朱洪坤

隨著城鄉(xiāng)居民收入逐年增加，人們對(duì)身體健康也越來越重視，希望社會(huì)能提供方便、優(yōu)質(zhì)、廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù);實(shí)行“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式勢在必行。

1 雙向轉(zhuǎn)診制度的概念

雙向轉(zhuǎn)診是根據(jù)患者病情需要進(jìn)行的三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，通過雙向轉(zhuǎn)診制度的建立和實(shí)施，可以有效地規(guī)范醫(yī)療流程，提高醫(yī)療資源的合理格局，逐步實(shí)現(xiàn)分級(jí)醫(yī)療的就醫(yī)模式［1］。通過開展完善雙向轉(zhuǎn)診，將有助于緩解居民看病難、看病貴的問題，使患者真正享受到溫馨、便捷、質(zhì)優(yōu)和價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效緩解三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療壓力，從而達(dá)到患者、醫(yī)院、社區(qū)三方面共贏的良好局面。

2 雙向轉(zhuǎn)診制度的模式和作用

2．1 雙向轉(zhuǎn)診制度的模式 國內(nèi)劉軍衛(wèi)等對(duì)建立契約型新型雙向轉(zhuǎn)診模式進(jìn)行了初步研究和有益探討，對(duì)契約型雙向轉(zhuǎn)診進(jìn)行界定，并提出了雙向轉(zhuǎn)診的合作形式。第一，合作協(xié)議模式:社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與指定的綜合醫(yī)院簽訂雙向轉(zhuǎn)診合作協(xié)議，需要轉(zhuǎn)診的患者必須遵照協(xié)議，向合作的雙方醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施定點(diǎn)(上、下)轉(zhuǎn)診。第二，委托管理模式:綜合醫(yī)院受委托管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全面工作(包括行政、財(cái)務(wù)、人事、業(yè)務(wù)和信息等)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的產(chǎn)權(quán)、支配權(quán)歸原所屬機(jī)構(gòu)所有(或原業(yè)主所有)。綜合醫(yī)院只負(fù)責(zé)各方面業(yè)務(wù)管理工作，每月所屬機(jī)構(gòu)(原業(yè)主)支付托管方一定的管理費(fèi)用［2］。

2．2 雙向轉(zhuǎn)診制度的作用 雙向轉(zhuǎn)診的合作模式為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人提供了綠色快捷通道，大大減少了患者輾轉(zhuǎn)求醫(yī)環(huán)節(jié)，也有效地解決了患者住院難的問題［3］。同時(shí)一定程度上可以提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的知名度，提高床位使用率。雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)化了醫(yī)療資源，既減少了患者在大醫(yī)院的復(fù)診費(fèi)、住院費(fèi)，還能騰出大醫(yī)院的床位、設(shè)備及服務(wù)等，而且為上級(jí)醫(yī)院合理分流病人提供了便利途徑，節(jié)約了患者的醫(yī)療費(fèi)用，解決了部分患者“看病貴”的問題，同時(shí)為患者的康復(fù)治療提供了出處。此外雙向轉(zhuǎn)診可以加強(qiáng)上下級(jí)醫(yī)院的聯(lián)系，對(duì)提高基層醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)水平有很大的幫助?？偠灾?，雙向轉(zhuǎn)診制度不僅可以加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)調(diào)性、連續(xù)性，而且對(duì)滿足居民不同醫(yī)療衛(wèi)生需要以及提高衛(wèi)生資源利用率也具有重要的意義［4］。

3 雙向轉(zhuǎn)診目前存在的問題

3．1 缺乏明確的轉(zhuǎn)診規(guī)范 各地區(qū)雙向轉(zhuǎn)診仍是一種自發(fā)的醫(yī)療行為，缺乏規(guī)范和相關(guān)的規(guī)章制度，尤其還沒有形成一種具有約束力的制度。缺乏雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診流程，更缺乏轉(zhuǎn)診“綠色通道”。3．2 市場經(jīng)濟(jì)體制下經(jīng)濟(jì)利益的沖突 經(jīng)濟(jì)利益的不良驅(qū)動(dòng)在目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制下，無論是大醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)都有趨利觀念，所以，在當(dāng)前這種利益趨勢觀念下，必然阻礙了雙向轉(zhuǎn)診的發(fā)展。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)已成為轉(zhuǎn)診不暢、上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難的重要原因之一。

3．3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間信息不通暢 目前，各醫(yī)院內(nèi)部，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均有各自的網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)療信息可較快查閱，但是各醫(yī)院間大部分尚不能達(dá)到信息互通，醫(yī)療信息交流不暢，雙向轉(zhuǎn)診單位之間缺乏有效的溝通，沒有實(shí)行網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)互通，患者既往患病診療情況不明和檢查結(jié)果不能及時(shí)互通等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，部分制約了轉(zhuǎn)診后的及時(shí)治療。

3．4 社區(qū)醫(yī)院技術(shù)水平薄弱 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)施相對(duì)落后，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)水平有限，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療服務(wù)能力不能滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求。有調(diào)查結(jié)果顯示，48．6%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為因病人不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平而阻礙轉(zhuǎn)診［5］。此外，由于對(duì)自身能力缺乏自信，導(dǎo)致有些社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不敢接受一些從大醫(yī)院轉(zhuǎn)來的病人，同時(shí)居民也因不信任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力，而不愿意轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)接受家庭醫(yī)療服務(wù)和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。

3．5 政府的投入不足和相關(guān)配套政策不完善 目前，政府把有限的衛(wèi)生資源大部分都投入到大醫(yī)院的發(fā)展中，相反就遏制了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展。同時(shí)不同的保障體系對(duì)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償范圍、報(bào)銷比例、藥品目錄等政策都不盡相同，這更加不利于雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施和醫(yī)療保障資源的整合利用［6］。

4 雙向轉(zhuǎn)診制度有效運(yùn)作的對(duì)策

4．1 加強(qiáng)政府行政推動(dòng)力度 各級(jí)政府的職責(zé)應(yīng)當(dāng)科學(xué)、明確，政府應(yīng)當(dāng)擔(dān)負(fù)起主導(dǎo)、保障、監(jiān)管和協(xié)調(diào)等4方面的行政職責(zé)。從國家到地方，各級(jí)政府主動(dòng)牽頭，聯(lián)合相關(guān)部門制定推動(dòng)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診工作的指導(dǎo)性政策;建立科學(xué)、合理、穩(wěn)定的社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)投入機(jī)制和多元化籌資渠道，并對(duì)經(jīng)費(fèi)投入和政策落實(shí)情況跟蹤監(jiān)督;必須建立一套運(yùn)行機(jī)制的監(jiān)管體系，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)相關(guān)部門出臺(tái)政策措施的相互銜接，并解決機(jī)制運(yùn)行中出現(xiàn)的行業(yè)間利益沖突。

4．2 保障措施必須配套跟進(jìn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)不斷加大對(duì)群眾的覆蓋率，看病費(fèi)用報(bào)銷政策進(jìn)一步向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)傾斜，運(yùn)用“經(jīng)濟(jì)杠桿”的有效調(diào)節(jié)作用將群眾的基本醫(yī)療向社區(qū)引導(dǎo);實(shí)施藥品規(guī)范化管理，讓社區(qū)群眾在就醫(yī)中能夠買到便宜藥、放心藥，由此成為社區(qū)首診得到推行的重要保障措施;加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)和全科醫(yī)生、社區(qū)護(hù)士規(guī)范化培養(yǎng)步伐，組建“社區(qū)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)”，探索適宜技術(shù)，為社區(qū)群眾提供主動(dòng)、安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

4．3 建立高效的醫(yī)療服務(wù)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò) 一方面應(yīng)盡快為居民建立個(gè)人健康檔案，錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，在患者每次就診時(shí)，添加患者發(fā)病情況、治療方案、治療結(jié)果等，并及時(shí)更新患者的健康狀況，為患者健康和今后的診斷治療提供第一手材料，使患者無論在哪家醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，只需一張就診卡和身份證就能在統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫中查到相應(yīng)的醫(yī)療信息，方便患者就診，節(jié)省醫(yī)生的問診時(shí)間，同時(shí)強(qiáng)化了患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就醫(yī)如同看家庭醫(yī)生的就醫(yī)感受，告別以往在大醫(yī)院就醫(yī)掛號(hào)時(shí)間長、就診時(shí)間短的舊模式，讓患者更青睞到社區(qū)就診。另一方面保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與大中型醫(yī)院之間的信息交流與溝通，使轉(zhuǎn)診雙方及時(shí)掌握上轉(zhuǎn)或下轉(zhuǎn)患者的信息，保證雙向轉(zhuǎn)診制度的暢通。

4．4 探索建立城市醫(yī)療集團(tuán) 通過建立醫(yī)院集團(tuán)化管理模式，以上級(jí)醫(yī)院為核心，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入集團(tuán)內(nèi)部，形成一個(gè)利益共同體。在集團(tuán)內(nèi)部，各子系統(tǒng)的利益都與集團(tuán)總利益相關(guān)，集團(tuán)必將挖掘自身動(dòng)力，整合并利用所有子系統(tǒng)的資源，以達(dá)到集團(tuán)利益最大化的目的。在集團(tuán)內(nèi)，上級(jí)醫(yī)院通過下轉(zhuǎn)減輕病床壓力、提高有效就診人次，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高病床使用率、增加病源等，從而雙方都愿意落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診制度，從根源上消除經(jīng)濟(jì)利益對(duì)立的矛盾。通過醫(yī)療集團(tuán)這一載體，兩者的優(yōu)勢互補(bǔ)，競爭力得到加強(qiáng)，通過資源共享，降低運(yùn)營成本。由于利益的一致性，集團(tuán)內(nèi)部實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診過程較為通暢。雙向轉(zhuǎn)診制度所要達(dá)到的目的正符合醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部資源充分利用的管理目的。

實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度是我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的必然趨勢，建立有中國特色的雙向轉(zhuǎn)診制度，已經(jīng)成為改變我國現(xiàn)有醫(yī)療體制、保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康可持續(xù)發(fā)展、促進(jìn)患者合理利用衛(wèi)生資源、減少衛(wèi)生資源浪費(fèi)、降低醫(yī)療成本的重要舉措。只有政府和各部門的合作與參與，對(duì)現(xiàn)有雙向轉(zhuǎn)診制度進(jìn)行完善和創(chuàng)新，才能促進(jìn)我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與大中型醫(yī)院之間患者雙向轉(zhuǎn)診的順暢實(shí)施。

1 趙陽，李瀟，張亞超，等．我國雙向轉(zhuǎn)診運(yùn)行現(xiàn)狀與效果的系統(tǒng)綜述［J］．中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11):3500 －3501．

2 劉軍衛(wèi)，唐本熊，梅文華，等．關(guān)于建立契約型新型雙向轉(zhuǎn)診模式的初步研究［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，35(6):43 －47．

3 許長征，朱蘭．“雙向轉(zhuǎn)診”制的實(shí)踐與思考［J］．江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理．2008，19(1):63．

4 劉小平，梁萬軍，李軍，等．“以病人為中心”理念下的雙向轉(zhuǎn)診管理探討［J］．中國全科醫(yī)學(xué)雜志，2002，5(5):369 －370．

5 井玲，顏祥建，李靜，等．城市醫(yī)療服務(wù)中雙向轉(zhuǎn)診影響因素的探討［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2007，23(11):772 －774．

6 李詩楊，賀加，李穎，等．雙向轉(zhuǎn)診中政府部門職能探討［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版)，2009，30(4):59 －60．