金光暐，任歆，鄧茂松，王淑斌，陸尤，周衛(wèi)東

煤炭總醫(yī)院 a.影像科；b.神經(jīng)內(nèi)科；c.針灸科；d.藥學(xué)部， 北京 100028

基底動(dòng)脈尖綜合征的MRI影像學(xué)分析

金光暐a，任歆b，鄧茂松a，王淑斌c，陸尤d，周衛(wèi)東b

煤炭總醫(yī)院 a.影像科；b.神經(jīng)內(nèi)科；c.針灸科；d.藥學(xué)部， 北京 100028

基底動(dòng)脈尖綜合征（Top of the Basilar Syndrome，TOBS）于1980年由Caplan[1]首次提出，它是基底動(dòng)脈尖血液循環(huán)障礙造成的幕上、幕下多處腦組織缺血性損傷的臨床征候群，占腦梗死的4.3%～7.6%[2]，其臨床癥狀和體征復(fù)雜且預(yù)后較差，病殘與致死率較高[3。根據(jù)臨床表現(xiàn)，Caplan將TOBS分為2組：① 中腦和丘腦受損的腦干首端梗死；② 顳葉內(nèi)側(cè)面、枕葉受損的大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死。TOBS的病因主要有3類：① 腦栓塞（發(fā)病的主要病因，約占61.5%），栓子來(lái)源主要為心源性栓子，其次為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊脫落；② 局部腦動(dòng)脈腦血栓形成；③ 某些病人的病因不明。本文回顧性分析了12例TOBS患者的MRI影像學(xué)特點(diǎn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷準(zhǔn)確率。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2010～2014年于我院進(jìn)行檢查并經(jīng)臨床證實(shí)的12例TOBS患者。其中男性8例，女性4例，年齡48～79歲。12例均為高血壓3級(jí)，2型糖尿病。4例伴有冠心病，8例長(zhǎng)期嗜煙酒。其中8例患者經(jīng)臨床治療后好轉(zhuǎn)，4例死亡。12例均為急性發(fā)病，發(fā)病1周內(nèi)就診。其中，臨床伴有突發(fā)意識(shí)障礙10例，眩暈、嘔吐2例，眼瞼及眼球運(yùn)動(dòng)障礙6例，瞳孔異常6例，視物變形6例，同向性偏盲4例，記憶力下降4例，言語(yǔ)障礙4例。12例均有不全或完全偏癱及偏身感覺(jué)障礙，共濟(jì)失調(diào)2例，合并肺部感染6例。

1.2 MRI檢查

采用Philips Achieva 3.0T超導(dǎo)磁共振儀，12例均行常規(guī)頭顱MRI（磁共振成像）平掃、擴(kuò)散加權(quán)成像（Diffusion Weighted Imaging，DWI）及三維時(shí)間飛躍法（3D Time of Flight，3D-TOF）磁共振血管造影（Magnetic Resonance Angiography，MRA）檢查。掃描參數(shù)如下：① TSE-IR-TIWI參數(shù)：TR/ TE=2000/10 ms，TI=800 ms，反轉(zhuǎn)角120°，矩陣352×512；② SE-T2WI參數(shù)：TR/TE=3000/80 ms，反轉(zhuǎn)角90°，矩陣 400×512； ③ T2WI-FLAIR參 數(shù)：TR/TE=7000/120 ms，TI=2200 ms，反轉(zhuǎn)角120°，矩陣392×220；④ DWI采用多次激發(fā)自旋回波-平面回波（FSE-EPI）序列，TR/TE=2000/55 ms，矩陣128×101，b1=0及b2=1000 s/mm2，EPI因子為43。以上所有掃描序列層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV=230 mm，激勵(lì)次數(shù)1次，共20層掃描覆蓋全腦。3D-TOF MRA參數(shù)：TR/TE=25/3.5 ms，chunk=4，反轉(zhuǎn)角20°，激勵(lì)次數(shù)1次，每個(gè)chunk=20 mm，無(wú)間隔掃描。掃描完畢后進(jìn)行最大密度投影后處理重建。

2 結(jié)果

2.1 病灶分布

12例均為多發(fā)病灶，累及多個(gè)腦區(qū)。其中雙側(cè)大腦腳、橋腦、雙側(cè)小腦、左側(cè)枕葉同時(shí)發(fā)病2例；雙側(cè)丘腦、大腦腳、小腦、枕葉、內(nèi)顳葉同時(shí)發(fā)病2例；雙側(cè)丘腦、大腦腳、枕葉同時(shí)發(fā)病2例；橋腦、雙側(cè)小腦同時(shí)發(fā)病4例；雙側(cè)丘腦、左側(cè)小腦、枕葉、左側(cè)內(nèi)顳葉同時(shí)發(fā)病2例。病變多為雙側(cè)腦區(qū)對(duì)稱受累，同時(shí)累及雙側(cè)丘腦6例（6/12），雙側(cè)大腦腳6例（6/12），雙側(cè)小腦8例（8/12），雙側(cè)枕葉4例(4/12)，雙側(cè)內(nèi)顳葉2例（2/12）； 病變也可累及單側(cè)腦區(qū)，其中左側(cè)枕葉4例（4/12），左側(cè)內(nèi)顳葉2例（2/12），左側(cè)小腦2例(2/12)。累及橋腦6例（6/12）。

2.2 MRI及MRA特點(diǎn)

除2例超急性期患者T1WI、T2WI及FLAIR未見(jiàn)病變顯示外，其余病灶的MRI平掃顯示T1WI呈略低信號(hào)、T2WI及FLAIR呈略高信號(hào)、DWI呈高信號(hào)。12例患者的MRA顯示基底動(dòng)脈尖部血管形態(tài)、信號(hào)有不同程度改變：10例雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、基底動(dòng)脈血流信號(hào)變細(xì)或消失；同時(shí)2例右側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)血流信號(hào)；2例左側(cè)椎動(dòng)脈未見(jiàn)血流信號(hào)；2例基底動(dòng)脈尖未見(jiàn)血流信號(hào)，同時(shí)右側(cè)椎動(dòng)脈血流信號(hào)較細(xì)、較弱。其中1例TOBS患者的MRI表現(xiàn)，見(jiàn)圖1。

圖1 T0BS患者的MRI圖像

3 討論

基底動(dòng)脈尖是雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)小腦上動(dòng)脈、以及位于小腦上動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈之間的基底動(dòng)脈5條血管的交匯部分，即左右大腦后動(dòng)脈、左右小腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端形成的“干”字結(jié)構(gòu)[1]。其中大腦后動(dòng)脈的供血區(qū)為顳葉內(nèi)側(cè)和下部、枕葉、丘腦，小腦上動(dòng)脈的供血區(qū)包括中腦、小腦上部，基底動(dòng)脈頂端血管支配橋腦深部核團(tuán)。因此，基底動(dòng)脈尖血管阻塞可以累及小腦上部、中腦、下丘腦、丘腦、顳葉內(nèi)側(cè)面及枕葉等基底動(dòng)脈尖供血區(qū)域，進(jìn)而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征，即TOBS[4]。TOBS的高危因素包括高血壓、糖尿病、冠心病等[2,5]，外傷、動(dòng)脈炎、動(dòng)脈瘤所致的血流動(dòng)力學(xué)改變、血粘度增高、血管畸形、心律紊亂等也可誘發(fā)TOBS[6]。本組12例患者均有高血壓及糖尿病史，4例有冠心病，說(shuō)明高血壓、糖尿病及冠心病與TOBS的相關(guān)性較高。盡管腦栓塞是TOBS的主要病因，但在多種危險(xiǎn)因素作用下，基底動(dòng)脈尖血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化后導(dǎo)致血栓形成也是TOBS的發(fā)病機(jī)理之一[7]。

TOBS的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，基底動(dòng)脈尖受累血管不同，TOBS的臨床表現(xiàn)也會(huì)不同，可以是大腦后動(dòng)脈或小腦上動(dòng)脈主干等一些大的血管阻塞，也可以是一些小的深穿支動(dòng)脈阻塞。眼球運(yùn)動(dòng)障礙是腦干首端梗死的主要表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為瞳孔散大、對(duì)光反應(yīng)消失，若同時(shí)伴意識(shí)障礙，易誤診為腦疝，需注意鑒別診斷。TOBS易引起不同程度的意識(shí)障礙，據(jù)文獻(xiàn)記載其發(fā)生率為77%～100%，隨病情不同可表現(xiàn)為深昏迷、無(wú)動(dòng)性緘默、嗜睡或睡眠過(guò)度。大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死主要表現(xiàn)為視覺(jué)障礙及行為異常。Martin等報(bào)道，該區(qū)梗死占TOBS病變的35%。視覺(jué)障礙可表現(xiàn)為視力減退、偏盲或皮質(zhì)盲，少數(shù)為閃光幻覺(jué)、視物變形、視覺(jué)失認(rèn)等。行為異常包括Balint綜合征、記憶減退、人格改變、激越性譫妄等，常由于雙側(cè)梗死所致。當(dāng)基底動(dòng)脈尖小血管發(fā)生相繼阻塞后，還可在原有癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)新的癥狀，因此TOBS患者在癥狀和體征上有一個(gè)從少到多的復(fù)雜過(guò)程，導(dǎo)致其病情危重，極易被誤診，本組中即有4例患者死亡。本組病例顯示TOBS在發(fā)病部位和數(shù)目上有明顯特征。病變多發(fā)、雙側(cè)腦區(qū)同時(shí)對(duì)稱受累是TOBS的主要特征，與文獻(xiàn)報(bào)道比較一致[8]。本組12例中，雙側(cè)丘腦、大腦腳發(fā)病比例較高，各占50%。有研究認(rèn)為，由于基底動(dòng)脈管徑遠(yuǎn)端較細(xì)，其供應(yīng)丘腦、中腦的深穿支較供應(yīng)大腦枕葉、顳葉內(nèi)側(cè)面的動(dòng)脈細(xì)，側(cè)支循環(huán)更難建立，而且因短時(shí)間內(nèi)無(wú)法建立血流代償途徑，故丘腦、中腦發(fā)病較多見(jiàn)[9]。當(dāng)中腦-丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損、皮質(zhì)興奮性下降時(shí)可出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，如果中腦動(dòng)眼神經(jīng)核受損會(huì)出現(xiàn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔改變，多為不完全性麻痹，內(nèi)側(cè)縱束受損還可導(dǎo)致核間性眼肌麻痹。此外，當(dāng)前庭神經(jīng)核受損時(shí)會(huì)出現(xiàn)眩暈、嘔吐等癥狀[10]。本組12例患者中，有10例因突然發(fā)作的意識(shí)障礙而就診，也表明TOBS中腦-丘腦網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)容易受累。除了丘腦、中腦外，本組其他供血區(qū)域腦區(qū)，如橋腦、小腦、枕葉、內(nèi)顳葉也是TOBS的好發(fā)部位，如病變累及枕葉可出現(xiàn)偏盲及皮質(zhì)盲等視覺(jué)障礙，累及橋腦可出現(xiàn)語(yǔ)言障礙，累及內(nèi)顳葉可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙。有研究報(bào)道，TOBS患者也可以出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙，但是急性起病的意識(shí)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和瞳孔改變是TOBS的主要臨床表現(xiàn)。

在臨床上，TOBS的治療主要為盡早溶栓（采用重組組織型纖溶酶原激活劑rtPA，溶栓時(shí)間可延長(zhǎng)至24 h），結(jié)合抗凝、擴(kuò)容、改善腦血液循環(huán)和腦細(xì)胞功能等綜合治療。因?yàn)槿芩ㄖ委煹倪m應(yīng)癥非?？量蹋瑫r(shí)確診時(shí)間越短、接受溶栓治療越早，患者的預(yù)后越好，因此盡早確診是積極治療基底動(dòng)脈尖綜合征的關(guān)鍵所在。經(jīng)過(guò)大量的臨床實(shí)踐及觀察，MRI對(duì)TOBS確診的意義逐漸得到驗(yàn)證。

DWI作為一種重要的功能成像技術(shù)，能夠無(wú)創(chuàng)、快速地反映腦缺血區(qū)分子、細(xì)胞水平發(fā)生的微觀變化，當(dāng)腦缺血達(dá)到膜衰竭閾值后，細(xì)胞膜上的鈉－鉀泵衰竭，細(xì)胞外液中的鈉、鈣和水流入細(xì)胞內(nèi)，形成細(xì)胞毒性水腫，此時(shí)由于缺血區(qū)總的含水量并未增加，因而常規(guī)MRI不能發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，但由于細(xì)胞內(nèi)水分子量增加后細(xì)胞腫脹，細(xì)胞外間隙下降，導(dǎo)致缺血區(qū)水分子布朗運(yùn)動(dòng)下降，所以缺血區(qū)在DWI上表現(xiàn)為高信號(hào)。與傳統(tǒng)MRI相比，DWI是目前早期診斷超急性期、急性期腦缺血最敏感的檢查技術(shù)，對(duì)急性腦梗死病灶的檢出具有極高的靈敏度及特異性[10-12]。本組的多發(fā)病灶在DWI上均呈高信號(hào)，DWI容易檢出病變，是TOBS早期診斷的有效影像手段。而3D-TOF法MRA，具有無(wú)創(chuàng)傷、檢查時(shí)間短、多角度旋轉(zhuǎn)觀察、無(wú)需引入對(duì)比劑就可獲得高質(zhì)量的腦血管影像等優(yōu)勢(shì)，作為常規(guī)MRI檢查的補(bǔ)充手段，能及時(shí)、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈尖的狹窄和閉塞部位，可以為明確診斷提供依據(jù)。本組6例患者行MRA檢查后，均可顯示基底動(dòng)脈尖部形態(tài)和信號(hào)改變，這與常規(guī)MRI及DWI顯示的責(zé)任病灶有很好的一致性，對(duì)TOBS診斷的確立也是有利的佐證。

基底動(dòng)脈尖綜合征需與雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)以及中腦內(nèi)側(cè)腦梗死以及中腦動(dòng)脈綜合征相鑒別，此3類疾病與TOBS有一定相似性，也具有雙側(cè)發(fā)病的特點(diǎn)，但僅累及中腦和丘腦，而基底動(dòng)脈尖綜合征還可以累及枕葉、小腦以及橋腦。此外，TOBS還需與少見(jiàn)的丘腦靜脈性梗死相鑒別[13]，該病主要位于雙側(cè)丘腦，1/3患者累及基底節(jié)、中腦等毗鄰結(jié)構(gòu)，與TOBS的MRI表現(xiàn)相似，但靜脈性梗死會(huì)出現(xiàn)靜脈竇內(nèi)血栓征象，這是其特征性表現(xiàn)，CT血管造影及MR靜脈血管造影檢查有助于鑒別診斷。腦炎及轉(zhuǎn)移瘤也可以是多發(fā)病灶，與TOBS鑒別比較容易，結(jié)合病史及增強(qiáng)MRI檢查有助于鑒別診斷。

綜上所述，TOBS的MRI影像表現(xiàn)有一定的特點(diǎn)，特定供血區(qū)域多發(fā)、雙側(cè)腦區(qū)對(duì)稱發(fā)病是其主要特征，DWI容易檢出病變，結(jié)合病史及臨床癥狀診斷并不困難。當(dāng)MRI檢查發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)丘腦、中腦、小腦、雙側(cè)枕葉和內(nèi)顳葉腦區(qū)有多發(fā)、甚至為對(duì)稱病變時(shí)，結(jié)合患者有突然發(fā)作的意識(shí)不清、眼動(dòng)異常、視覺(jué)異常等相應(yīng)癥狀和體征，應(yīng)當(dāng)考慮到TOBS的可能性，以便指導(dǎo)臨床積極治療。

[1] Caplan LR．"Top of the basilar"syndrome[J]．Neurology, 1980,30(1):72-79．

[2] 孫吉山,喬翠英,張華志,等．中西醫(yī)結(jié)合治療基底動(dòng)脈尖綜合征38例臨床研究[J]．實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(1):75．

[3] 王薇,畢齊．基底動(dòng)脈尖綜合征的危險(xiǎn)因素及其與預(yù)后的相關(guān)性[J]．臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2010,23(5):378-380．

[4] 孟祥,孟凡超,邵夫明,等．急性基底動(dòng)脈尖綜合征臨床及MRI表現(xiàn)[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2010,13(17):8-10．

[5] 范波勝,孫巧麗,朱繼人,等．基底動(dòng)脈尖綜合征16例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(24):59-60．

[6] Mehler MF．The rostal basilar artery syndrome diagnosis, etiology,prognoses[J]．Neurology,1989,39(1):9-16．

[7] 夏樹(shù)劍．基底動(dòng)脈尖綜合征臨床和MRI特征[J]．心腦血管病防治,2010,10(2):114-115．

[8] 樓之茵,胡學(xué)強(qiáng)．基底動(dòng)脈尖綜合征研究進(jìn)展[J]．解剖學(xué)研究, 2005,27(3):199-200,204．

[9] 翟宏江,楊運(yùn)周．基底動(dòng)脈尖綜合征13例臨床分析[J]．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(5):60-61．

[10] 邵福明,孟祥,張艷輝,等．磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像和血管成像在急性基底動(dòng)脈尖綜合征診斷中的應(yīng)用[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志,2012,28(7):999-1001．

[11] 王秋艷,榮梅,趙洪海．聯(lián)合應(yīng)用DWI與MRA在超急性期大面積腦梗死中的價(jià)值研究[J]．河北醫(yī)藥,2014,36(2):197-198．

[12] 錢根年,陳自謙,鐘群,等．磁共振彌散加權(quán)成像技術(shù)在腦梗死診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中國(guó)醫(yī)療設(shè)備,2013,28(5):149-151,104．

[13] 朱亞男,張秋麗,李敏,等．丘腦靜脈性腦梗死的影像學(xué)表現(xiàn)[J]．實(shí)用放射學(xué)雜志,2011,27(4):487-490．

Analysis of MRI Features of the Top of the Basilar Artery Syndrome

JIN Guang-weia, REN Xinb, DENG Mao-songa, WANG Shu-binc, LU Youd, ZHOU Wei-dongb
a.Department of Radiology; b. Department of Neurology; c.Department of Acupuncture and Moxibustion; d. Department of Medicine, Meitan General Hospital, Beijing 100028, China

目的 探討基底動(dòng)脈尖綜合征（TOBS）的MRI特點(diǎn)。方法 對(duì)12例經(jīng)臨床證實(shí)的TOBS患者進(jìn)行MRI平掃及磁共振血管成像（MRA），分析其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果 12例均為多發(fā)病灶，累及多個(gè)腦區(qū)。除2例超急性期患者T1WI、T2WI及FLAIR未見(jiàn)病變顯示外，其余病灶的MRI平掃顯示T1WI呈略低信號(hào)、T2WI及FLAIR呈略高信號(hào)、DWI呈高信號(hào)。12例患者的MRA均顯示基底動(dòng)脈尖部血管形態(tài)、信號(hào)有不同程度的改變。結(jié)論 基底動(dòng)脈尖綜合征的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，其主要特點(diǎn)是供血區(qū)域多發(fā)病變、雙側(cè)腦區(qū)對(duì)稱受累，MRI與臨床資料相結(jié)合可為TOBS的早期診斷提供依據(jù)。

基底動(dòng)脈尖綜合征；磁共振成像；磁共振血管成像；腦梗死

Objective To explore the MRI features of top of the basilar artery syndrome (TOBS). Methods MRI and MRA (Magnetic Resonance Angiography) image data of 12 TOBS patients who had been clinically confirmed were analyzed. Results The multiple lesions involving multiple brain regions were found in all 12 cases on MRI images. Except for the lesions of two cases found only on DWI, the lesions of the remaining 10 cases were slightly low signals on T1WI and slightly high signals on T2WI and FLAIR. All lesions of 12 cases showed high signals on DWI. The vascular morphology and signal changes of TOBS were displayed to different extent on MRA images. Conclusion TOBS had certain characteristics in MRI performance. Its main characteristics were the multiple lesions and the symmetrical involvement of the bilateral brain regions. Combined application of clinical manifestations and MRI can provide foundations for early diagnosis of TOBS.

top of the basilar artery syndrome; magnetic resonance imaging; magnetic resonance angiography; cerebral infarction

R445.2；R543.5

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.012

1674-1633(2015)04-0043-03

2014-10-21

2014-11-19

作者郵箱：guangweijin@sina．com