魯晏武 程 旺

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇南京210023）指導(dǎo)：陳仁壽

二至丸由女貞子、墨旱蓮組成，原方名為“女真丹”[1]817，出自明·吳近山的《扶壽精方》。方中女貞子采集于冬至日為宜，墨旱蓮于夏至日為佳，故其后明·王三才《醫(yī)便》更方名為“二至丸”[1]450。陳仁壽老師是南京中醫(yī)藥大學(xué)研究員、博士生導(dǎo)師，從事醫(yī)、教、研工作近30年，學(xué)驗俱豐，其常以二至丸加味治療諸疾證屬肝腎不足、內(nèi)熱亢盛者，療效頗著?，F(xiàn)將其運用二至丸加味治療皮膚病驗案介紹如下。

1 病案舉隅

1.1 痤瘡案

盧某，男，25歲。2013年9月15日初診。

患者下頦部皮疹暗紅，面部油脂泛溢，自訴工作強度大，耳鳴健忘，形體偏瘦，偶有脅肋隱痛，納可，偏食辛辣肥甘，鼻燥咽干，睡眠不佳，兩目干澀，大便略硬，舌紅、苔薄膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：粉刺病。辨證：陰虛火旺，濕熱蘊結(jié)。西醫(yī)診斷：尋常性痤瘡。治法：滋陰清熱，活血利濕。方選二至丸合滋腎丸加味，處方：

女貞子 10g，墨旱蓮 10g，知母 10g，黃柏 10g，茯苓 10g，炒山楂 10g，生薏苡仁 15g，當(dāng)歸 10g，生地10g，熟地 10g，山萸肉 10g，肉桂 4g，赤芍 10g。 7劑。水煎服，日1劑，分2次早晚溫服。

2013年9月21日二診：患者皮損減輕，未起新疹，油脂分泌減少，偶感疲乏，二便正常，舌紅、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。原方去茯苓、炒山楂、赤芍，加丹皮、桑白皮、太子參各10g，繼服14劑。囑患者注意起居作息，少食辛辣刺激之品。

2013年10月5日三診：患者面部皮疹基本消退。

按：本例患者面部痤瘡輕重主要與生活作息有關(guān)，究其原因為現(xiàn)代人工作緊張，社會壓力增加，易致情志內(nèi)傷，加之飲食不節(jié)，使機體腎上腺分泌腎上腺素，同時產(chǎn)生雄激素，造成內(nèi)分泌失調(diào)，刺激皮脂分泌增多，瘀積于皮脂腺開口處形成粉刺，故發(fā)丘疹。陳師認(rèn)為該例患者痤瘡發(fā)病根本原因為肝腎不足，水不涵木，致相火過旺，熏蒸于面。方中女貞子、墨旱蓮平補肝腎，再以熟地、山萸肉加強滋陰之功，生地甘寒，與甘溫之熟地相配，清補兼顧，使真水得充。滋腎丸由知母、黃柏、肉桂組成，原治膀胱濕熱[2]。陳師用其知母、黃柏，苦寒堅陰；辛熱之肉桂引寒達(dá)熱；配合茯苓、炒山楂、生薏苡仁健脾利濕，除脂祛油；當(dāng)歸養(yǎng)血潤腸；赤芍涼血散瘀；生甘草清熱解毒并調(diào)和諸藥。二診濕熱減輕，故去茯苓、炒山楂、赤芍，另加丹皮、桑白皮清肺涼血，活血而不留瘀，但時有疲乏，故加太子參養(yǎng)陰益氣，同時囑患者注意起居和飲食調(diào)護(hù)。三診面部皮疹基本消退，達(dá)到臨床治愈目標(biāo)?？v觀整個治療過程，標(biāo)本兼顧，藥證合拍，終收良效。

1.2 脫發(fā)案

蔣某某，女，27歲。2013年6月21日初診。

患者近3月來無明顯誘因出現(xiàn)頭發(fā)稀疏、易脫落，頭屑偏多，晨起咽中有堵塞感，咳痰色白質(zhì)稀，夜寐多夢，月經(jīng)量少色淡，時而耳鳴，頭脹，面色萎黃，腰膝酸軟，二便正常，舌紅苔薄白，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：脫發(fā)。辨證：肝腎不足，血虛脫發(fā)。西醫(yī)診斷：脫發(fā)。治法：滋補肝腎，養(yǎng)血生發(fā)。方選二至丸合六味地黃丸化裁，處方：

女貞子 10g，墨旱蓮 10g，生地 10g，熟地 10g，續(xù)斷 10g，當(dāng)歸 10g，雞血藤 10g，懷山藥 10g，清半夏10g，茯苓10g，桑葉10g，焦山楂10g。14劑。 每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2013年7月19日二診：患者脫發(fā)現(xiàn)象改善，頭屑減少，月經(jīng)正常，納差，治守原意，上方加谷、麥芽各15g，14劑，煎服法同前。

2013年8月2日三診：納谷正常，夜寐安，腰酸緩解，耳鳴、頭脹未再發(fā)生，去熟地、續(xù)斷、當(dāng)歸、茯苓，加澤瀉10g、陳皮6g。繼服21劑。

2013年8月23日四診：毛發(fā)基本恢復(fù)之前濃密，守前方鞏固7劑。

隨訪2個月，未有復(fù)發(fā)。

按：隋·巢元方《諸病源候論·卷之二十七·毛發(fā)病諸候·須發(fā)禿落候》認(rèn)為：“若血盛則榮于須發(fā)，故須發(fā)美；若血氣衰弱，經(jīng)脈虛竭，不能榮潤，故須發(fā)禿落?！盵3]肝藏血，發(fā)為血之余，發(fā)的枯槁與榮潤來自于血；腎藏精，其華在發(fā)，故發(fā)的生長與脫落根源在腎。陳師據(jù)其肝腎陰虧，化燥生風(fēng)，燥盛于內(nèi)，風(fēng)搏于外的病機特點，采用滋陰養(yǎng)血、潤燥生發(fā)的治法。以女貞子、墨旱蓮、生地、熟地滋水涵木；懷山藥益氣健脾，兼補肺脾腎三臟；續(xù)斷甘溫補陽，反佐用之使陰得陽升而泉源不竭；茯苓、清半夏辛燥蠲濕化痰；當(dāng)歸、雞血藤補血調(diào)經(jīng)；桑葉輕清升散，生地養(yǎng)陰潤燥，二藥參合，清上滋下；焦山楂祛脂降濁。二診血得充則精氣得養(yǎng)，頭發(fā)得濡，脫發(fā)改善，精神狀況亦好轉(zhuǎn)，月經(jīng)正常，但納差，故加可健脾開胃之谷、麥芽對癥治療。三診肝腎虧虛之癥已有好轉(zhuǎn)，去熟地、續(xù)斷、當(dāng)歸、茯苓等滋補之品，加澤瀉、陳皮佐以化濕利濁。四診時毛發(fā)已基本恢復(fù)之前濃密。諸藥合用，補瀉兼施，切中病機，故臨床癥狀改善。

1.3 濕疹案

馮某某，女，38歲。2014年6月7日初診。

半月前面部及上下肢出現(xiàn)水皰，瘙癢明顯伴灼熱疼痛，于某三甲醫(yī)院診為“濕疹”，給予“枸地氯雷他定”，病情時發(fā)時止?？滔掳Y見：精神尚可，腰膝酸軟，月經(jīng)推遲，伴有黑色血塊，納食尚可，口咽干燥，心煩，小便短少，大便不暢，二日一行，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：濕瘡。辨證：肝腎陰虛，風(fēng)濕熱郁結(jié)。西醫(yī)診斷：濕疹。治法：滋補肝腎，清熱利濕，活血祛風(fēng)。方選二至丸，佐以滋陰清熱、祛風(fēng)利濕之品，處方：

女貞子 10g，墨旱蓮 10g，生地 10g，熟地 10g，山萸肉 10g，續(xù)斷 10g，丹皮 10g，丹參 10g，玄參 10g，赤芍10g，防風(fēng)10g，蛇蛻10g，蟬蛻10g，徐長卿10g，生甘草5g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2014年6月14日二診：無新出水皰，灼熱感、瘙癢稍減輕，月經(jīng)正常，口咽癥狀緩解，大便情況好轉(zhuǎn)，舌脈同前，守方續(xù)服14劑。

2014年6月28日三診：皮損漸消，大便通暢，偶有瘙癢，舌淡紅苔少，去徐長卿、防風(fēng)。14劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2014年7月12日四診：皮損基本消失，囑患者適量運動。隨訪1月未有復(fù)發(fā)。

按：濕疹的病因目前尚不清楚，一般認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。明·陳實功 《外科正宗·卷四·雜瘡毒門·黃水瘡第一百十七》[4]254云：“此證初如粟米，而癢兼痛，破潰黃水，浸淫成片，隨處可走?！标悗熣J(rèn)為從患者腰酸、月經(jīng)及舌脈等癥狀綜合考慮，認(rèn)為其未有脾胃之損傷，乃是肝腎陰虛之征。方中女貞子、墨旱蓮佐熟地、山萸肉補肝益腎；續(xù)斷陽中求陰，并能強健筋骨；防風(fēng)、徐長卿祛風(fēng)勝濕，清熱解毒，得蛇蛻、蟬蛻祛風(fēng)之功大增；另配生地、玄參增水行舟；丹皮清透陰分伏火；伍用丹參、赤芍加強涼血活血之力；當(dāng)歸潤腸通便；生甘草清熱解毒兼調(diào)和諸藥。二診諸癥好轉(zhuǎn)，效不更方。三診皮損繼續(xù)消退，不需過度祛風(fēng)除濕，故去徐長卿、防風(fēng)。四診皮損基本痊愈，適量運動可增強機體自身免疫力。

1.4 黃褐斑案

侍某，女，36歲。2014年4月4日初診。

患者近2年來面部逐漸出現(xiàn)色素斑，顏色加深，呈蝶狀分布于兩頰，口服維生素C不效。形體偏胖，腰酸乏力，夜寐不安，偶有盜汗，五心煩熱，納谷一般，大便黏，舌紅苔白膩，脈弦細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：黧黑斑。辨證：陰虛血瘀，夾有痰濕。西醫(yī)診斷：黃褐斑。治法：滋陰和血，佐以化痰祛濕。方選二至丸加味，處方：

女貞子10g，墨旱蓮10g，熟地10g，山萸肉10g，續(xù)斷 10g，白僵蠶 10g，當(dāng)歸 10g，澤瀉 10g，炒白術(shù)10g，炒酸棗仁 10g，遠(yuǎn)志 10g，炙甘草 5g。14 劑。每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2014年4月18日二診：自訴五心煩熱、夜寐不安等癥狀大有改善，腰酸目澀，易疲勞，納谷一般，月經(jīng)量少，有少量瘀血塊，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。原方去遠(yuǎn)志、酸棗仁，加枸杞子 10g、白芍 10g、紅花10g。14劑，每日1劑，水煎，分早晚2次溫服。

2014年5月2日三診：色素斑明顯變淡，月經(jīng)正常，予上方繼續(xù)鞏固1月，色素斑基本消除。

按：明·陳實功《外科正宗·卷之四·雜瘡毒門·女人面生黧黑斑第九十五》[4]241曰：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結(jié)成黧黑，色澤不枯”；清·周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·卷四》[5]中也提及“陰虛必血滯”。該患者天癸漸竭，肝腎不足，血弱不能華肉，痰濕凝聚致清陽不升，濁陰不降，日久瘀血痰濁停留于面，故出現(xiàn)色素斑。陳師結(jié)合患者的體征、癥狀、舌脈，擬從肝腎論治。針對其陰虛血瘀，夾有痰濕的病機特點，采用滋陰活血、化痰祛濕的治法，藥用女貞子、墨旱蓮、熟地、山萸肉滋補肝腎，續(xù)斷補腎陽，陽生則陰長；當(dāng)歸甘辛而溫，為血中之氣藥，其性能走能守，補血活血；熟地味甘而微溫，為血中之血藥，其性善守，益腎納氣，補血養(yǎng)肝，與當(dāng)歸相合，互相制約，互相為用，滋補陰血之功益彰；白僵蠶退黑祛斑；炒酸棗仁、遠(yuǎn)志安神寧心；炒白術(shù)、澤瀉相配可健脾益氣，化痰燥濕；炙甘草調(diào)和諸藥。二診五心煩熱、夜寐不安已有改善，故去遠(yuǎn)志、酸棗仁，而患者腰酸、易疲勞仍舊，又出現(xiàn)目澀，乃肝腎陰虛之征，陳師加枸杞子、白芍以養(yǎng)陰明目，紅花調(diào)經(jīng)活血。三診陰虛血瘀已大有改觀，固守原意，繼續(xù)以前方善后。此例患者雖有脾失健運之象，但總的病機實質(zhì)是陰虛血瘀，夾有痰濕，故方中用藥重在滋陰活血，而非健脾化痰。

2 討論

陳仁壽研究員常將二至丸加味用于治療以上四類疾病，其辨治原則須有舌尖紅、脈細(xì)或細(xì)數(shù)或伴眩暈、目澀、腰酸、口干等癥。二至丸藥味甚少，劑量輕微，藥性平淡，具有養(yǎng)陰而不滋膩之特性，故可用于以肝腎不足為基本病機的皮膚頑疾。臨床運用時常與甘溫的熟地、山萸肉等品聯(lián)用，少佐補陽藥以達(dá)陰陽互根的效果。對于伴有火旺、血瘀、津虧、風(fēng)邪、濕熱兼證，當(dāng)以滋補肝腎為基礎(chǔ)，配合降火、活血、生津、祛風(fēng)、除濕清熱等法。二至丸雖為養(yǎng)陰佳品，但清·張璐《本經(jīng)逢原·卷之三·灌木部》[6]言女貞子“性稟純陰，味偏寒滑，脾胃虛人服之，往往減食作瀉”，明·繆希雍《神農(nóng)本草經(jīng)疏·卷之九·草部中品之下》[7]記載墨旱蓮“性冷，陰寒之質(zhì)，雖善涼血，不益脾胃，病人雖有血熱，一見脾胃虛敗，飲食難消，及易溏薄作泄者，勿輕與服”，因此對于脾弱便溏者慎用。

[1] 裘慶元，輯.何源，高希言，主校.珍本醫(yī)書集成.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999

[2] 金·李東垣，著.張年順，校注.蘭室秘藏.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：90

[3] 丁光迪.諸病源候論校注.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：506

[4] 明·陳實功，著.郭華，呂文瑞，校注.外科正宗.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011

[5] 清·周學(xué)海，著.楊洪霞，點校.讀醫(yī)隨筆.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：49

[6] 清·張璐，著.顧漫，楊亦周，校注.本經(jīng)逢原.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2011：190

[7] 明·繆希壅，著.鄭金生，校注.神農(nóng)本草經(jīng)疏.北京：中醫(yī)古籍出版社，2002：357