陳 長 李正剛

·輸血管理·

醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作存在的問題與對策

陳 長①李正剛①

該文以揚州市為研究樣本，通過調(diào)研走訪，分析當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理過程中面臨的問題，為規(guī)范基層醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理提供對策建議。

臨床用血 管理 問題 對策

當(dāng)前，國內(nèi)無償獻(xiàn)血量雖然逐年增加但仍無法滿足臨床用血需求，而寶貴的血液資源浪費的現(xiàn)象仍然存在，臨床用血的形勢依然嚴(yán)峻。衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》于2012年8月1日起施行，其法律地位較之廢止的衛(wèi)生部規(guī)范性文件《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(試行)》具有本質(zhì)性提升，法律責(zé)任也得到進(jìn)一步強化。

1 醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作概況

為落實衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血管理辦法(第85號)令》[1](以下簡稱“辦法”)的要求，提高我市醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作水平，2014年4月下旬揚州市組織對全市23家二級以上醫(yī)療機構(gòu)開展了臨床用血管理工作專項檢查。同時專門制定了檢查方案和評分細(xì)則，并從市直二級以上醫(yī)院抽調(diào)了10名醫(yī)務(wù)管理、輸血科、檢驗科等科專家，分兩個組，采用聽取匯報、查看資料、人員訪談、現(xiàn)場檢查等方式，對全市23家二級以上醫(yī)院貫徹“辦法”的情況、落實江蘇省衛(wèi)計委10項重點任務(wù)和完成12個目標(biāo)的進(jìn)展情況進(jìn)行檢查。

1.1 衛(wèi)生行政部門加強臨床用血管理 揚州市依托該市中心血站成立市臨床用血質(zhì)量控制中心，負(fù)責(zé)全市臨床用血質(zhì)量控制和技術(shù)指導(dǎo)工作，對用血計劃執(zhí)行、審批及工作目標(biāo)完成情況、貫徹落實法律法規(guī)的情況進(jìn)行檢查和監(jiān)督。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局按照屬地化管理的原則，及時掌握區(qū)域內(nèi)臨床用血現(xiàn)狀和趨勢，積極做好區(qū)域內(nèi)科學(xué)合理用血的宣傳、臨床用血調(diào)配、業(yè)務(wù)指導(dǎo)培訓(xùn)工作，在各醫(yī)療機構(gòu)和市中心血站臨床用血業(yè)務(wù)中起到了較好的承上啟下的作用。

1.2 醫(yī)療機構(gòu)切實落實管理要求 大部分醫(yī)療機構(gòu)對本次檢查較為重視，在檢查方案下發(fā)后，對本單位臨床用血工作進(jìn)行認(rèn)真梳理，查找不足，落實措施，積極整改。主要表現(xiàn)為：一是有80%醫(yī)院成立了臨床用血管理委員會并制定了相應(yīng)的職責(zé)；二是有85%醫(yī)院建立了一整套輸血管理方面的規(guī)章制度，有了基本的文件框架；有60%的醫(yī)院基本落實了用血分級管理、大量用血審批管理、輸血適應(yīng)癥管理、用血合理性評價和公示等制度；三是60%的醫(yī)院能強化臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理，努力達(dá)到臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯；四是各醫(yī)院均能及時與揚州市中心血站簽訂用血協(xié)議，血液來源規(guī)范，能按時上報臨床用血計劃；五是有近半數(shù)的醫(yī)院開展了臨床科學(xué)合理用血的教育與培訓(xùn)工作；六是三級綜合醫(yī)院正逐步加強血液管理信息系統(tǒng)建設(shè)，努力實現(xiàn)臨床用血管理的自動化、信息化等。

2 存在的突出問題

此次專項檢查發(fā)現(xiàn)，揚州市醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理工作雖然取得了一些成績，但各地各單位工作的開展還很不平衡，對比“辦法”的要求，主要存在以下問題：

2.1 部分醫(yī)院臨床用血管理組織未能全面履職 部分醫(yī)院臨床用血管理委員會相關(guān)工作職責(zé)不全，落實不到位，未以文件的形式下發(fā)委員會成立的通知，有的臨床用血管理委員會成立時間較長，成員未能及時更新，委員會有名無實；部分二級醫(yī)院未充分發(fā)揮委員會在醫(yī)院臨床輸血過程中的指導(dǎo)監(jiān)督作用，對臨床用血行為的檢查指導(dǎo)還很不夠，導(dǎo)致臨床輸血指征掌握不嚴(yán)，血漿濫用及成分血不合理混合輸注的現(xiàn)象屢見不鮮。

2.2 臨床用血管理制度不健全 培訓(xùn)執(zhí)行不到位 大部分醫(yī)院雖然建立了一整套基本的臨床用血管理規(guī)章制度，有了基本的文件框架，但仍不夠完整清晰。有些法規(guī)、制度、技術(shù)規(guī)范等未能及時更新。如個別醫(yī)院仍在使用1999年版的《臨床用血管理辦法》，未及時對“辦法”開展全員培訓(xùn)；有25%的醫(yī)院對醫(yī)務(wù)人員輸血安全知識的培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)臺賬資料不全，重點科室的醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)知識掌握不夠全面。特別是重大輸血不良事件的預(yù)防、監(jiān)測及應(yīng)急處理，醫(yī)務(wù)人員知曉度低，存在明顯醫(yī)療安全隱患；大部分醫(yī)院僅重視對互助用血工作的考核，普遍忽視了對臨床用血合理性、規(guī)范性的考核評價，尚未開展科學(xué)用血方面的考評。

2.3 醫(yī)院輸血科(血庫)建設(shè)管理亟待完善 各醫(yī)院輸血科(血庫)普遍存在人員不足、設(shè)備落后、場所較小的問題。除兩家三級綜合醫(yī)院建有獨立的輸血科，1家縣二級綜合醫(yī)院血庫相對獨立，有專人負(fù)責(zé)外，其余各醫(yī)院均無獨立的輸血科(血庫)，日常工作由檢驗科承擔(dān)，人員不固定，管理不到位。有45%的醫(yī)院用房面積、設(shè)備配備嚴(yán)重不足；30%醫(yī)院沒有基本的血庫庫存出入庫管理，個別醫(yī)院的血漿甚至不做入庫登記和管理，直接從供血點進(jìn)入病區(qū)，復(fù)融無專業(yè)設(shè)備；大部分醫(yī)院忽視了血液制品從醫(yī)院血庫出庫到臨床病人輸注這一環(huán)節(jié)的管理，取血無專用的取血容器，人員未接受過血液安全知識方面的專業(yè)培訓(xùn)，無法保證血液制品質(zhì)量與安全；極個別臨床輸血管理方面的工作尚為空白，只能開展交叉配血工作。

2.4 醫(yī)院輸血病歷的質(zhì)量管理還需強化 輸血病歷是臨床醫(yī)生對患者實施輸血治療的文字記錄，輸血病歷質(zhì)量是醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一，但長期以來，醫(yī)院只關(guān)注采供血機構(gòu)提供血液質(zhì)量的安全問題，而疏于對輸血相關(guān)醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量的管理，具體表現(xiàn)為：輸血相關(guān)的記錄表單格式不規(guī)范，基本要素不全，可追溯性較差；《輸血同意書》《輸血記錄單》填寫不全，極少數(shù)病歷中有輸血治療而醫(yī)囑卻無《輸血同意書》；輸血前病原學(xué)檢查記錄不全；輸血原因填寫隨意；忽視對輸注過程情況的記錄；輸血后病程記錄不完整不詳細(xì)；輸血后缺乏效果評價等內(nèi)容。輸血不良反應(yīng)發(fā)生后病程記錄有記載無上報記錄。各醫(yī)院對輸血病歷質(zhì)量的管理亟待加強。

2.5 血液管理信息系統(tǒng)建設(shè)水平亟待提升 全市23家二級以上醫(yī)院中，有4家醫(yī)院建有血液管理信息系統(tǒng)，但功能較為簡單，不能覆蓋輸血管理全過程。大部分醫(yī)院尚未建立相關(guān)信息系統(tǒng)，或者信息系統(tǒng)過于簡單，不能及時升級更新，無法正常使用。

2.6 各醫(yī)院自身輸血工作尚需大力推動 除1家三級綜合醫(yī)院正常開展血液回輸外，其他醫(yī)療機構(gòu)均未正常開展此項工作，大部分醫(yī)院忽視節(jié)約用血相關(guān)的新型醫(yī)療技術(shù)的開展，缺乏專業(yè)設(shè)備和可實施的技術(shù)規(guī)范，開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的工作力度不夠。

3 對策建議

臨床用血合理與否能夠衡量一個地區(qū)一家醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和輸血技術(shù)水平的高低。臨床輸血水平還在一定程度上反映了臨床醫(yī)生是否具有較高綜合性業(yè)務(wù)能力[2]。加強臨床用血管理，提高合理用血水平，保障醫(yī)療安全是一項長期而艱巨的任務(wù)。各地各單位要本著促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)全面、健康、可持續(xù)發(fā)展的理念，將臨床用血管理工作從階段性逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化的管理軌道，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)科學(xué)合理用血能力和管理水平的持續(xù)提升，努力為廣大人民群眾提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.1 加強臨床用血管理組織領(lǐng)導(dǎo) 各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要參照上級部門成立專門的臨床用血管理組織機構(gòu)，加強對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的指導(dǎo)；二級及以上醫(yī)院和婦幼保健院要成立由主要負(fù)責(zé)人牽頭的領(lǐng)導(dǎo)組織，成立醫(yī)務(wù)部門牽頭，輸血、麻醉、護(hù)理、臨床科室組成的臨床用血管理委員會，要進(jìn)一步明確職責(zé)，制定目標(biāo)，細(xì)化措施，定期開展活動，充分發(fā)揮臨床用血管理委員會職能，加大院內(nèi)檢查、督導(dǎo)力度，對存在問題定期分析總結(jié)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)本單位相關(guān)工作開展。

3.2 廣泛開展臨床用血宣傳教育 各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機構(gòu)要切實開展醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理用血知識教育與培訓(xùn)工作。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要對醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、用血重點科室進(jìn)行教育和培訓(xùn)；各醫(yī)療機構(gòu)組織開展醫(yī)務(wù)人員全員培訓(xùn)。要將臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)納入繼續(xù)教育內(nèi)容，新上崗醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受崗前臨床用血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核，合格后授予臨床用血處方權(quán)。培訓(xùn)的內(nèi)容應(yīng)包括無償獻(xiàn)血知識，輸血相關(guān)法律、法規(guī)，科學(xué)合理用血的原則，輸血不良反應(yīng)的預(yù)防、識別、診斷和處理等，促進(jìn)臨床嚴(yán)格掌握輸血指征和成分血的正確應(yīng)用，減少血漿濫用及不合理的混合輸注。同時，要通過多種途徑，多措并舉，加大社會宣傳力度，增強廣大患者對血液資源來源、輸注異體血存在風(fēng)險和科學(xué)使用血液的認(rèn)識，配合醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員科學(xué)合理使用血液，避免血液資源的浪費。

3.3 加強輸血及相關(guān)科室建設(shè)發(fā)展 提高臨床輸血水平，避免不必要的血液輸注是節(jié)約血液資源、保證輸血安全的一項重要措施。在我國新的醫(yī)療體制環(huán)境下，醫(yī)院輸血科不再是簡單意義上的儲血、發(fā)血的概念[3]。要切實加強輸血科建設(shè)發(fā)展，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療機構(gòu)輸血科(血庫)建設(shè)管理規(guī)范(暫行)》和臨床用血需求，二級及以上醫(yī)院要完善輸血科(血庫)設(shè)置和輸血專業(yè)人員配備，提升技術(shù)人員輸血相關(guān)技能；要加強麻醉科建設(shè)發(fā)展，配齊開展血液保護(hù)技術(shù)的設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員，常規(guī)開展血液保護(hù)相關(guān)工作。要充分發(fā)揮輸血、麻醉科室在臨床用血管理中的作用，對臨床科室開展血液使用、保護(hù)工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。

3.4 加強血液管理信息系統(tǒng)建設(shè) 要加大投入，開發(fā)覆蓋輸血全過程的血液管理信息系統(tǒng)，包括輸血申請權(quán)限設(shè)定、輸血前適應(yīng)證的評估審核、輸血申請單的審核、輸血過程的監(jiān)測、輸血后效果的評價、輸血不良反應(yīng)的報告、輸血傳播疾病的監(jiān)測、信息統(tǒng)計等功能，將臨床用血管理的各項制度、規(guī)范整合到信息系統(tǒng)中，努力實現(xiàn)臨床用血管理的自動化、信息化，即輸血過程中“血管到血管”的安全質(zhì)量控制[4]，逐步實現(xiàn)與采供血機構(gòu)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

3.5 強化輸血病歷的質(zhì)量管理 由于諸多輸血不安全因素的存在及人們對輸血的認(rèn)識不斷深入，血液安全越來越受到大家的廣泛關(guān)注，因輸血引起的醫(yī)療糾紛呈上升趨勢。而臨床輸血病歷是輸血過程最原始的記錄，可為輸血醫(yī)療事故或糾紛的是非認(rèn)定、責(zé)任判定等提供依據(jù)[5]。各醫(yī)療機構(gòu)要加強臨床用血醫(yī)學(xué)文書的管理，確保臨床用血信息客觀真實、完整、可追溯?！遁斞鈺贰遁斞涗泦巍窇?yīng)入病歷保存。輸血治療病程記錄要完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注種類、血型和數(shù)量，輸血方式的選擇，輸注過程觀察情況，輸注效果評價，有無輸血反應(yīng)等內(nèi)容。手術(shù)輸血患者其手術(shù)記錄、麻醉記錄、護(hù)理記錄、術(shù)后記錄中出血與輸血量應(yīng)一致，輸血量與發(fā)血量一致。醫(yī)療機構(gòu)要將輸血病歷質(zhì)量作為醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的核心內(nèi)容之一，定期開展輸血治療病程記錄質(zhì)量的院內(nèi)質(zhì)控和檢查，努力防范醫(yī)療風(fēng)險。

3.6 推進(jìn)血液保護(hù)技術(shù)規(guī)范開展 各二級及以上醫(yī)療機構(gòu)要按照“辦法”要求，積極開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)，制定開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等管理文件和技術(shù)規(guī)范。骨科、外科、婦產(chǎn)科等用血量較大的臨床科室，應(yīng)制定自身輸血的完成指標(biāo)。各醫(yī)療機構(gòu)要積極鼓勵節(jié)約用血的新型醫(yī)療技術(shù)的開展，提高輸血治療效果和安全性。

3.7 落實臨床用血管理責(zé)任 嚴(yán)格獎懲 各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是本地本單位臨床用血管理工作的第一責(zé)任人。要形成各地衛(wèi)生局醫(yī)政部門、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)部門、輸血科、臨床科室負(fù)責(zé)人在臨床用血工作中的閉環(huán)管理，通過層層落實責(zé)任制，推進(jìn)管理工作有序開展，確保取得實效。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局和醫(yī)療機構(gòu)要把臨床合理用血情況作為醫(yī)療機構(gòu)綜合目標(biāo)考核、醫(yī)院復(fù)核評價與評審、臨床重點專科評審，以及醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人、臨床醫(yī)師晉升、評先選優(yōu)的重要指標(biāo)。各醫(yī)療機構(gòu)要建立健全臨床用血評價和公示制度，定期評價與分析臨床用血情況，公示用血量在前10位的科室和醫(yī)生。不定期對輸血病歷進(jìn)行抽查和分析討論，評估臨床用血的合理性。要堅持原則，獎優(yōu)罰劣，促使合理用血、保護(hù)血液資源成為醫(yī)療機構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員的自覺行為。各縣(市、區(qū))衛(wèi)生局要以定期和不定期檢查相結(jié)合的方式，持續(xù)強化醫(yī)療機構(gòu)臨床用血工作監(jiān)督管理，切實保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。

1 衛(wèi)生部.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法(衛(wèi)生部令第85號)[S].2012-06-07.

2 楊寶成，孔令魁，郡超鵬,等．2 597份臨床輸血病歷用血合理性調(diào)查分析[J].中國輸血雜志，2008，21(3)：193-199.

3 任俊泉，趙云，呂本記．加強輸血病歷檢查節(jié)約臨床用血探討[J].臨床血液學(xué)雜志，2013，26(12)：870.

4 丁國良，曹連連，郭宗英，等.某地區(qū)基層醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的調(diào)查分析[J].臨床輸血與檢驗，2013，15(4)：378.

5 范金波，劉久波，彭娟．458份臨床輸血病歷質(zhì)量檢查結(jié)果分析及應(yīng)對策略[J].臨床血液學(xué)雜志，2013，26(12)：830.

·本文編校 朱 毅·

2014-09-05)

①揚州市衛(wèi)生局 揚州市 225000