邢素環(huán)，許洪梅首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院 .超聲科；.婦產(chǎn)科， 北京 100069

彩色超聲對(duì)少見(jiàn)部位異位妊娠的診斷價(jià)值

邢素環(huán)a，許洪梅b
首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院 a.超聲科；b.婦產(chǎn)科， 北京 100069

異位妊娠是常見(jiàn)的婦產(chǎn)科急腹癥之一，彩色超聲是確診的主要輔助手段。異位妊娠最常見(jiàn)的發(fā)病部位為輸卵管，約占90%～95%[1]，易于采用超聲進(jìn)行診斷且確診率高。但是，輸卵管以外的其他部位的異位妊娠相對(duì)少見(jiàn)，超聲診斷存在一定的困難。本文對(duì)13例少見(jiàn)部位異位妊娠患者的彩色超聲聲像圖進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討彩色超聲對(duì)少見(jiàn)部位異位妊娠的診斷價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2004年6月～2012年6月于我院確診的13例少見(jiàn)部位異位妊娠患者，年齡23～35歲，平均28歲，包括子宮瘢痕處妊娠（Cesarean Scar Pregamncy，CSP）7例，宮角妊娠2例，子宮頸妊娠1例，腹腔妊娠1例，子宮憩室妊娠1例，卵巢妊娠1例。其臨床表現(xiàn)多變，可表現(xiàn)為突發(fā)下腹劇痛，或在持續(xù)性下腹痛基礎(chǔ)上突然加重，伴隨肛門墜脹感及排便感，部分伴有不規(guī)則陰道出血，部分伴有不同程度的休克癥狀，部分患者無(wú)典型異位妊娠臨床表現(xiàn)。所有病例均經(jīng)手術(shù)病理或血HCG（絨毛膜促性腺激素）動(dòng)態(tài)測(cè)定證實(shí)。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS HD9彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5 MHz?；颊呖稍诖才赃M(jìn)行急診B超檢查?；颊甙螂走m度充盈，通過(guò)超聲探頭對(duì)盆腔進(jìn)行多切面、多角度掃查。重點(diǎn)觀察子宮大小、子宮內(nèi)膜厚度和內(nèi)部回聲、宮腔內(nèi)有無(wú)妊娠囊、宮頸形態(tài)、宮頸內(nèi)口和外口及宮頸管內(nèi)部回聲、宮頸管肌壁的厚度、附件區(qū)有無(wú)包塊及包塊的位置和形態(tài)大小、內(nèi)部回聲及周圍圖像變化、包塊周圍有無(wú)血流信號(hào)等。若曾有剖宮產(chǎn)手術(shù)史，則觀察子宮瘢痕的厚度以及妊娠囊與子宮瘢痕的位置，觀察腹盆腔有無(wú)游離液性暗區(qū)，測(cè)量液性暗區(qū)深度，推測(cè)液體含量，并采用彩色多普勒血流顯像（Color Doppler Flow Imaging，CDFI）來(lái)觀察包塊周圍的血流情況，將所獲得的彩色超聲動(dòng)態(tài)圖像與靜態(tài)圖像存入機(jī)內(nèi)硬盤或圖文工作站進(jìn)行存儲(chǔ)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）CSP。采用Vial等[2]提出的CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 孕囊位于膀胱和子宮前壁之間；② 宮腔內(nèi)無(wú)胚胎組織；③ 矢狀面觀察可見(jiàn)孕囊與膀胱之間僅有菲薄的子宮肌層甚至無(wú)子宮肌層；④ 多普勒超聲提示切口妊娠血流灌注豐富；⑤ 用陰道超聲探頭輕壓，未見(jiàn)孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開(kāi)。Vial等還提出了兩種不同的CSP：① I型CSP種植于前次

VOL.30 No.04剖宮產(chǎn)瘢痕處，妊娠組織朝向?qū)m頸峽部或?qū)m腔發(fā)展；② II 型CSP是胚胎深入種植于切口缺損處，并朝向膀胱及腹腔生長(zhǎng)，這種類型更容易發(fā)生破裂。

（2）宮頸妊娠。采用吳鐘瑜[3]提出的宮頸妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 子宮體正常或略大，內(nèi)含較厚蛻膜；② 宮頸膨大如球，與宮體相連呈沙漏狀，宮頸明顯大于宮體；③宮頸管內(nèi)可見(jiàn)變形的胚囊，如胚胎已死亡則結(jié)構(gòu)紊亂，胚囊內(nèi)結(jié)構(gòu)以實(shí)性為主呈光團(tuán)及小暗區(qū)相間排列；④ 子宮內(nèi)口關(guān)閉，胚囊不超過(guò)內(nèi)口。

（3）宮角妊娠。采用羅奕倫[4]提出的宮角妊娠的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 一側(cè)宮角膨大、突出；② 孕囊偏離宮腔，周邊包繞均勻的子宮肌壁回聲，內(nèi)膜回聲距宮角部包塊較近；③ 子宮的正中矢狀切面顯示完整的子宮內(nèi)膜回聲時(shí)，孕囊不顯示；當(dāng)孕囊清楚顯示時(shí)，宮內(nèi)膜顯示模糊；④ 宮角妊娠破裂、流產(chǎn)時(shí)可形成包塊，經(jīng)檢查，包塊周邊有較豐富的血流信號(hào)環(huán)繞；⑤ 雙側(cè)卵巢顯示清晰。

（4）腹腔妊娠、卵巢妊娠等的超聲診斷參考文獻(xiàn)3所述。

由兩位具有高級(jí)職稱（副主任醫(yī)師以上）的醫(yī)師進(jìn)行閱片。若結(jié)果不一致時(shí)，通過(guò)協(xié)商取得統(tǒng)一結(jié)果。

2 結(jié)果

13例少見(jiàn)部位異位妊娠患者中，術(shù)前彩色超聲診斷11例（11/13），其中7例為CSP；誤診2例，1例子宮憩室妊娠誤診為腹腔妊娠，1例卵巢妊娠誤診為卵巢黃體破裂。少見(jiàn)部位異位妊娠的超聲檢查結(jié)果如下。

（1）7例CSP患者中，6例為I型，1例為II型。6例I 型CSP患者在超聲下發(fā)現(xiàn)其胎囊包埋于增大的子宮瘢痕處，于增大子宮內(nèi)可探及1.2 cm×1.0 cm×0.4 cm胎囊暗區(qū)，胎囊張力欠佳，形態(tài)不規(guī)則，胎囊位于子宮中下段，在胎囊及膀胱之間可見(jiàn)一層很薄的子宮肌層，其厚度為2～5 mm，CDFI顯示胎囊周邊血流豐富（圖1）。1例II型CSP患者表現(xiàn)為原剖宮產(chǎn)瘢痕部位見(jiàn)混合性光團(tuán)，大小為2.1 cm×1.3 cm× 1.1 cm，其內(nèi)回聲不均，見(jiàn)散在無(wú)回聲區(qū)，呈蜂窩狀，突向膀胱（圖2）。所有病例的CDFI均顯示病灶周邊及內(nèi)部見(jiàn)豐富的彩色血流信號(hào)，呈中低阻頻譜。

圖1 I型CSP的超聲聲像圖

圖2 II型CSP的超聲聲像圖

（2）1例子宮頸妊娠。彩色超聲聲像圖表現(xiàn)為宮頸膨大，與宮體相連呈葫蘆狀，而宮腔上段及宮體部宮腔線無(wú)變化，宮頸管內(nèi)見(jiàn)回聲雜亂區(qū)和變形孕囊，呈2.6 cm×2.4 cm×2.0 cm 及2.1 cm×1.9 cm×1.4 cm胎囊暗區(qū)；CDFI顯示包塊后方可探及花彩樣血流信號(hào)（圖3）。對(duì)此患者進(jìn)行以下治療：在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹部抽吸胎囊內(nèi)液體，向胎囊內(nèi)注射氨甲蝶呤（Methotrexate）（50 mg/kg/次），每日2次口服米非司酮（25 mg/次）共2 d；當(dāng)血HCG下降至＜1000 Miu/mL后，在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，清宮組織物經(jīng)病理證實(shí)為壞死絨毛和蛻膜組織。經(jīng)上述處理后，該患者的血HCG降至正常，超聲復(fù)查胎囊消失，宮頸恢復(fù)正常形態(tài)。

圖3 子宮頸妊娠的超聲聲像圖

（3） 2例宮角妊娠。 彩色超聲聲像圖表現(xiàn)為子宮稍增大，一側(cè)宮角處見(jiàn)孕囊回聲，其內(nèi)可見(jiàn)胚胎回聲和原始心管搏動(dòng)；CDFI顯示胎囊性暗區(qū)周邊可見(jiàn)豐富血流信號(hào)環(huán)繞（圖4）。對(duì)此2例患者進(jìn)行以下治療：每日2次口服米非司酮（25 mg/次）共2 d，然后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)，清宮組織物經(jīng)病理證實(shí)為壞死絨毛和蛻膜組織。

圖4 左側(cè)宮角妊娠

（4）1例腹腔妊娠。患者停經(jīng)42 d時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做人流（未做B超檢查），未刮出絨毛組織，囑1周后復(fù)查B超，患者未復(fù)查，2個(gè)月后突然發(fā)生腹痛，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)未見(jiàn)胎兒，子宮前上方處可見(jiàn)大小約13.6 cm×10.3 cm×5.7 cm的腫塊，形狀不規(guī)則，內(nèi)部為混合回聲，不規(guī)則的實(shí)性團(tuán)塊與暗區(qū)混雜相間，其內(nèi)可見(jiàn)胎囊樣暗區(qū)大小約4.5 cm×4.1 cm×3.8 cm，頭臀長(zhǎng)約3.9 cm，胎心有搏動(dòng)（圖5）。腹腔內(nèi)另探及5.0 cm液性暗區(qū)，超聲診斷為腹腔妊娠，急診手術(shù)證實(shí)為腹腔妊娠破裂。

圖5 腹腔妊娠的超聲聲像圖

（5）1例子宮憩室妊娠?；颊咭颉巴＝?jīng)50 d且突然下腹痛2 h”而急診入院，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)未見(jiàn)胚囊及胎芽，子宮前上方處可見(jiàn)大小約13.6 cm×10.3 cm×5.7 cm的腫塊圖像，形狀呈不規(guī)則，內(nèi)部為混合回聲，不規(guī)則的實(shí)性團(tuán)塊與暗區(qū)混雜相間，其內(nèi)可見(jiàn)胚胎回聲和原始心管搏動(dòng)，胎囊樣暗區(qū)大小約為4.5 cm×4.1 cm×3.8 cm，頭臀長(zhǎng)約3.9 cm，胎心有搏動(dòng)（圖6）。子宮直腸窩及左右髂窩均可見(jiàn)積液暗區(qū)，較深處約7.1 cm，超聲診斷為腹腔妊娠，而急診手術(shù)診斷為子宮憩室妊娠破裂。

圖6 子宮憩室妊娠破裂

（6）1例卵巢妊娠。患者因“性交后突發(fā)左下腹痛5 h”就診。該患者月經(jīng)周期不規(guī)律，一般在30～60 d之間，無(wú)明確停經(jīng)史，尿妊娠試驗(yàn)為陰性。超聲檢查發(fā)現(xiàn)，左側(cè)附件區(qū)可探及約4.6 cm×3.5 cm的不均質(zhì)雜亂回聲，形態(tài)不規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)多個(gè)小片狀暗區(qū)，未見(jiàn)明顯胎囊回聲；CDFI顯示其內(nèi)及周邊可見(jiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)，脈沖多普勒（Pulse Doppler，PW）為動(dòng)脈頻譜（圖7）。盆腔內(nèi)探及2 cm的液性暗區(qū)，超聲診斷為卵巢黃體破裂，而急診手術(shù)診斷為卵巢妊娠破裂。

圖7 卵巢妊娠破裂

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織完全包繞。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)病率也逐年上升[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，CSP的發(fā)病率為1/1800～1/2216,占所有異位妊娠的6.1%。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)后的子宮切口憩室（Previors Cesarean Scar Defect，PCSD）——后天性子宮憩室，已逐漸引起人們關(guān)注。子宮切口憩室在超聲下表現(xiàn)為在子宮下段前壁切口部位存在一個(gè)或數(shù)個(gè)楔形或囊狀液性暗區(qū)且與宮腔相通，此處子宮肌層厚度較薄，一般最薄處約2～4 mm[7-10]。有研究表明，剖宮產(chǎn)切口處出現(xiàn)宮腔內(nèi)凸向肌層或漿膜層的近乎三角形液性暗區(qū)且邊界清晰，彩色多普勒顯示暗區(qū)內(nèi)及周邊未見(jiàn)血流信號(hào)，可作為診斷該病的標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。朱玲艷等[12]將子宮切口憩室分為輕型和重型：① 輕型，子宮縱切面下段峽部瘢痕處肌層中有裂隙與宮腔相通；或子宮下段峽部瘢痕處有一圓形或橢圓形小囊性區(qū)（憩室）與宮腔相通，此型憩室在歷次檢查中時(shí)隱時(shí)現(xiàn)；憩室深度為2.0～6.0 mm，平均3.0 mm；② 重型，憩室較大，憩室平均深度≥7.0 mm且歷次檢查均不消失。子宮切口憩室內(nèi)膜發(fā)生周期性剝脫致出血排出不暢，不僅增加了宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)，也增加了子宮下段切口處峽部妊娠和憩室妊娠的發(fā)生率，而且由于著床部位的肌壁薄弱，發(fā)生胎盤植入的幾率也明顯增加。

典型的CSP的診斷并不困難，本研究中的7例CSP患者均經(jīng)超聲確診，并準(zhǔn)確分出兩種不同的類型。但在以下這些情況常常不易鑒別：① 合并子宮峽部肌瘤伴液化、剖宮產(chǎn)切口處子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)，其超聲聲像圖均可以表現(xiàn)為子宮峽部向外突出的雜亂回聲包塊，周邊也可見(jiàn)血流信號(hào)增多；② 剖宮產(chǎn)后患者即使正常部位妊娠，當(dāng)發(fā)生流產(chǎn)、胚囊移位至子宮下段時(shí)，彩色超聲聲像圖仍可表現(xiàn)為子宮峽部瘢痕局部膨隆伴其內(nèi)變形胚囊或不均回聲團(tuán)；③ 宮頸妊娠、子宮峽部滋養(yǎng)葉腫瘤、宮腔操作引起損傷等情況。

宮頸妊娠指由于受精卵發(fā)育延遲或游走過(guò)快，使受精卵在宮頸內(nèi)口至宮頸外口之間的宮頸管黏膜內(nèi)著床和發(fā)育，宮頸顯著膨大呈桶狀，宮頸變軟變藍(lán)，內(nèi)口緊閉，妊娠物均位于頸管內(nèi)。本研究應(yīng)用宮頸妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)成功確診1例。但因?qū)m頸妊娠與子宮瘢痕妊娠位置接近，故極易混淆。超聲鑒別要點(diǎn)在于前者宮頸內(nèi)可見(jiàn)孕囊，而后者宮腔及宮頸內(nèi)未見(jiàn)孕囊，僅在子宮下段瘢痕處見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)包塊，并與膀胱之間肌壁菲薄。但當(dāng)瘢痕妊娠向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)時(shí)，超聲對(duì)子宮峽部與宮頸交界處的瘢痕妊娠及宮頸妊娠往往不易鑒別，此時(shí)需通過(guò)MRI（磁共振成像）多方位顯示瘢痕與孕囊之間的關(guān)系，以避免誤診。

本研究中的2例宮角妊娠均經(jīng)超聲明確診斷。宮角妊娠的超聲診斷對(duì)臨床處理有特殊意義，尤其在與輸卵管間質(zhì)部妊娠無(wú)法區(qū)別時(shí)。宮角妊娠在超聲動(dòng)態(tài)觀察下，可見(jiàn)孕囊逐漸移向?qū)m腔，進(jìn)而可在超聲引導(dǎo)下完成清宮術(shù)；而輸卵管間質(zhì)部妊娠則不能采取此處理方式。超聲鑒別主要是辨別孕囊周圍子宮肌層的關(guān)系。前者的孕囊在子宮腔宮角部，周圍有完整的肌層包繞，內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜相通；而后者的孕囊與子宮腔間有薄層肌肉圍繞，其外上方肌層不完全或缺失，內(nèi)側(cè)與子宮內(nèi)膜不相通，且宮角部明顯外突。

本文中的1例子宮憩室妊娠被誤診為腹腔妊娠，除了與此病發(fā)生率低且臨床醫(yī)生對(duì)此病的診斷經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)外，也與該病的超聲影像辨別困難有關(guān)[13]，在孕囊較小時(shí)常易誤診為宮內(nèi)孕，而孕囊較大或者出現(xiàn)破裂時(shí)又常易誤診為剖宮產(chǎn)后切口妊娠或腹腔妊娠。楊英番等[14]認(rèn)為，因早期超聲不能確診為子宮憩室妊娠而導(dǎo)致早孕人工流產(chǎn)失敗者，在宮腔清理干凈且排除異位妊娠、陰道子宮縱隔及雙陰道子宮等異常情況后，若B超仍提示為宮內(nèi)早孕，且在B超監(jiān)視下探針不能觸及妊娠囊并使之變形，應(yīng)考慮為子宮憩室妊娠。

腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，繼發(fā)性腹腔妊娠多發(fā)生于輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后。腹腔妊娠極少見(jiàn)[15]，約占異位妊娠的1%[16]。當(dāng)腹腔妊娠局限于盆腔且孕囊很小時(shí)，超聲診斷很難鑒別是盆腔生殖器官的異位妊娠還是腹腔妊娠。當(dāng)胚胎較大時(shí)則不難診斷。

少見(jiàn)部位異位妊娠雖為異位妊娠中少見(jiàn)的一部分，其危害性卻比輸卵管異位妊娠更大，因其妊娠的部位血管豐富，缺乏能夠強(qiáng)力收縮壓迫血管的子宮平滑肌組織，一旦妊娠破裂，出血迅猛，極易造成嚴(yán)重的出血性休克,女性可能因此切除子宮，有喪失生育能力的風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及孕婦生命。所以少見(jiàn)部位異位妊娠的超聲診斷對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要。

本組研究中少見(jiàn)部位異位妊娠的發(fā)病率為13%，高于10年前文獻(xiàn)報(bào)道的4.85%～10.1%[17-18]。少見(jiàn)部位異位妊娠的增多與剖宮產(chǎn)、輔助生育、人流手術(shù)等多項(xiàng)技術(shù)的臨床應(yīng)用增多有關(guān)。無(wú)論是臨床醫(yī)師還是超聲醫(yī)師，當(dāng)面對(duì)剖宮產(chǎn)史、此次妊娠是輔助生育獲得、多次人流史的婦女再次妊娠時(shí)，無(wú)論是否合并臨床腹痛或者陰道出血癥狀，都應(yīng)盡早行超聲檢查和血HCG檢查，觀察是否有孕囊及胚芽組織，并著重了解孕囊的位置及與子宮峽部瘢痕之間的關(guān)系，與宮體、宮角和宮頸的關(guān)系。如果血HCG水平在正常范圍之內(nèi)，可暫時(shí)排除異位妊娠。高度懷疑異位妊娠的患者，可通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超聲變化和血HCG水平以明確診斷，必要時(shí)可以行核磁檢查進(jìn)一步了解盆腔和胎囊的位置。

臨床醫(yī)生和超聲醫(yī)師通過(guò)細(xì)致的病史采集、全面的超聲掃描、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)超聲變化和血HCG水平，能夠避免對(duì)部分少見(jiàn)部位異位妊娠的誤診或漏診。本文除了將1例子宮憩室妊娠誤診為腹腔妊娠、1例卵巢妊娠因尿HCG陰性而誤診為黃體破裂外，其他全部確診，診斷準(zhǔn)確率達(dá)84.6%，說(shuō)明彩色超聲對(duì)少見(jiàn)部位異位妊娠具有極高的臨床診斷價(jià)值。

4 結(jié)論

超聲檢查具有及時(shí)、方便、費(fèi)用低等特點(diǎn)，是少見(jiàn)部位異位妊娠診斷的首選影像學(xué)技術(shù)。臨床醫(yī)生可根據(jù)少見(jiàn)部位異位妊娠的超聲聲像圖表現(xiàn)給予初步的病理分型，并結(jié)合HCG檢查為臨床選擇合適的治療方案提供可靠的依據(jù)。

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Effectiveness of Application of CDU in Diagnosis of EP in Rare Sites

XING Su-huana, XU Hong-meib
a. Department of Ultrasound; b.Department of Obstetric and Gynecology, Fengtai Teaching Hospital of Capital Medical University, Beijing 100069, China

目的 探討彩色超聲對(duì)少見(jiàn)部位異位妊娠的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析13例少見(jiàn)部位異位妊娠患者的彩色超聲聲像圖特點(diǎn)。結(jié)果 超聲確診11例，漏誤診2例，診斷正確率為84.6%。結(jié)論超聲檢查是少見(jiàn)部位異位妊娠診斷的首選影像學(xué)技術(shù)，可根據(jù)其聲像圖表現(xiàn)給予初步的病理分型，為臨床選擇合適的治療方案提供可靠的依據(jù)。

彩色超聲；異位妊娠；病理分型

Objective To assess the effectiveness of application of CDU (Color Doppler Ultrasonography) in diagnosis of EP (Ectopic Pregnancy) in rare sites. Methods Ultrasonographic features of 13 patients with ectopic pregnancy in rare sites were retrospectively analyzed. Results Among all the patients, 11 were identified with EP; 2 were mis-diagnosed. CDU’s accuracy ratio of diagnosis for rare ectopic pregnancy was 84.6%. Conclusion CDU can be used as the first-choice imaging technique for diagnosis of ectopic pregnancy in rare sites. The preliminary pathological classification can be realized on the basis of the ultrasonographic findings, which offered a reliable foundation for selection of an appropriate treatment method.

color ultrasonography; ectopic pregnancy; pathological classification

R445.1；R714.22

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.04.010

1674-1633(2015)04-0035-05

2014-09-03

2014-12-25

許洪梅，首都醫(yī)科大學(xué)豐臺(tái)教學(xué)醫(yī)院婦產(chǎn)科主任，主任醫(yī)師。

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