邱 楠，楊新新，趙肖敏，王 欣，黃 烽

1解放軍第88醫(yī)院 風濕免疫科，山東泰安 271000；2解放軍總醫(yī)院 風濕科，北京 100853

病例報告

布魯桿菌病誤診為炎性關節(jié)病3例報告及文獻復習

邱 楠1，楊新新1，趙肖敏1，王 欣1，黃 烽2

1解放軍第88醫(yī)院 風濕免疫科，山東泰安 271000；2解放軍總醫(yī)院 風濕科，北京 100853

目的分析布魯桿菌病與風濕性疾病的鑒別要點和誤診原因。方法回顧2014年2月- 2015年3月解放軍第88醫(yī)院收治的布魯桿菌病3例資料并復習文獻資料。結果布魯桿菌病臨床表現復雜，骨關節(jié)脊柱受累常見，可伴有多器官、多系統損害，容易誤診為強直性脊柱炎、滑膜炎、風濕熱、血管炎等多種風濕性疾病。結論布魯桿菌病易誤診為風濕性疾病，非感染科醫(yī)師尤其需要加強對本病的認識，避免誤診誤治。

布魯桿菌??；關節(jié)炎；風濕病

布魯桿菌病(Brucellosis)是布魯桿菌引起的一種人畜共患傳染病，主要通過接觸感染動物(如羊、牛、豬等)的分泌物、排泄物致病。人感染后病情復雜，表現為發(fā)熱、多汗和全身多系統損害，關節(jié)、脊柱受累最多見，與風濕性疾病難以鑒別，容易誤診[1]。由于該病在城市少見，特別在分科細化的大型醫(yī)院往往被忽略，易造成誤診誤治，有必要加強對該病的了解。現報道2014年2月以來，解放軍第88醫(yī)院以“關節(jié)炎”收治的3例布魯桿菌病患者，均為山東農業(yè)人口，結合文獻復習與風濕性疾病進行鑒別。

病例1，男，51歲，從事牛羊屠宰職業(yè)，因多關節(jié)腫痛7個月于2014年2月10日收入解放軍第88醫(yī)院。病初雙手、腕、肘、肩、膝、踝關節(jié)腫痛，就診某醫(yī)院風濕科，診斷“類風濕關節(jié)炎”，予潑尼松20 mg/d、來氟米特、硫酸羥氯喹治療1個月，間斷輸注抗生素，無效。伴多汗、乏力，消瘦。查體：體溫正常，心、肺、肝脾無異常。雙手部分近端指間關節(jié)及掌指關節(jié)、雙腕、右踝、雙膝關節(jié)輕微腫脹壓痛。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能基本正常；血沉12 mm/h；C反應蛋白(C reactive protein，CRP)19.2 mg/L；類風濕因子(rheumatoid factor，RF)、抗核抗體、HLA-B27、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anticyclic citrullinated peptide antibody，ACCP)、抗ENA系列、肝炎病毒標記物、艾滋病抗體、結核T細胞檢測(T-SPOT)(-)；PPD試驗(-)。雙手X線片無異常，膝關節(jié)X線片輕度骨質增生；肺CT、骶髂關節(jié)CT無異常，腹部彩超無異常。布魯菌血清凝集試驗：虎紅平板凝集試驗陽性，試管凝集試驗1∶100陽性；于2014年2月18日確診布魯桿菌病。給予利福平、多西環(huán)素等抗感染治療6周，癥狀消失。3個月后回訪無病情復發(fā)。

病例2，男，60歲，農民。因游走性關節(jié)腫痛6個月，左膝腫脹2個月于2014年10月20日入住解放軍第88醫(yī)院。病初左踝關節(jié)腫痛，相繼出現右髖、左膝關節(jié)游走性疼痛，先后就診多家醫(yī)院，經抗炎藥、小針刀等治療，效果差。2個月前左膝關節(jié)腫脹，就診某醫(yī)院風濕科，查HLA-B27陽性，診斷“脊柱關節(jié)炎”，反復左膝關節(jié)腔穿刺抽液4次，關節(jié)腔內注射復方倍他米松、玻璃酸鈉，TNF-α拮抗劑關節(jié)腔及皮下注射共6次；口服甲潑尼龍、柳氮磺吡啶等治療無效。病程中偶有低熱，體溫＜38℃，伴疲乏、多汗、腹瀉，半年內體質量下降4 kg。40年前曾患肺結核，經治療痊愈。查體：左下腹輕壓痛，左膝關節(jié)明顯腫脹，浮髕試驗(+)。實驗室檢查：血白細胞計數12.10×109/ L；血沉35 mm/h；CRP 35.30 mg/L；病毒標記物、RF、ANA、ACCP(-)；PPD試驗(+)，T-SPOT：A 0，B 2；關節(jié)超聲示左膝關節(jié)髕上囊可見液性暗區(qū)，內可見纖維素樣低回聲分布，無血流信號，滑膜增厚不明顯；骶髂關節(jié)CT、肺CT無異常。經仔細詢問病史，患者近2年飼養(yǎng)種羊并有羔羊接生經歷，查血清凝集試驗陽性，2014年10月25日確診布魯桿菌病，給予利福噴丁、多西環(huán)素、左氧氟沙星抗感染治療8周。出院2個月后隨訪無病情活動。

病例3，男，57歲，農民。因反復發(fā)熱伴腰腿痛、乏力6個月，再次發(fā)熱3 d入住解放軍第88醫(yī)院急診科。查體：體溫38.7℃，消瘦，心肺肝脾無異常，右側睪丸缺如，雙髖、膝關節(jié)壓痛，膝關節(jié)略腫脹?；灒貉?8 mm/h，CRP 32 mg/L，抗“O”328 IU/ml(正常＜200 IU/ml)，RF、HLAB27(-)。經乳酸左氧氟沙星、頭孢哌酮抗感染治療5 d，體溫改善，仍乏力、關節(jié)疼痛，考慮“風濕熱”邀請風濕科會診。詢問得知患者長期放羊并有羔羊接生史，病初出現睪丸腫硬疼痛，并在當地醫(yī)院行右側睪丸切除術?？紤]布魯桿菌病，建議立即抽血檢查，結果顯示布魯菌血清凝集試驗陽性?；颊咭蟪鲈夯丶?，在防疫站指導下口服抗生素治療。隨診得知，其妻子隨后也被確診布魯桿菌病，防疫部門派檢疫人員介入當地防控。

討 論

近年來隨著畜牧業(yè)發(fā)展、人口流動加大、飼養(yǎng)寵物增加，布魯桿菌病在我國呈高發(fā)趨勢。人患病后常因誤診或誤治轉為慢性，長期反復發(fā)作后很難治愈，病程可長達數月至數年，嚴重者可喪失勞動能力。布魯桿菌病診斷依據：1)具有流行病學接觸史；2)臨床癥狀和體征除外其他疑似疾??；3)實驗室檢查：病原分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗，其中任何1項陽性[2]。由于臨床表現復雜多樣，在分科細化的大型醫(yī)院，病人常以發(fā)熱、關節(jié)腫痛、腰背疼痛就診呼吸科、風濕科、疼痛科、外科和骨科。查閱近10年來文獻報道[3-7]，布魯桿菌病誤診為風濕病種類多達10種以上，甚至多次誤診[8]，首診誤診率達62.3%[9]。不規(guī)范抗感染治療，應用抗風濕藥物及免疫抑制劑不當，甚至應用抗TNF-α治療，加大診斷和治療的難度，還可能造成感染擴散，增加患者痛苦及不必要的經濟負擔，有必要引起臨床醫(yī)生的高度重視。

布魯桿菌病與風濕性疾病的鑒別要點：1)關節(jié)受累：關節(jié)腫痛是布魯桿菌病最常見的表現，急性期患者10% ～ 20%并發(fā)關節(jié)炎，多呈游走性；亞急性或慢性感染病例中，骨關節(jié)受累概率高達85%[10]，以大關節(jié)受累為主，可累及1個或數個關節(jié)，如腕、肘、肩、髖、膝、踝、骶髂關節(jié)等[11]，病情遷延可出現關節(jié)膨大、骨質增生的臨床及影像學改變。急性期易誤診為反應性關節(jié)炎、滑膜炎、腱鞘炎，慢性期易誤診為骨關節(jié)炎、致密性髂骨炎。2)脊柱炎：脊柱炎在布魯桿菌病中占7.5%[12]，可侵及脊柱多個部位，以腰椎最為多見，主要表現為椎體及椎間盤炎，出現持續(xù)性腰痛及下背痛，脊柱活動受限，局部壓痛與叩擊痛，臀部疼痛，抗炎藥可以緩解[13]。CT可見圓形、類圓形或斑片狀低密度灶，椎體邊緣骨膜增生形成骨贅，慢性期椎旁和前縱韌帶鈣化，嚴重時有骨橋形成，椎間隙變窄；MRI可早期發(fā)現骨及周圍累及的軟組織信號異常。這種椎體破壞伴有的明顯的增生性反應為布魯菌性脊柱炎的特征[14]，但是在臨床上與強直性脊柱炎難以鑒別，容易誤診為強直性脊柱炎、脊柱關節(jié)炎。3)多系統表現：布魯桿菌病還可造成造血系統、神經系統、呼吸系統、消化系統、泌尿生殖系統損害[15]，容易誤診為系統性紅斑狼瘡、系統性血管炎等風濕性疾病。波浪熱、男性睪丸炎或附睪炎是布魯桿菌病的特征性表現，女性可患卵巢炎，孕婦可流產。這些臨床表現可見于結節(jié)性多動脈炎、抗磷脂綜合征等風濕性疾病。

誤診原因分析：1)以關節(jié)炎癥為突出表現的布魯桿菌病，僅從臨床表現難以與類風濕關節(jié)炎、脊柱關節(jié)炎區(qū)別；同時，病菌內毒素及菌體本身引起人體過敏反應，出現變態(tài)反應性病變，導致病情復雜，是產生誤診的客觀因素。2)忽視發(fā)熱、疲乏、出汗等全身表現，對復雜多樣的臨床表現缺乏綜合分析；不規(guī)范使用抗生素、激素等，掩蓋病情，是誤診的重要因素。3)缺乏對疾病認識，問診時遺漏流行病學調查和動物疫源接觸史，是導致誤診的根本因素。因此，需要醫(yī)師客觀全面分析檢查結果，注意擴寬知識面，克服臨床思維的局限性，重視鑒別診斷，尤其對不典型病例，經正規(guī)抗風濕治療無效時，一定要重新審視診斷是否正確。

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Brucellosis misdiagnosed as arthritis: An analysis of 3 cases and literature review

QIU Nan1, YANG Xinxin1, ZHAO Xiaomin1, WANG Xin1, HUANG Feng2
1Department of Rheumatology and Immunology, Chinese PLA 88th Hospital, Tai'an 271000, Shandong Province, China;2Department of Rheumatology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China
The first author: QIU Nan． Email: qiunan2890@sina．com

ObjectiveTo analyze the distinctions between brucellosis and rheumatic diseases, and the causes of misdiagnosis of Brucellosis．MethodsClinical data about 3 patients with Brucellosis admitted to Chinese PLA 88th Hospital from February 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed and related literatures were reviewed．ResultsBrucellosis had complex clinical presentation, and always involved in bones, joints and spine, also complicated with multiple organ damage． It was often misdiagnosed as rheumatic disease, such as ankylosing spondylitis, synovitis and vasculitis, etc．ConclusionDifferential diagnosis and epidemiological investigation are required for Brucellosis in case of misdiagnosing as rheumatic disease．

brucellosis; arthritis; rheumatism

R 516.7

A

2095-5227(2015)12-1240-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.12.021

時間：2015-07-17 10:25

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150717.1025.002.html

2015-05-11

邱楠，女，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：風濕病臨床診治。Email: qiunan2890@sina.com