(tuán)（25%），15例表現(xiàn)為中等回聲團(tuán)（75%），血栓最小約1.7 cm × 1.1 cm，最大約8.3 cm × 3.9 cm，1例附著于房間隔（5%），1例發(fā)生于左房頂部（5%），2例發(fā)生于外側(cè)壁（10%），16例發(fā)生于左心耳（80%），2例伴有自發(fā)顯影，1例為活動性血栓，其余為附壁血栓。

24例左室血栓患者中，12例表現(xiàn)為中強(qiáng)回聲團(tuán)（50%），2例表現(xiàn)為低回聲團(tuán)（8%），10例表現(xiàn)為中等回聲團(tuán)（42%），血栓最小約0.8 cm × 0.5 cm，最大約4.2 cm × 2.6 cm，均發(fā)生于心尖部，1例為活動性血栓，其余為附壁血栓。

7例右房血栓患者中，1例表現(xiàn)為低回聲團(tuán)，其余均為中等回聲團(tuán)，呈條索狀，隨心動周期往返于房室之間，見圖1。血栓部位與超聲表現(xiàn)的關(guān)系，見表2。

表2 血栓部位與超聲表現(xiàn)的關(guān)系（例）

圖1 右房血栓患者的超聲心動圖

2.3 心腔血栓患者的D-二聚體分析

51例心腔血栓患者的平均血漿D-二聚體值為（3.17± 1.23） mmol/L，高于正常參考值，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

心腔血栓多發(fā)于瓣膜病、心肌病、人造瓣膜、心肌梗死和房性心律失常等心血管疾病[1]。心腔越大，室壁的收縮功能越低，血流越緩慢，越容易導(dǎo)致血栓的形成，本組病例均伴有血栓部位相應(yīng)心腔的擴(kuò)大。心腔血栓主要發(fā)生于左心，右心血栓較少見，尤其發(fā)生于右心室者更為罕見，本組收集的病例不包括右心室血栓患者。左心血栓脫落常導(dǎo)致供血組織器官的栓塞，如胃腸、腎、腦、脾、四肢等，而右心血栓脫落易導(dǎo)致肺栓塞而發(fā)生猝死。

左心房血栓常發(fā)生于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及心房顫動的患者中。風(fēng)濕性心臟病二尖瓣中、重度狹窄的患者，因血液動力學(xué)障礙、血流淤滯，當(dāng)心房纖顫或房速發(fā)生后，心房收縮無力，患者血液抗凝及纖溶活性亦降低，易發(fā)生心內(nèi)血栓[2]。二尖瓣狹窄后血液流入左室受阻，導(dǎo)致左房壓力升高，血流緩慢容易在左心耳處形成渦流，導(dǎo)致血栓形成，另外，左房壓力升高還會導(dǎo)致肺淤血，引起肺動脈高壓，嚴(yán)重者更會導(dǎo)致右心功能失調(diào)等病癥[3]。本組病例中20例左房血栓患者均患有風(fēng)濕性心臟病，其中14例伴有肺動脈高壓。左室血栓一般發(fā)生于左室室壁運(yùn)動減弱和血液滯留的患者，主要包括心肌梗死、左室室壁瘤、擴(kuò)張性心肌病、主動脈瓣狹窄等，而且一般常合并明顯的節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動異常。本組有24例左室血栓患者，其中20例有心肌梗死病史，2例有擴(kuò)張性心肌病，2例為主動脈瓣狹窄。

下肢靜脈血栓、右心血栓及肺動脈栓塞是同一病理機(jī)制的不同過程，外周靜脈的栓子脫落，隨靜脈血流入右心，移行至肺動脈內(nèi)形成肺動脈栓塞[4-5]。形成右心血栓的危險因素與靜脈血栓相同，包括任何可以導(dǎo)致靜脈血流瘀滯、靜脈內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。右心血栓可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，常見的原發(fā)性因素包括抗凝血因子缺乏、先天性異常纖維蛋白血癥、血栓調(diào)節(jié)蛋白異常、高同型半胱氨酸血癥等；常見的繼發(fā)性因素包括創(chuàng)傷、外科手術(shù)后、腦卒中、惡性腫瘤等。任何有上述危險因素的患者，如果出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咳嗽、心悸等癥狀，需考慮右心血栓形成以及肺栓塞發(fā)生的可能，應(yīng)避免大幅度運(yùn)動并及時做心臟彩超診斷病情。本組病例中有4例心血管疾病患者，并伴有下肢靜脈血栓病史，考慮為下肢靜脈血栓剝落流入右心所致，其中1例患者同時檢出右肺動脈內(nèi)血栓形成，考慮為右房血栓脫落所致，2例患者有惡性腫瘤，考慮為瘤栓。

超聲心動圖作為心腔血栓的首選檢查手段，具有簡單、迅速、安全、直觀等特點(diǎn)，可以準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)難以檢測的心腔血栓，對臨床診斷、處理具有很重要的指導(dǎo)作用。在許多前瞻性研究中，超聲心動圖不僅能準(zhǔn)確評價心功能，動態(tài)觀察病程與轉(zhuǎn)歸，還能預(yù)測其危險性，為臨床的診斷、治療提供有價值的依據(jù)[6]，因此，超聲心動圖已成為檢測附壁血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”。正常的心腔為無回聲，而當(dāng)血栓形成時，心腔會出現(xiàn)異常的團(tuán)塊回聲。新鮮的血栓呈低回聲，不易與噪音的回聲區(qū)分，邊緣不固定，但是又有固定的附著點(diǎn)，隨著時間的推移，血栓回聲均勻增強(qiáng)，與心腔的無回聲形成鮮明對比，附壁血栓一般附著于室壁，不隨心動周期活動，活動性血栓的附著部位較細(xì)，呈蛇形樣團(tuán)塊回聲，可在心腔內(nèi)自由漂動?；顒有匝ǜ酌撀洌懈蟮奈：π?，臨床上更需警惕。本組病例中右房血栓均為活動性血栓，因年齡較大或凝血功能受損而采取保守治療，但最終未避免肺栓塞的發(fā)生；而在左心血栓中，有1例左室血栓和1例左房血栓為活動性血栓，患者一般狀況和抗凝治療效果均較好。此外，還要注意心腔血栓形成的間接征象，包括肺動脈高壓和心室功能不全。右心功能不全的主要表現(xiàn)有：右心擴(kuò)大，右室壁運(yùn)動幅度減低，吸氣時下腔靜脈不萎陷，三尖瓣返流壓差＞30 mmHg。此病癥需與粘液瘤相區(qū)分，心房的粘液瘤有蒂，附著部位多在房間隔上，異?；芈暤奈恢枚嘣谧蠓肯虏?，活動度大，隨血流擺動，通常無室壁運(yùn)動異常。

另外，血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在血液中的特異性降解產(chǎn)物，其測量值升高是證實(shí)體內(nèi)存在繼發(fā)性纖維蛋白溶解、血栓形成的指標(biāo)[7]。國內(nèi)研究普遍認(rèn)為D-二聚體檢測可作為排除急性血栓的首選篩選試驗(yàn)，其陰性結(jié)果可100%排除急性血栓的可能[8]。雖然D-二聚體對血栓的診斷缺乏特異性，但是D-二聚體＜500μg/L可作為排除疾病的臨床依據(jù)。本組病例均伴有D-二聚體的升高，與正常參考值相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將上述兩種方法聯(lián)合，可對心腔性血栓做出及時診斷和正確處理，以降低病死率。

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《中國醫(yī)療設(shè)備》雜志醫(yī)院數(shù)字化欄目簡介

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Effectiveness of Application of CDU in Diagnosis of Intracardiac Thromboses

HE Shu-na1a, LI Yu-lan1a, WANG Dong-mei1b, GUAN Xiang-hong1b, LI Li-ying1b, LIANG Yan-ling2
1.a.Department of Geriatrics; b. Department of Ultrasound, the First Center Hospital of Baoding, Baoding Hebei 071000, China; 2.Chengde Medical College, Chengde Hebei 067000, China

Objective To explore the effectiveness of application of CDU (Color Doppler Ultrasound) in diagnosis of intracardiac thromboses. Methods The ultrasound findings of 51 patients with intracardiac thrombosis who had been treated in the hospital were retrospectively analyzed and their D-dimers were detected. Results Among all the patients, there were 20 rheumatic heart disease patients with left atrial thromboses, 24 patients with left ventricular thromboses (of 24 patients, 20 with a history of myocardial infarction; 2 with dilated cardiomyopathy; 2 with aortic valve stenoses); 7 with right atrial thromboses (of 7 patients, 5 cardiovascular disease patients associated with pulmonary hypertension; 2 with malignant tumors). All the 51 patients were associated with elevated D-dimers. Conclusion CDU was featured with simplicity, safety, intuition and accuracy, which can be used as the first choice in examination of intracardiac thromboses. Combined application of CDU and D-dimers can improve the accurate rate of diagnosis for intracardiac thromboses.

intracardiac thromboses; D-dimers; color doppler ultrasound; lower extremity venous thromboses

R445.1；R543

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.015

1674-1633(2015)04-0052-03

2014-08-22

2014-10-22

王冬梅，主任醫(yī)師，研究生導(dǎo)師。

通訊作者郵箱：1084556367@qq．com