劉臣海 黃強 邵成頌

?

·論 著·(膽道外科專題)

解剖性肝切除治療復發(fā)性肝膽管結石病

劉臣海 黃強 邵成頌

目的 探討解剖性肝切除治療復發(fā)性肝膽管結石的療效及手術操作體會。方法 回顧性分析2010年1月至2015年3月采用解剖性肝切除技術治療復發(fā)性肝膽管結石35例的病例資料。結果 本組病例全部順利完成手術，結石分布區(qū)域及肝葉定位通過術中B超和膽道鏡準確定位，全部未行肝臟血流阻斷，手術時間為(228.1±66.8) min，斷肝時間為(126.2±53.8) min，術中出血量為(402.9±329.1) ml，斷肝出血量為(158.2±87.9) ml，術中B超探查無結石殘留，術中無管道系統損傷，術后住院時間為(7.6±3.5) d，術后出現手術相關并發(fā)癥(膽漏、腹腔出血和腹腔感染)2例(5.71%)，均經過保守治療治愈，術后無肝衰竭病例，32例獲得隨訪，2例膽總管結石復發(fā)內鏡治愈。結論 解剖性肝切除治療復發(fā)性肝膽管結石能夠徹底去除結石和病灶，降低復發(fā)率，減少并發(fā)癥，是唯一可能治愈肝膽管結石的方法，術中膽道鏡聯合術中B超是解剖性肝切除的基礎。

肝膽管結石；解剖性肝切除；結石復發(fā)

肝膽管結石是我國膽道系統的常見疾病，其重要的臨床病理特點是受累區(qū)域膽管的擴張、膽管呈環(huán)狀或節(jié)段性狹窄，如不能完全切除受損膽管，復發(fā)率極高[1]。因此，區(qū)域性的肝段或肝葉切除是最佳的手術方式[2]，特別是對于復發(fā)性的肝膽管結石；但由于膽道長期的炎癥刺激、局域膽管組織的纖維化及萎縮，以及手術粘連，導致肝臟失去正常解剖形態(tài)，增加了手術難度、風險和誤傷。解剖性肝切除通過解剖入肝管道并預先阻斷，能最大限度地減少術中出血并獲得規(guī)則性的肝葉切除，深受膽道外科推崇[3]，我科自2010年將解剖性肝切除理念引入到復發(fā)性肝膽管結石的肝葉切除術中，獲得了良好的治療效果和手術技巧體會，現總結如下。

資料與方法

一、一般資料

本組選自我科2010年1月至2015年3月間35例病人資料，其中男性14例，女性21例；平均年齡為(53±15.1)歲；全部有膽道手術史，其中3次以上膽道手術史者21例，左肝部分切除史14例，1例行膽腸內引流術；病程在3～20年；2例合并肝內膽管癌。結石分布情況：左肝內結石23例，右肝內結石10例，左右肝內結石2例；25例合并膽總管結石，其中合并肝葉萎縮14例，合并膽管狹窄26例。

二、術前評估及手術方式

肝功能的評估采用傳統的肝功能Child-Pugh分級法，全部病例均在B級以上，部分有明顯肝臟變形或“萎縮-肥大”綜合征的病例同時采用脈動色素法檢測吲哚氰綠(ICG)排泄試驗15min滯留率(R15)進行肝臟儲備功能的評估[4]，均符合行肝切除手術。全組病例均未進行肝血管阻斷，術中采用B超定位肝內血管以明確切肝界線，并探查殘余結石，根據結石分布的情況及肝功能評價水平，行左半肝切除+膽總管探查22例，行左半肝切除+右肝管取石引流1例，1例懷疑合并膽總管囊腫行左半肝切除+膽腸內引流，右半肝切除+膽總管探查者4例，右肝Ⅴ、Ⅵ段切除+膽總管探查2例，肝Ⅵ、Ⅶ段切除+膽總管探查3例，肝Ⅶ段切除+膽總管探查1例，肝Ⅷ段切除+空腸盲袢切開取石+T管引流術1例。

三、手術步驟

首先游離右上腹粘連，顯露肝臟和肝門部區(qū)，觀察肝臟的形態(tài)及結構的異常，再離斷肝臟周圍各韌帶使肝臟游離，解剖出第一和第二肝門，打開膽總管探查，然后用術中彩超(T型探頭)貼附于肝臟表面掃描，明確結石所在肝段，并通過彩超分辨肝靜脈和門靜脈分支走向，準確定位肝臟的各肝段分界線，劃出所需切除肝臟的預切線，對于需要進行半肝或肝葉切除者，通過解剖入肝血管(門靜脈和肝動脈)的二級分支，給予預先結扎，后根據肝臟的缺血線進行切肝。對于單純的肝段切除，運用術中彩超定位該肝段的入肝血管起始部，用超聲刀或水吸刀沿著預切線位置由淺到深逐漸深入肝組織解剖肝內管道，規(guī)則性切除病灶所在肝段，切除術后需要再次用B超進行明確結石的取凈情況，并用膽道鏡通過切除膽管的末端向膽總管方向觀察殘余膽管的情況，確保剩余膽管無病變，以防結石復發(fā)，最后縫扎肝臟斷面的管道，并用氬氣刀進行斷面的止血(圖1)。

結 果

全部病例均順利完成手術，無死亡病例。平均手術時間為(228.1±66.8) min，斷肝時間為(126.2±53.8) min，術中出血量為(402.9±329.1) ml，斷肝出血量為(158.2±87.9) ml。術中B超明確殘肝無結石殘留，術中無管道系統損傷。術后住院時間為(7.6±3.5) d；術后出現手術相關并發(fā)癥(膽漏、腹腔出血和腹腔感染)2例(5.71%)，均經過保守治療治愈；術后無肝衰竭病例。32例獲得隨訪，2例出現膽總管結石復發(fā)，內鏡治愈。

討 論

一、解剖性肝切除治療肝膽管結石的依據

肝膽管結石是我國臨床上的常見病和多發(fā)病，尤其在欠發(fā)達地區(qū)甚多，是我國貧困人群病人致貧的很重要原因，隨著外科技術的發(fā)展，當前已將徹底治愈肝內結石、預防結石復發(fā)及恢復膽道系統正常解剖生理作為肝膽管結石的治療目的，因此，肝膽管結石的治療模式從既往的對癥性治療向當前的根治性治療轉變，防止結石復發(fā)和嚴重并發(fā)癥已成為當前肝膽管結石病外科治療的重點[5]。肝膽管結石的外科治療應遵從“去除病灶，取盡結石，矯正狹窄，通暢引流，防止復發(fā)”這一根本原則[6]。規(guī)則性肝切除是最佳的治療方案，然而面對我國肝膽管結石病人，具有膽道手術史、不同程度的膽汁淤積性肝硬化改變、肝功能代償不佳及區(qū)域性門靜脈高壓癥等特點，實施肝切除治療風險是巨大的，手術難度極大，如何最大限度地減少對肝臟的損害，在徹底切除病灶的同時最大限度地保留有功能肝臟組織是肝切除治療肝膽管結石的重要議題和關鍵。

解剖性肝切除技術的提出[7]，使得肝臟手術進入全新的時代，其在病肝規(guī)則性切除的同時，解剖出入肝和出肝的管道，大大減少了術中的出血和對正常肝組織的破壞，達到真正的減少出血、降低并發(fā)癥、獲得良好遠期療效[8-9]。

二、解剖性肝切除治療肝膽管結石的技術要點

1．充分利用術中B超的定位作用 解剖性肝切除首先需要明確結石的準確定位及所需要切除肝組織的范圍，由于肝膽管結石導致的肝臟局部的不典型萎縮或增生，引起肝臟正常解剖結構及肝葉和肝段分解線的改變，因而病灶的定位很困難，我們通過術前CT、MRCP初步判斷結石分布的位置，了解預切除肝組織，再結合術中B超精確定位預切線，并充分了解肝內各血管分支的變異及走行情況，避免誤傷[10]。本組35例病例中，多數病例合并肝硬化及肝臟實質結構改變，但經過術中B超和膽道鏡的定位，明確新的肝葉或肝段的分界，很好地進行了肝臟病灶的規(guī)則性切除，本組手術中無管道損傷，避免對肝臟的誤傷。

2．進行右肝切除的技術要點 右半肝切除是肝切除中技術難度較大的一個術式，切除范圍大且暴露難、周圍血管分支多、較易出血等特點使得其不能被廣大醫(yī)生掌握，我們在處理肝膽管結石的右肝切除時，除了解剖出肝動靜脈、門靜脈右支離斷外，同時全部解剖第三肝門，離斷細小分支，此分支需用絲線結扎之，這樣使得左右半肝的分界線更為明顯，以免分界線移位導致半肝切除不完全，術后出現斷面壞死而誘發(fā)感染。其次就是保護肝中靜脈，并且以其作為半肝切除的標志線更具精準理念[11-12]，我們的經驗是通過術中B超在斷肝前明確其走行及位置，從而避免誤傷。

3．膽道鏡在術中的應用 運用解剖性肝切除處理肝膽管結石需充分發(fā)揮術中膽道鏡的作用，膽道鏡可以明確膽管的各分支位置，在膽道鏡的指引下配合術中B超，將更加能夠定位好病灶的位置及所切除肝組織的范圍，特別對于肝段切除，同時斷肝后使用膽道鏡檢查各膽管避免了損傷膽管的殘留，減少了術后結石的殘余[13]。

三、解剖性肝切除治療肝膽管結石的優(yōu)勢

解剖性肝切除的重要優(yōu)勢是能夠很好地控制術中出血[14-15]，本組病例中，平均手術出血量為(402.9±329.1) ml，主要是由于斷肝前粘連的分離，肝臟的游離以及部分病例合并門靜脈高壓癥，因而出血量較多，如果只計算斷肝的出血量，本組病例斷肝的出血量僅為(158.2±87.9) ml，說明解剖性肝切除因其能夠清晰分離出肝臟血管及膽管的分布，能夠很好地控制出血，減少因盲目鉗夾導致的血管損傷出血，同時近年來我們采用超聲吸引刀進行斷肝，更幫助我們對肝臟管道系統的分離，減少誤傷，控制出血。然而這樣處理也增加了手術時間，我們斷肝時間為(126.2±53.8) min，明顯比原來的鉗夾法要長，但是我們認為這樣做可以最大限度減少出血，同時能夠避免肝臟斷面無血供肝組織殘留，減少術后腹腔感染及膽漏等并發(fā)癥，本組手術相關并發(fā)癥控制在5.71%，極大地縮短了病人的術后住院時間，而且其術后結石復發(fā)僅為5.71%，且出現在膽總管內，這樣我們可以通過內鏡技術解除結石，從而避免再次手術帶來的創(chuàng)傷。

總之，解剖性肝切除治療肝膽管結石是可行和安全的，但是其相對于肝臟腫瘤來說，手術難度和技術要求要高很多，這與疾病的病理性質相關，但是如果我們能夠耐心地運用該技術和理念，將提高手術安全性和長期療效，造福病人。

(本文圖1見封二)

1 陳亞進.肝膽管結石病多次手術原因及決策.中國實用外科雜志,2012,32:57-59.

2 Horwood J, Akbar F, Davis K,et al.Prospective evaluation of a selective approach to cholangiography for suspected common bile duct stones.Ann R Coll Surg Engl,2010,92:206-210.

3 董家鴻,黃志強.精準肝切除——21世紀肝臟外科新理念.中華外科雜志,2009,47:1601-1605.

4 于倩,郭義明,崔海珍,等.吲哚菁綠排泄試驗與肝臟儲備功能的相關性評價.中國實驗診斷學,2014，25:1776-1778.

5 黃志強.肝內膽管結石外科治療的進展.中國實用外科雜志,2004,24:65-66.

6 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.肝膽管結石病診斷治療指南.中華消化外科雜志,2007,6:156-160.

7 董家鴻,何蕾,張文智,等.精準肝臟外科技術在復雜肝臟占位性病變切除中的應用.中華外科雜志,2009,47:1610-1615.

8 成偉,陳道瑾,彭創(chuàng),等.解剖法與非解剖法肝切除在肝膽管結石治療中的應用與近期效果分析.中國普通外科雜志,2012,21:913-917.

9 陳孝平,陳義發(fā).合理利用外科新技術,減少肝切除術中出血量.中國普通外科雜志，2008,17:1-2.

10 王毅強,陳青,陳志雄,等.術中B超在肝內膽管結石病手術中的應用價值.實用臨床醫(yī)學，2012，13:74-75.

11 耿小平,劉付寶.遵循肝中靜脈解剖學特點的精準半肝切除術.中國實用外科雜志,2010,30:717-718.

12 Fan ST.Precise hepatectomy guided by the middle hepatic vein.Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,4:430-434.

13 何軍明,刁竟芳,譚志健.肝切除聯合纖維膽道鏡治療復雜肝膽管結石40例.實用醫(yī)學雜志,2010,26:2607-2608.

14 韋楊年,黃海,莫世發(fā),等.精準肝切除在肝膽管結石病的臨床應用.中國普外基礎與臨床雜志,2011,18:67-72.

15 賈長庫,翁杰,陳有科,等.以解剖性肝切除為基礎的精準肝切除治療肝膽惡性腫瘤.中國普通外科雜志,2013,22:109-112.

Effectiveness and experience of anatomic hepatectomy for recurrent hepatolithiasis

LiuChenhai,HuangQiang,ShaoChengsong.

Bilary-PancreasDepartment,AnhuiProvincialHospital,Hepato-biliaryandPancreaticLaboratoryofAnhuiProvince,Hefei230001,China

HuangQiang,Email:liuchenhai001@163.com

Objective To investigate the effectiveness and experience of anatomical hepatectomy for recurrent hepatolithiasis.Methods The data of 35 cases of recurrent hepatolithiasis undergoing anatomical hepatectomy in our center from Jan.2010 to Mar.2015 were analyzed retrospectively.Results The location of stones and the range of resected liver tissue were determined by intraoperative B-ultrasound and choledochoscopy, and the hepatic blood flow was not occluded. The operative time was (228.1±66.8) min, and the time of resected liver was (126.2±53.8) min. The volume of intraoperative blood loss was (402.9±329.1) mL [The volume of blood loss during resecting liver was (158.2±87.9) mL]. No stones were remained through the checking of intraoperative B-ultrasound. No bile duct and artery were injuried.The postoperative hospital stay was (7.6±3.5) days.The rate of postoperative complications (bile leakage, abdominal bleeding and abdominal infection) was 5.71% and the complications were cured by conservative treatment.No liver failure occurred.Thirty-two cases were followed up.Two cases of recurrent choledocholithiasis were cured by ERCP.Conclusions Anatomical hepatectomy for recurrent hepatolithiasis could completely remove stones and lesions,and reduce the rate of stone recurrence and complications.The intraoperative choledochoscopy in combinatio with B-ultrasound was the foundation.

Hepatolithiasis; Anatomical hepatectomy; Stone recurrence

230001 合肥，安徽省立醫(yī)院普外科 肝膽胰安徽省重點實驗室

黃強，Email:liuchenhai001@163.com

R657.3；R657.42

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2015.05.008

2015-07-06)