鄭海萍 何小舟*

公立醫(yī)院作為我國基本醫(yī)療服務(wù)體系中的主體，肩負(fù)著提供基本醫(yī)療服務(wù)的重任，在這個意義上，公立醫(yī)院的辦院宗旨和經(jīng)營理念必須建立堅持公益性上。近年來，社會各界要求緩解“看病難、看病貴”的呼聲越來越高，公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在市場經(jīng)濟大潮的沖擊下，作為我國醫(yī)療機構(gòu)主體的公立醫(yī)院公益意識逐漸淡化，趨利行為日益突出。本文對目前公立醫(yī)院公益性缺失的主要表現(xiàn)及其成因進行分析，以期為醫(yī)院改革過程中的公益性回歸找到解決途徑。

1 公立醫(yī)院公益性淡化的現(xiàn)狀

健康是每個公民的基本權(quán)益，保障和促進全民的健康，使每個人無論貧富都能夠獲得必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅是保障個人健康的要求，也是保護和發(fā)展生產(chǎn)力，實現(xiàn)經(jīng)濟發(fā)展、社會和諧的要求。政府舉辦醫(yī)療機構(gòu)的基本目的也是為人民群眾提供安全、可靠、收費低廉的基本醫(yī)療服務(wù)。然而在現(xiàn)實中，我國衛(wèi)生事業(yè)要保障13多億人口的醫(yī)療需求，國家財政又無法完全承擔(dān)，我國衛(wèi)生事業(yè)走的是低投入、高產(chǎn)出、低成本、高效益的路徑。

公立醫(yī)療機構(gòu)運行機制出現(xiàn)了市場化的傾向，當(dāng)前公立醫(yī)院公益性淡化的現(xiàn)象相當(dāng)嚴(yán)重。具體表現(xiàn):首先，政府投入水平低，醫(yī)院無法維持正常運轉(zhuǎn)，只能靠向患者的醫(yī)療收費來負(fù)擔(dān)醫(yī)藥成本和醫(yī)務(wù)人員的薪酬;更有一些醫(yī)院將購買高級醫(yī)療設(shè)備、修建病房大樓的貸款和融資也轉(zhuǎn)嫁到患者身上。其次，醫(yī)藥費用快速增長，“看病貴”問題突出。近5年來，醫(yī)院人均門診和住院費用每年增長的幅度都高于居民人均收入的增長幅度。醫(yī)院追求經(jīng)濟利益的傾向不僅加重了群眾看病貴，也嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員和衛(wèi)生行業(yè)的社會形象。第三，醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高，患者無法享受到最優(yōu)化的醫(yī)療服務(wù)。衛(wèi)生部門監(jiān)管不力，政府對醫(yī)療服務(wù)定價過低，造成醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重，直接影響了醫(yī)務(wù)人員的工作積極性，間接影響群眾享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2 公立醫(yī)院公益性淡化的原因分析

2．1 外部環(huán)境因素

2．1．1 社會轉(zhuǎn)型和體制的轉(zhuǎn)換。30多年前，隨著改革開放，針對當(dāng)時財政基礎(chǔ)薄弱，衛(wèi)生經(jīng)費緊張的現(xiàn)實，國家把重點放在經(jīng)濟建設(shè)上，對醫(yī)院實行“鼓勵創(chuàng)收、以藥補醫(yī)、收入歸己、自行支配”等政策，推動了醫(yī)療服務(wù)走向市場化的進程。公立醫(yī)院的角色從社會保障的公益福利的提供者逐漸演變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟活動中的經(jīng)營者，刺激了人對物質(zhì)和金錢的欲望，從而滋生出對金錢的過分崇拜心理，導(dǎo)致“一切向錢看”。

2．1．2 政府財政投入的不足。目前我國對醫(yī)療衛(wèi)生財政補助水平較低，主要依靠醫(yī)院自身的收入維持運轉(zhuǎn)。據(jù)統(tǒng)計，2009年，我國所有政府辦的公立綜合醫(yī)院的總收入為6 523億元，其中來自各級衛(wèi)生行政部門財政補助收入僅589億元，僅占總收入的9%。近年來，政府籌資在衛(wèi)生總費用中所占比例稍有上漲，但仍杯水車薪。

2．1．3 財政補償機制的落后。主要表現(xiàn):第一，藥品收支結(jié)余依然是醫(yī)院補償?shù)闹匾獊碓矗瑢?dǎo)致“以藥養(yǎng)醫(yī)”愈演愈烈，看病貴的問題越來越突出，醫(yī)患關(guān)系日益緊張。第二，政府醫(yī)療服務(wù)定價過低，醫(yī)療服務(wù)政策性虧損嚴(yán)重。目前，全國現(xiàn)行的醫(yī)療服務(wù)價格是1999年制定的，標(biāo)準(zhǔn)普遍低于當(dāng)前的實際成本。然而全國制定政府指導(dǎo)價的醫(yī)療收費項目超過4 000項，覆蓋了醫(yī)院絕大多數(shù)的醫(yī)療行為。2009年，全國公立醫(yī)院百元醫(yī)療服務(wù)收入的平均醫(yī)療服務(wù)成本大約為110元;全國公立醫(yī)院醫(yī)療收入為3 144億元，醫(yī)療支出為3 460億元，醫(yī)療收入不能彌補支出，醫(yī)療收入虧欠達到316億元。因此，財政投入不足和補償機制不健全是公立醫(yī)院公益性淡化的重要根源。常州市2011年對該市某公立醫(yī)院總的財政投入為4 100萬元(其中基礎(chǔ)建設(shè)1 500萬元)，僅占醫(yī)院同期總收入的5%，只能解決醫(yī)院離退休人員工資。只有不斷完善公立醫(yī)院的補償機制，才能促進公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，有效地保證公立醫(yī)院公益性的實現(xiàn)。

2．1．4 衛(wèi)生主管部門的監(jiān)管不力。衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)存在重扶持、輕監(jiān)管的傾向。政府對公立醫(yī)院的評價體系與公益性關(guān)聯(lián)甚少，片面重視醫(yī)院的經(jīng)濟效益，忽視社會效益;激勵機制也只是注重提高醫(yī)院的微觀效率而損害宏觀的公平和效率，對公立醫(yī)院產(chǎn)生負(fù)面的導(dǎo)向作用?，F(xiàn)在比較突出的是藥品流通秩序混亂，價格偏高。原衛(wèi)生部黨組書記高強分析，藥品價格不斷上升，一是因為從藥廠到醫(yī)院被層層加價，從出廠到醫(yī)院，甚至能加價13倍多;二是因為醫(yī)院買賣貴重藥，醫(yī)生開大處方;三是替代藥品泛濫，為何國家多次降低定價藥品價格，但效果不大，重要原因是企業(yè)和醫(yī)院用同類“新藥”替代了降價藥品。其次，缺乏對醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟粗放管理的監(jiān)管。近些年陸續(xù)出臺了一些管理措施，醫(yī)院經(jīng)濟粗放管理有些扭轉(zhuǎn)，但總體改進程度不大。

2．2 醫(yī)院內(nèi)部因素

2．2．1 公立醫(yī)院經(jīng)營理念陳舊。公立醫(yī)院經(jīng)營模式比較陳舊，相當(dāng)部分公立醫(yī)院的投入產(chǎn)出管理仍是粗放型的高消耗低效益的生產(chǎn)方式。服務(wù)項目越多，后勤保障損失就越大，而這種供給福利型的無價或廉價的后勤服務(wù)只會加重醫(yī)院的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，根本無法提高效益。公立醫(yī)院管理者沒有把改變粗放型經(jīng)營模式轉(zhuǎn)移到提高效益和質(zhì)量的內(nèi)涵發(fā)展的模式上去?，F(xiàn)在更多的還是關(guān)注或者說互相競爭的還是醫(yī)院的規(guī)模、床位數(shù)、高精尖設(shè)備的數(shù)量。衛(wèi)生投入的不足和補償機制的不合理，更讓公立醫(yī)院的生存和發(fā)展捉襟見肘，只能靠創(chuàng)收來維持。在這樣的經(jīng)營理念的支撐下，公立醫(yī)院公益性很難得到保障。

2．1．2 公立醫(yī)院運行機制不當(dāng)。在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，醫(yī)院為了自身建設(shè)與發(fā)展，醫(yī)院內(nèi)部運行機制出現(xiàn)了市場化傾向，服務(wù)目標(biāo)從追求公益目標(biāo)為主轉(zhuǎn)變?yōu)槠孀非蠼?jīng)濟效益的提高，注重經(jīng)濟效益而淡化社會效益，忽視了其理應(yīng)承擔(dān)的社會責(zé)任。原衛(wèi)生部副部長黃潔夫2006年在全國醫(yī)院管理會議上指出，當(dāng)前醫(yī)院管理中存在的4大問題:“醫(yī)院公益性質(zhì)淡化，有片面追求經(jīng)濟利益傾向;醫(yī)院單純注重硬件建設(shè)，忽視內(nèi)部管理;醫(yī)療衛(wèi)生隊伍的職業(yè)道德和法制建設(shè)亟待加強;醫(yī)療質(zhì)量管理薄弱，醫(yī)療安全存在隱患”。

2．2．3 醫(yī)務(wù)人員價值觀的嚴(yán)重錯位。由于市場經(jīng)濟對價值觀念的沖擊，加之公立醫(yī)院內(nèi)部基本實行以利潤為目標(biāo)的經(jīng)濟激勵機制，鼓勵醫(yī)務(wù)人員創(chuàng)收，當(dāng)今從醫(yī)者的價值觀出現(xiàn)了一些問題，其醫(yī)療活動已經(jīng)偏離了“治病救人”“普救蒼生”為終極目標(biāo)的價值觀，而轉(zhuǎn)向以經(jīng)濟效益為終極目標(biāo)，類似于從事商業(yè)活動的商人?，F(xiàn)如今衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的腐敗還比較嚴(yán)重，回扣、紅包現(xiàn)象還屢禁不止，很難回到唐朝孫思邈“大醫(yī)精誠”——“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”的境界。

2．2．4 績效考核指向經(jīng)濟激勵的弊端?？冃Э己税▋纱蟛糠?業(yè)績考核和行為考核。大部分公立醫(yī)院對內(nèi)部醫(yī)務(wù)人員的績效考核主要還是經(jīng)濟激勵機制，即過分強調(diào)個人業(yè)績而忽略了對行為的培養(yǎng)。不合理的激勵機制也大大制約了公益性的發(fā)揮。其中體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)專業(yè)方面的診斷費、治療費、手術(shù)費較低，相反藥費、住院費等則較高，醫(yī)務(wù)人員的收入有形或無形地與醫(yī)藥收入掛鉤。隨著經(jīng)濟利益誘導(dǎo)作用的不斷強化，創(chuàng)收已逐步演變?yōu)獒t(yī)務(wù)人員的主動行為。這種以經(jīng)濟激勵為主的內(nèi)部考核和激勵機制，加劇了公立醫(yī)院醫(yī)療行為的趨利現(xiàn)象。長此以往就導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員追求經(jīng)濟利益而不關(guān)注社會效益。