楊志波教授分期辨治黃褐斑

胡銀瑤1，楊志波2*

(1.湖南中醫(yī)藥大學，長沙 410005；2.湖南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，長沙 410005)

摘要：黃褐斑是臨床一種常見的色素障礙性疾病，多見于女性，好發(fā)面部，臨床表現(xiàn)為黃色或深褐色斑片，邊緣清楚，無鱗屑，亦無自覺癥狀。臨床上易診難治，是皮膚科的難題，影響美觀，對患者心理和社會交往有較大影響，降低患者的生活質量。楊志波教授臨床上靈活運用中醫(yī)中藥分三期辨治黃褐斑，并予自制桃花膏治療，簡單、有效、安全，臨床上收效頗豐。

關鍵詞：黃褐斑；三期辨治；桃花膏；楊志波

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.10.009

中圖分類號：R785.42文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)10-1002-04

基金項目:國家“十一五”科技支撐計劃(2007BAI10B01-062)；湖南省重點學科中醫(yī)外科學資助項目(湘教發(fā)[2011]76號)。

作者簡介:胡銀瑤(1989-)，女，碩士研究生，主要從事色素性皮膚病的中醫(yī)藥防治。

收稿日期:(責任編輯：王丹2015-05-23)

*通信作者:楊志波，電話-18670027325，電子信箱-dr.yang888@126.com

YANG Zhibo Treating Chloasma

HU Yinyao1,YANG Zhibo2*

(1.Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410005,China;

2.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine,Changsha 410005,China)

Abstract:Chloasma is a common pigment disease in the clinical.Most occurred in women and occurred in the face.The clinical performance is yellow or dark brown patch,which the edge is clear,no scales,nor self-conscious symptom.Clinically,it is easy to diagnose,but difficult to treat.It also was a problem of dermatology,affect beautiful,for the patient has a great influence on psychological and social communication,which reduced the patient's quality of life.Mentor YANG Zhibo,a professor of dermatology,useing traditional Chinese medicine flexible,treating chloasma with clinical three phase,and useing peach cream which is made by ourselves to treat Chloasma simple,effective,safe,and clinical results lots of success.

Keywords:chloasma;three stages of syndrome differentiation;peach blossom paste;YANG Zhibo

黃褐斑(chloasma)，中醫(yī)又稱“黧黑斑”“肝斑”“黑筎”，是一種獲得性色素沉著性皮膚病，以面部皮膚或暴露在陽光下的區(qū)域皮膚出現(xiàn)不規(guī)則的棕褐色斑點為顯著特點，黃褐斑多見于女性，男女黃褐斑的發(fā)病比例約為1∶9[1]。黃褐斑是臨床常見而又難以治愈的皮膚病之一，其發(fā)病機制尚不明確，一般認為，與內分泌改變(尤其女性妊娠或產后)、某些藥物、慢性疾病以及外界刺激有關，易診難治，影響美觀,降低患者的生活質量。目前，治療黃褐斑的方法很多，主要包括局部外用藥物(化學剝脫劑、脫色劑等)及光學技術治療等，但這些方法單獨使用并不能取得理想療效，例如外用藥物治療對皮膚的刺激性大，容易引起局部皮膚紅腫、刺痛、脫屑等，從而導致色素沉著、色素脫失、膠樣粟丘疹等并發(fā)癥[2]。中醫(yī)通過辨證論治對黃褐斑進行治療,其分型各異，有學者運用臟腑辨證的方法將黃褐斑分為肝郁氣滯、脾失統(tǒng)攝、脾失健運、腎陰虛、腎陽虛5個證型[3]，又有學者將黃褐斑總病機概括為胞宮失常，沖任損傷，肝氣郁結，精血不足,腎陽虧虛，脾胃不調，濁熱內盛，感受風邪和日光毒8類[4],均無明確的定論。另外中醫(yī)特色治療包括中藥面膜、針灸、耳穴貼壓、耳穴放血、刺絡、走罐、刮疹、穴位埋線等療法[5]，臨床療效均不理想。

導師楊志波教授系湖南中醫(yī)藥大學教授，博士研究生導師，師從我國著名中醫(yī)外科專家歐陽恒教授，從醫(yī)三十余載，臨床經驗豐富，治學嚴謹，擅治各類皮膚疾病，對頑固的皮膚病頗有獨到見解，現(xiàn)整理其治療黃褐斑的經驗及思路，以供臨床借鑒。

1病因病機

1.1中醫(yī)認識中醫(yī)認為黃褐斑的形成與肝、脾、腎三臟功能失調關系密切，氣血不能上榮于面為主要病機,癥多虛實夾雜，但血虛、血瘀是其總的病機[6]。臨床上情志不暢，導致肝郁氣滯，氣郁化熱，熏蒸于面，灼傷陰血而生；或沖任失調，肝腎不足，水火不濟，虛火上炎所致；或慢性疾病，營衛(wèi)失和，氣血運行不暢，氣滯血瘀，面失所養(yǎng)而成；或飲食不節(jié)，憂思過度，損傷脾胃，脾失健運，濕熱內生，熏蒸而致病。因此許多中醫(yī)專家認為臟腑不和、情志、氣血、女子沖任失調是產生黃褐斑的根本原因[7]。隋·巢元方《諸病源候論·卷三十九·面黑筎候》謂：“面黑筎者，或臟腑有痰飲，或皮膚受風邪，皆令血氣不調，致生黑筎，五臟六腑、十二經血，皆上于面，夫血之行，俱榮表里，人或痰飲漬臟，或腠理受風，致血氣不和，或澀或濁，不能榮于皮膚，故變生黑筎?！泵鳌锻饪普凇穼Υ擞忻鞔_論述：“黧黑斑者，水虧不能制火，血弱不能華肉，以致火燥結成斑黑，色枯不澤?！比纭鹅`樞·經脈》所言：“不流則毛色不澤，故其面黑如漆柴者?！?/p>

1.2西醫(yī)認識現(xiàn)代醫(yī)學認為黃褐斑主要是由于黑色素在皮膚內增多而引起，黑色素細胞增多是引起黑色素增多的主要因素[8]。國內外醫(yī)學研究[9-10]表明,黃褐斑多與下列因素有關：內分泌失調、妊娠、雌激素和孕激素水平、口服避孕藥、子宮卵巢疾病、遺傳因素、氧自由基、紫外線照射、血清銅含量及微量元素、甲乙型肝炎、膽囊炎、酪氨酸酶功能障礙、化妝品、光毒性藥物、抗癲癇藥及情緒波動等，在上述諸因素中，內分泌失調、遺傳因素、紫外線照射是發(fā)病的主要原因。牟韻竹等[11]檢測了40例黃褐斑患者及38例正常對照組的血清性激素水平，病例組血清E2、FSH、LH水平明顯高于對照組(P<0.05)。研究發(fā)現(xiàn),氧自由基(OFR)改變與黃褐斑的發(fā)病有關[12]。強烈的紫外線，能夠增強絡氨酸酶在細胞中的活性，導致皮膚曬黑，或者嚴重灼傷，進而形成黃褐斑[13]。吳小紅等[14]對130例女性黃褐斑患者臨床資料進行分析,其中遺傳傾向者占30.00%。

2黃褐斑的三期分治

黃褐斑發(fā)展緩慢，病程較長，具有頑固和復發(fā)的特點，臨床上治療周期較長。近代醫(yī)家多認為其與肝、脾、腎三臟功能失調，血瘀、氣血虧虛、情志失調有關，治療多從肝、脾、腎三臟著手，采用疏肝解脾、健脾益氣、調補肝脾、養(yǎng)血和血法。臨床常用逍遙散、柴胡疏肝散、桃紅四物湯、知柏地黃湯等加減治療[15]。楊志波教授將黃褐斑的治療分為初、中、后3期辨治，靈活運用中醫(yī)基礎理論，結合臨床經驗，化裁中藥經方治療各證型黃褐斑，臨床上常能收到滿意的療效。

2.1初期多表現(xiàn)為肝郁氣滯，臨床表現(xiàn)為面部斑色時深時淡，每隨經臨而加重，彌漫分布；伴有煩躁不安，胸脅脹滿，經前乳房脹痛，月經不調，口苦咽干；舌紅，苔薄，脈弦細。多數(shù)患者因工作、生活等壓力較大，造成心情抑郁或者焦慮緊張，導致肝氣郁結，肝失疏泄、條達，氣機阻滯，氣血不上榮于面，而致面部皮膚顏色晦暗，積為黯斑。此期重在疏肝理氣，條達氣機，調和氣血。處方:柴胡6 g，香附9 g，川芎9 g，佛手10 g，益母草30 g，當歸10 g，白芍10 g，梔子9 g，生地黃10 g，牡丹皮6 g，丹參20 g，紅花9 g，甘草5 g，脘悶不適者加厚樸、陳皮等。

2.2中期多氣滯血瘀，臨床上表現(xiàn)為斑色灰褐或黑褐。伴有慢性肝病，或女性多見痛經、閉經、或經色紫黑有塊、崩漏，舌暗紅有瘀斑，脈象細澀或結代。還可能肌膚干燥或肌膚甲錯等。氣機瘀阻，血行不暢，氣不行血，導致氣血瘀滯，血不上榮，肌膚失養(yǎng)，面色暗淡。治法：理氣活血調經，化瘀消斑。處方：桃花膏烊化沖服，本膏方為導師經多年潛心研究并結合大量的臨床實踐總結出的經驗方，具有活血化瘀調經，祛斑養(yǎng)顏除皺之功效。方藥：桃仁6 g，桃花3 g，紅花3 g，枸杞子15 g，玫瑰花3 g，月季花6 g，冬瓜子15 g，白芍10 g，薏苡仁15 g，橘絡3 g，白茯苓15 g，當歸10 g，桑白皮15 g,白鮮皮12 g，澤瀉10 g，益母草15 g；以氣滯血瘀為病因病機辨證施治，達到活血化瘀兼以疏肝健脾、調經益腎、除皺祛斑之功，另外，方中花類藥物居多，取其輕揚升散，易達病灶之功效。

2.3后期多為肝腎不足，表現(xiàn)為斑色褐黑，面色晦暗，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，失眠健忘，五心煩熱，舌紅少苔，脈細。久病肝腎虧虛，腎精不足，肝腎陰血乏源，上不榮膚，導致面色晦暗，斑色褐黑。治法：補益肝腎，滋陰活血。方藥:熟地黃20 g，山藥20 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，女貞子15 g，白芍10 g，益母草15 g，當歸10 g，桃仁6 g，紅花3 g，丹參15 g，失眠多夢加酸棗仁、制遠志、百合、何首烏等。

楊教授強調活血化瘀應貫穿黃褐斑3期分治的整個過程，認為“無瘀不成斑，有斑必有瘀”。另外治療藥物中多選用花類藥物，取其“輕清宣暢，善走上焦”的特點，引藥上行，易達頭面，增強療效。

3病案舉例

患者，女，40歲。2013年10月20日初診。主訴：顏面褐色斑3年。現(xiàn)病史:患者平素性情急躁易怒、容易生氣，3年前妊娠時開始面部起褐斑，生育后稍有減輕,但未全部消退。近1年來因生活、工作壓力增大，面部斑塊明顯加重，伴月經前雙乳脹痛，月經色暗,血塊多，睡眠較差，飲食尚可，二便調。舌質暗有瘀斑，苔薄黃，脈弦細。辨證為肝郁氣滯血瘀，治以疏肝理氣，活血化瘀。方藥：柴胡6 g，香附9 g，川芎9 g，佛手10 g，郁金6 g，益母草30 g，當歸10 g，白芍10 g，梔子9 g，生地黃10 g，牡丹皮6 g，丹參20 g，紅花9 g,合歡花6 g，甘草5 g，水煎服，1劑/d，早晚飯后分服，連服30劑。 2014年1月22日2診：訴面部褐斑稍有減輕，仍伴月經色暗，血塊多，痛經，睡眠尚可，二便可。舌暗紅，苔薄黃，脈弦細。辨證為氣滯血瘀，予桃花膏內服，活血化瘀調經、祛斑養(yǎng)顏除皺。桃花膏烊化沖服，20 g/次，2次/d，連服1月。 2014年2月27日3診：面部褐斑顏色較前明顯變淡，膚色轉亮，范圍縮小大部分，月經色紅，但月經量較前少，痛經減輕，稍覺腰酸，睡眠欠佳，納尚可，小便較多，大便可。辨證為后期肝腎不足，處方：熟地黃20 g，山藥20 g，山茱萸15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，牡丹皮15 g，女貞子15 g，白芍10 g，益母草15 g，當歸10 g，桃仁6 g，紅花3 g，丹參15 g，酸棗仁10 g，合歡皮10 g，水煎服，1劑/d，早晚飯后分服，連服30劑鞏固治療。

按:《醫(yī)宗金鑒》指出，“黧黑筎黯原于憂思抑郁，血弱不華，火燥結滯而生于面上，婦女多有之?！被颊咂剿匦郧榧痹暌着?、易生氣，造成肝氣郁結，不得疏泄，氣機升降失調，故而為病，方中予柴胡、香附、川芎、佛手、郁金行氣解郁；舌暗，有瘀斑，月經色暗，塊多，予益母草、當歸、白芍、丹參、紅花活血調經止痛；夜寐較差，予合歡花解郁安神。2診:面部褐斑改善，仍伴月經色暗，血塊多，痛經，為血瘀阻絡，予導師經驗方桃花膏活血化瘀調經，祛斑養(yǎng)顏除皺，膏方藥效緩和持久，可有效改善患者褐斑及月經不調。3診:面部褐斑明顯改善，膚色轉亮，但偶覺腰酸，睡眠欠佳，遂改膏方，予補腎之方繼續(xù)調理鞏固，方中熟地黃、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、牡丹皮為六味地黃丸，滋陰補腎；久病必瘀，女子月經情況在疾病判斷中有舉足輕重之作用，予女貞子、白芍、益母草、當歸、桃仁、紅花、丹參活血調經，另繼續(xù)予酸棗仁、合歡皮解郁安神。

4結語

黃褐斑是皮膚科疑難病癥之一，由于有礙美觀，給病人帶來煩惱，甚至造成嚴重思想負擔，影響心身健康。導師對黃褐斑有獨到的見解，強調“無瘀不成斑，有斑必有瘀”，活血化瘀法應貫穿黃褐斑治療的始終，并對不同證型黃褐斑辨證施治。導師擅于運用花類藥物治療面部疾病，認為花類輕揚上浮，易達病位，面皮干黑，多用桃花、紅花、玫瑰花、月季花、雞冠花、梨花、辛夷花等。女性黃褐斑多與情志及月經相關，診病時詳細詢問患者月經、性格、脾氣等情況，并酌情加入益母草、桃仁、當歸、白芍、柴胡等活血調經疏肝之品。肺主皮毛，對發(fā)于皮膚的疾病常考慮肺失宣發(fā)、肅降之功，可于方中加入桑白皮、冬瓜子等宣肺、潤肺之藥，宣暢氣機。女性黃褐斑日久多瘀多虛，郁而化熱，虛火上炎，可于活血化瘀中加少許桑白皮、澤瀉清瀉虛火。現(xiàn)代藥理研究證實，膏方中藥物對黃褐斑等色素性皮膚病有較好作用。桃花，含有山萘酚、優(yōu)質蛋白質、鋅等，這些物質擴張血管，促進皮膚營養(yǎng)和氧供給，可加快人體衰老的脂褐質素排泄，有效地預防黃褐斑、雀斑、黑斑[16]。紅花具有免疫增強作用，在紅花對小鼠免疫功能影響的實驗中，紅花可增強小鼠在各種不利環(huán)境中的生存能力并顯著抑制中老齡大鼠體內過氧化脂質(LPO)生成,表明紅花具有抗衰老作用[17]。

參考文獻：

[1]何黎.黃褐斑診治新思路[J].皮膚病與性病,2012,34(1):13-14.

[2]ENNES SBP,PASCHOALICK R C,DE AVELAR M,et al.A double-blind,comparative,placebo-controlled study of the efficacy and tolerability of hydroquinone as a depigmenting agent in melasma[J].Dermatol treat,2001,22:173-179.

[3]陳勇,曲劍華.陳彤云治療黃褐斑醫(yī)案[J].北京中醫(yī),2006,25(4):205-207.

[4]葉世龍.論黃褐斑的病因病機[J].中華中醫(yī)藥雜志,2007,22(9):636-638.

[5]陳芳,閔仲生.黃褐斑中醫(yī)外治療法研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2012,8(8):196-198.

[6]王萍,程萃華,周文祥.周文祥從血瘀論治婦女黃褐斑經驗[J].甘肅中醫(yī),2011,24(1):11-13.

[7]范叔弟,王文杰.黃褐斑病因病機探討[J].山東中醫(yī)雜志,2009,28(5):353-354.

[8]CAYCE K A,MCMICHAEL A J,FELDMAN S R.Hyperpigmentation:an overview of the common afflictions[J].DermatolNurs,2004,16(5):401-406,413-416,417.

[9]RIGOPOULOS D,GREGORIOU S,KATSAMBAS A.Hyperpigmentation and melasma[J].Journal of Cosmetic Dermatology,2007,6(3):195-202.

[10]周春英,馬秋華,徐逢春.黃褐斑的研究進展[J].青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,41(6):431-435.

[11]牟韻竹,李利,張正中,等.女性黃褐斑102例臨床分析及血清性激素水平檢測[J].中國皮膚性病學雜志,2010,24(3):229.

[12]廖燕.柴附沖劑治療氣滯血瘀型黃褐斑及對MDA、LPO和SOD水平的影響[J].中藥藥理與臨床2013,29(1):152-153.

[13]劉懷.黃褐斑臨床研究進展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2014,10(1):38-39.

[14]吳小紅,王煜明,劉瓦利.女性黃褐斑130例臨床資料分析[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(11):863.

[15]梁穎.黃褐斑藥物治療的研究進展[J].天津藥學,2010,22(6):63-65.

[16]劉世輝.桃花美容勝桃花[J].東方食療與保健,2004,3(3):37.

[17]張明霞,李效忠.紅花抗衰老作用的實驗研究[J].中草藥,2001,32(1):52.