馬振南，劉 源，宋久玲，郭 航，張 湉

(中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽，110022)

膽石癥是臨床上良性疾病中的常見病、多發(fā)病，15%～18%的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石［1］，而老年人是此病的特殊人群。隨著社會發(fā)展，人們飲食習(xí)慣及生活方式的改變，60 歲以上老年人口逐年增加，膽石癥的發(fā)病率呈明顯增高趨勢。加上老年患者身體各器官生理功能逐漸衰退、免疫力低下，常合并呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)等疾病，發(fā)病時癥狀不典型，病情變化復(fù)雜，死亡率較高。為使老年膽石癥患者得到安全、有效的治療，因此選擇有效的治療方式一直是臨床外科醫(yī)生熱衷探索的問題。近年，在肝膽外科領(lǐng)域，隨著以腹腔鏡為代表的微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，與傳統(tǒng)治療相比老年膽石癥的微創(chuàng)治療理念逐漸得到臨床醫(yī)師的認同，并在臨床上取得了滿意效果。2006年1月至2015年1月我科采用微創(chuàng)外科技術(shù)治療的老年膽石癥患者508 例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組膽總管結(jié)石患者508 例，男235 例，女273 例，合并膽囊結(jié)石308 例，60～85 歲，平均(73.2 ±6.3)歲，膽總管結(jié)石0.5～2.6 cm，合并內(nèi)科及其他系統(tǒng)疾病95例;單純膽總管結(jié)石200 例，60～87 歲，平均(72.5 ±7.2)歲，膽總管結(jié)石0.5～2.8 cm，合并內(nèi)科及其他系統(tǒng)疾病140例。膽總管結(jié)石患者均經(jīng)B 超、CT 或磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)確認合并或不合并膽囊結(jié)石、無肝內(nèi)膽管結(jié)石，病史2 d～30年。其中17 例膽囊頸部嵌頓結(jié)石，10 例Mirizzi 綜合征，21 例急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC)，16 例膽源性胰腺炎(輕型)，13 例膽道術(shù)后，15例有腹部手術(shù)史。

1.2 臨床表現(xiàn) 腹痛203 例，發(fā)熱195 例，黃疸或一過性黃疸史163 例，惡心、嘔吐215 例，典型Charcot 三聯(lián)征150 例，無癥狀81 例。肝功能異常256 例，血常規(guī)檢查白細胞升高223 例，減低45 例，腎功能異常72 例。

1.3 并存疾病 合并內(nèi)科及其他系統(tǒng)疾病患者235 例。其中高血壓病201 例，糖尿病198 例，呼吸系統(tǒng)疾病(包括支氣管炎、肺氣腫、肺部感染)153 例，心血管系統(tǒng)疾病101 例，36例合并低蛋白血癥，貧血26 例，肝硬化9 例，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂11 例，陳舊性腦梗死56 例，合并兩種或以上并存疾病者126 例。

1.4 術(shù)前準備 患者均行超聲、MRCP 或CT 等檢查明確診斷，常規(guī)完善心電圖、心臟彩超、X 線胸片(必要行CT)及化驗等檢查，常規(guī)手術(shù)風(fēng)險評估分級，并除外不能耐受全麻、懷疑惡性腫瘤等患者。由于結(jié)石嵌頓引起的急性起病、生命體征不平穩(wěn)者，先行內(nèi)鏡或介入干預(yù)治療，同時禁飲食、抗炎、補液等對癥治療。身體情況差的患者予以氨基酸、脂肪乳、蛋白及輸血等改善營養(yǎng)狀態(tài)，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者，請?？漆t(yī)師協(xié)助診治，合并高血壓病者，血壓控制在150/95 mmHg 以下;合并糖尿病者，控制空腹血糖在8～10 mmol/L;心功能異常者，給予相應(yīng)改善心功能治療;合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，行呼吸功能鍛煉，予以霧化、擴張氣管藥物等治療改善肺功能;對于肝腎功、血象異常及膽源性胰腺炎等予以對癥治療，改善病情。術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素、鎮(zhèn)靜藥，常規(guī)留置尿管及胃管等準備。

1.5 手術(shù)方法 手術(shù)均由同組高年資醫(yī)師完成，根據(jù)患者的個體化病情決定治療方案。首先對于AOSC、化膿性膽囊炎及急性結(jié)石梗阻性膽囊炎等急重患者，無絕對禁忌證先急診行內(nèi)鏡或介入解除梗阻，如:內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)/內(nèi)鏡十二指腸乳頭球囊擴張術(shù)(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD)，同時留置內(nèi)鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD);經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)(percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD)等，病情好轉(zhuǎn)后進一步治療。其次，合并膽囊結(jié)石膽囊炎患者，如內(nèi)鏡下膽總管結(jié)石取石成功，則行常規(guī)三孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC);反之根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示膽管擴張(膽總管直徑＞8 mm)的膽管結(jié)石(結(jié)石直徑≥12 mm)患者，首選四孔法腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡LCBDE +LC，根據(jù)術(shù)中情況決定膽總管一期縫合或留置T 管;對于膽總管直徑≤8 mm、有上腹部手術(shù)史的患者，首選EST/EPBD 同時留置ENBD，2～3 d 后行LC，如未成功則行腹腔鏡膽總管探查取石、膽囊切除術(shù)。單純膽總管結(jié)石患者，首選內(nèi)鏡下行EST/EPBD，留置ENBD，復(fù)雜結(jié)石可同時行碎石、取石治療，如內(nèi)鏡下未取凈或未取出膽總管結(jié)石，則行LCBDE，同時探查膽囊明顯異常者一并行LC，根據(jù)術(shù)中情況行膽總管一期縫合或留置T管。術(shù)中由于粘連重導(dǎo)致解剖不清、難以控制的出血及上腹部手術(shù)史等患者，為避免醫(yī)源性膽道損傷甚至更嚴重的后果，及時中轉(zhuǎn)常規(guī)手術(shù)治療。根據(jù)術(shù)中情況部分患者術(shù)后于溫氏孔處放置引流管，術(shù)后患者腹腔引流管及T 管順利拔除。

2 結(jié) 果

合并膽囊結(jié)石患者308 例，86 例采用EST/EPBD+LC(42 例EPBD +LC)，188 例行LCBDE +LC，16 例行PTGD+LCBDE +LC。其中膽總管一期縫合88 例，留置T 管116 例，治愈率為94. 16%。中轉(zhuǎn)開腹18 例，并發(fā)癥發(fā)生率6.82%，包括:膽漏9例(2.9%)、出血3 例(1.00%)、切口感染3 例、肺部感染4 例、心率失常2 例。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU 患者3例，總住院時間為7～15 d，住院費用1.7～4.3 萬。單純膽總管結(jié)石患者200 例，172 例行EST/EPBD，10 例行LCBDE，9 例行LCBDE +LC。其中膽總管一期縫合10 例，留置T 管9 例，治愈率為95.50%，中轉(zhuǎn)開腹9 例。并發(fā)癥發(fā)生率6.00%，包括:膽漏2例(1.00%)、出血5 例(2.5%)、切口感染1 例、肺部感染3 例、心率失常1 例?？傋≡簳r間5～11 d，住院費用1.2～2.7 萬。轉(zhuǎn)入ICU 及并發(fā)癥患者均治愈出院，無死亡病例。出院前復(fù)查未見殘余結(jié)石，隨訪0.5～7年，平均(3.6 ±2.6)年，15 例膽管結(jié)石復(fù)發(fā)再次治療。

3 討 論

3.1 老年膽石病的臨床特點 根據(jù)相關(guān)報道及本研究，老年膽石癥患者有其自身特點［2-5］:(1)老年患者機體反應(yīng)能力差、病史復(fù)雜，臨床癥狀與病情嚴重程度往往不相符，容易誤診、延誤治療導(dǎo)致嚴重后果;(2)老年人腹壁肌肉彈性較差且薄弱松弛，神經(jīng)反射敏感性低，即使膽囊壞疽穿孔，急腹癥體征也不典型;(3)老年人常伴有動脈硬化，炎癥刺激易引起血管栓塞，導(dǎo)致膽囊供血不足，加上結(jié)石梗阻等因素，易發(fā)生化膿性膽管炎、膽囊壞死穿孔致膽汁性腹膜炎等，易致中毒性休克、多臟器功能衰竭。本研究有16 例患者膽囊化膿、壞疽，6 例出現(xiàn)休克癥狀;(4)合并癥多，特別是心腦血管和呼吸系統(tǒng)疾病，可加重原發(fā)病，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率升高，嚴重影響患者預(yù)后。本研究中235 例患者有合并癥，其中高血壓病201 例，糖尿病198 例，呼吸系統(tǒng)疾病(包括支氣管炎、肺氣腫、肺部感染)153 例，心血管系統(tǒng)疾病101 例，126 例合并2 種或以上疾病等。致使患者耐受手術(shù)能力明顯降低，手術(shù)風(fēng)險提高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

3.2 手術(shù)方法 近年，隨著內(nèi)鏡、腹腔鏡及介入等微創(chuàng)技術(shù)的產(chǎn)生與發(fā)展，出現(xiàn)了多種膽總管結(jié)石的微創(chuàng)治療術(shù)式:(1)LC+LCBDE;(2)PTGD+LCBDE+LC;(3)EST/EPBD + LC;(4)EST/EPBD 等。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是其他治療方式的基礎(chǔ)，不能忽略其存在的意義，但與傳統(tǒng)治療相比，微創(chuàng)治療具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短、尤其并發(fā)癥少等優(yōu)點。

LCBDE+LC 治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石是近年國內(nèi)外學(xué)者廣泛推薦的術(shù)式［6］。本研究采取的方法有:(1)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石、T 管引流術(shù);(2)腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開、膽道鏡探查取石、Ⅰ期縫合術(shù);(3)膽囊病變較重時先行PTGD，后續(xù)聯(lián)合方法(1)或(2)，應(yīng)用此方法16 例。根據(jù)相關(guān)報道及治療經(jīng)驗，其優(yōu)點有［7-9］:(1)在一次微創(chuàng)治療中，同時解決兩處結(jié)石，住院時間短，費用低，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快等;(2)膽道鏡的應(yīng)用避免了盲目探查膽管取石導(dǎo)致的膽道出血、穿孔及十二指腸損傷等并發(fā)癥;(3)可將術(shù)前未明確的陰性結(jié)石一并取出，明顯降低殘石率，同時可發(fā)現(xiàn)其他潛在病變等;(4)同時保留了Oddi 括約肌的生理功能，避免了術(shù)后膽汁動力學(xué)改變、膽道逆行感染及結(jié)石復(fù)發(fā)的因素等;(5)PTGD 操作簡單、并發(fā)癥少，應(yīng)用于急性中重度膽囊炎患者，可有效降低膽囊壓力，扭轉(zhuǎn)急性膽囊炎的進展，為后續(xù)微創(chuàng)治療創(chuàng)造時機;(6)膽總管探查后的一期縫合，不僅縮短了手術(shù)時間、住院時間等，而且提高了患者生活質(zhì)量，避免了留置T 管所帶來的問題;(7)對于膽管壁水腫、炎癥較重、內(nèi)壁掛有許多絮狀物及膽總管下端通暢不確切者，留置T 管可行膽道減壓，減少膽漏、狹窄的發(fā)生，也為術(shù)后殘余結(jié)石的處理提供理想通道，避免再次手術(shù)治療。本研究采用LCBDE + LC 188 例;PTGD+LCBDE+LC 16 例;其中膽總管一期縫合88 例，留置T 管116 例，術(shù)后除個別病情較嚴重的患者外，均恢復(fù)順利，微創(chuàng)治療可達到良好效果。

腹腔鏡聯(lián)合十二指腸鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石需要分期進行，目前臨床上有3 種方式:(1)EST/EPBD + LC;(2)LC + EST/EPBD;(3)LC +EST/EPBD 同時進行。根據(jù)經(jīng)驗優(yōu)先推薦先行EPBD/EST 取石，同時留置ENBD，與其他方法相比，其優(yōu)越性為:(1)先行EST/ENBD，尤其重癥膽管炎患者，可降低膽道壓力，改善病情及緩解基礎(chǔ)疾病等，同時可明確膽囊管與膽總管的解剖關(guān)系，指導(dǎo)后續(xù)腹腔鏡治療;(2)先行EST/EPBD 可初步了解膽總管結(jié)石大小、數(shù)量等情況，如內(nèi)鏡下取石成功，后期單純行LC，既降低手術(shù)風(fēng)險又避免了膽道探查;(3)＜1.2 cm 結(jié)石可行EPBD［10］，雖然輕型胰腺炎發(fā)生率較高，但保守治療均可治愈，同時避免了破壞Oddi 括約肌的功能，部分病例可為首選治療方法;(4)內(nèi)鏡取石失敗同時留置ENBD 可為腹腔鏡膽總管探查提供標(biāo)記，為膽總管一期縫合提供保障，降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率。本研究86 例采用EST/EPBD+LC，例數(shù)較少，其中42 例采用EPBD +LC，占48.84%，保留Oddi 括約肌的功能，對于結(jié)石小的病例值得采用，實現(xiàn)經(jīng)人體自然孔道的微創(chuàng)治療手段。

單純膽總管結(jié)石患者，首選的微創(chuàng)方式是EST/EPBD 取石;其次是LCBDE。內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石具有許多優(yōu)勢，尤其內(nèi)鏡技術(shù)嫻熟的診治中心，患者身體允許的情況下，一些多發(fā)、直徑較大的復(fù)雜結(jié)石可以同時碎石、取石，可以避免膽總管切開、縫合，體現(xiàn)了微創(chuàng)的治療目的，另外膽管良性狹窄及不能手術(shù)的梗阻性黃疸患者可同時行擴張或支架治療。而內(nèi)鏡治療失敗者行腹腔鏡治療，與直接行腹腔鏡治療相比也有許多優(yōu)勢，前文已闡述。單純膽總管結(jié)石102 例采取EST，70 例行EPBD，同時保留Oddi括約肌的功能。10 例行LCBDE，9 例行LCBDE +LC;其中膽總管一期縫合10 例，留置T 管9 例。

3.3 微創(chuàng)治療的序貫選擇

3.3.1 合并膽囊結(jié)石 (1)對于化膿性膽囊炎、急性結(jié)石梗阻性膽囊炎等急重患者，無絕對禁忌證先急診PTGD;重癥膽管炎患者，行EST/EPBD，留置ENBD，解除膽道梗阻，病情好轉(zhuǎn)后進一步治療;(2)病情平穩(wěn)(膽總管直徑＞8 mm)的膽管結(jié)石(尤其直徑＞12 mm)、內(nèi)鏡取石未成功及膽囊穿刺者，首選LC、膽道鏡膽總管探查取石術(shù)，滿足術(shù)中膽道鏡證實取盡結(jié)石，膽總管下端通暢兩大原則的前提下，可行膽總管一期縫合，否則留置T 管，術(shù)后常規(guī)放置腹腔引流管以防術(shù)后膽漏、出血等;(3)我們開展微創(chuàng)治療初期，采用較容易的方法，多先行內(nèi)鏡取石，隨后行LC。但現(xiàn)在隨著腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線成熟及技術(shù)的不斷提高，不再采用LC 術(shù)前常規(guī)聯(lián)合十二指腸鏡治療方法，除外如下幾種情況:①有上腹部手術(shù)史、膽總管直徑≤8 mm 的膽管結(jié)石(尤其直徑小于10 mm)，采用EPBD，部分患者可保留Oddi 括約肌的功能;②對于膽總管嵌頓結(jié)石致AOSC 或肝功嚴重受損的梗阻性黃疸患者，首先內(nèi)鏡下ENBD 引流，起到內(nèi)引流解除梗阻、減黃作用，待病情穩(wěn)定后再行EST/EPBD 取石+LC 或LCBDE +LC。另外ENBD留置利于膽總管探查后一期縫合，起到支撐、引流作用，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生;(4)目前我們將LC +LCBDE 做為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方式，而EST/EPBD + LC 作為少數(shù)患者的治療方式。各有利弊，不能相互替代，尤其老年患者應(yīng)依據(jù)具體情況，選擇適合的微創(chuàng)治療方式。

3.3.2 未合并膽囊結(jié)石 (1)首選方式是十二指腸鏡下行EST/EPBD 取石，成功率較高。尤其急性重癥膽管炎、膽道術(shù)后及上腹部手術(shù)史的患者。膽總管結(jié)石小于1.2 cm，可行EPBD 取石，可避免破壞Oddi 括約肌的生理功能，不足之處是術(shù)后輕型胰腺炎、出血等并發(fā)癥較高，但及時對癥治療后均可治愈，對于多發(fā)、直徑較大的復(fù)雜結(jié)石可碎石、取石治療，避免了膽總管探查。(2)如內(nèi)鏡取石失敗則行LCBDE，術(shù)中探查膽囊功能明顯異常，可同時行LC，避免二次手術(shù)切除膽囊的可能，根據(jù)術(shù)中情況行膽總管一期縫合或留置T 管。在微創(chuàng)治療過程中，必須保證患者的安全，必要時立即中轉(zhuǎn)常規(guī)治療。

3.4 治療體會 (1)老年患者合并癥多，術(shù)前治療改善病情，并請?？漆t(yī)師協(xié)助治療，以降低手術(shù)風(fēng)險;(2)由于內(nèi)鏡、介入技術(shù)的發(fā)展與提高，對于急性重癥膽石癥的患者可干預(yù)治療，避免了急診手術(shù)，大大降低了死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率;(3)老年患者氣體彌散能力差，氣腹壓力避免過高，手術(shù)短時間內(nèi)完成，預(yù)防CO2潴留導(dǎo)致高碳酸血癥及術(shù)后呼吸衰竭等;(4)腹部有手術(shù)史的患者，Trocar 的位置視情況定，膽道探查時，劍突下穿刺點我們選用加長的一次性Trocar，膽道鏡可沿穿刺器斜面直達膽總管切開處，方便快捷，縮短取石時間;(5)膽總管探查前先夾閉膽囊管，夾閉前用分離鉗由膽囊管近端向遠端擠壓，防止膽囊結(jié)石掉入膽總管內(nèi)，夾畢后先不斷膽囊管，便于在膽道探查時起牽引作用;(6)膽囊水腫、張力高、炎癥較重時，先行膽囊底部減壓，用鈍銳結(jié)合的方法分離Calot 三角，充分暴露膽囊前、后三角，確定膽囊管、膽囊動脈位置，避免過度牽拉膽囊管，否則可導(dǎo)致膽囊管與肝總管成角改變，是損傷膽道的關(guān)鍵之一;(7)由于膽囊化膿、壞疽等導(dǎo)致膽囊床粘連重、解剖不清，剝離時避免進入肝組織，遵循“寧傷膽、不傷肝”的原則［11］，膽囊床殘留的部分膽囊壁組織、黏膜予以電凝破壞;(8)對于膽總管的一期縫合或留置T 管必須嚴格把握適應(yīng)證與禁忌證;(9)優(yōu)先考慮保留Oddi 括約肌的解剖功能，隨訪發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)膽管結(jié)石患者多數(shù)切開了Oddi 括約肌;(10)術(shù)后加強護理，預(yù)防墜積性肺炎、深靜脈血栓等，注意血生化變化及營養(yǎng)支持，早期下床活動。

總之，對于60 歲以上的高齡膽總管結(jié)石患者采用內(nèi)鏡、腹腔鏡及介入等微創(chuàng)技術(shù)治療是安全、有效、可行的，雖然與傳統(tǒng)治療相比具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但微創(chuàng)技術(shù)不能完全替代傳統(tǒng)開腹術(shù)式，傳統(tǒng)開腹手術(shù)是其他任何術(shù)式的基礎(chǔ)。本研究病例數(shù)仍較少，且未進行隨機對照研究，每種微創(chuàng)術(shù)式都有其適應(yīng)證及不足之處，如何根據(jù)老年患者的具體病情選擇合適方式，仍需要大量隨機對照研究。

［1］於建，曹兵，叢建，等.老年膽石癥的手術(shù)治療療效分析［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2013，13(11):2142-2145.

［2］王智濤.老年人膽囊炎膽石癥急性發(fā)作的治療研究［J］.中外醫(yī)療，2013，32(7):71-72.

［3］林衛(wèi)華.老年膽石癥的臨床特點及外科診療研究［J］.中國醫(yī)藥指南，2009，7(18):32-33.

［4］何新明，劉強，賈承相.203 例老年膽石癥外科治療的臨床分析［J］.局解手術(shù)學(xué)雜志，2011，20(5):543-544.

［5］張宏林.老年膽石癥的臨床特點及手術(shù)治療［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2012，2(19):195-196.

［6］Lee HM，Min SK，Lee HK.Long-term results of laparoscopic common bile duct exploration by choledochotomy for choledocholithiasis:15-year experience from a single center［J］.Ann Surg Treat Res，2014，86(1):1-6.

［7］Sgouros SN，Pereira SP.Systematic review:sphincter of Oddi dysfunction--non-invasive diagnostic methods and long-term outcome after endoscopic sphincterotomy［J］.Aliment Pharmacol Ther，2006，24(2):237-246.

［8］Sharma A，Dahiya P，Khullar R，et al.Management of common bile duct stones in the laparoscopic era［J］.Indian J Surg，2012，74(3):264-269.

［9］Tsuyuguchi T，Takada T，Kawarada Y，et al.Techniques of biliary drainage for acute cholecystitis:Tokyo Guidelines［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2007，14(1):46-51.

［10］Tonozuka R，Itoi T，Sofuni A，et al.Efficacy and safety of endoscopic papillary large balloon dilation for large bile duct stones in elderly patients［J］.Dig Dis Sci，2014，59(9):2299-2307.

［11］姚紅華.70 歲以上老人膽石伴急性感染的腹腔鏡手術(shù)時機和方法［J］.肝膽胰外科雜志，2011，23(3):241-243.