王玉章教授回陽生肌法治療臁瘡陰證瘡瘍

董雨,黃鳳,王雨,王廣宇,朱艷萍,游偉,王伏聲,丁毅,徐旭英*

(首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

摘要：目的臁瘡是中醫(yī)外科常見、多發(fā)、難治性疾病。該病病勢纏綿、反復發(fā)作、經(jīng)久難愈，臨床亟需一種安全、有效的治法。方法王玉章教授通過對臁瘡病從屬陰證的病因、病機及治法分析，概述“回陽生肌法”臨床及基礎研究，描述臨床典型病例，試圖在該病的證候、理法方藥方面提供感性的認識，便于臨床醫(yī)生進一步從理論上掌握疾病的特點與本質。結果王玉章教授以“八綱、臟腑、氣血”辨證對陰證臁瘡詳盡闡述，通過整體與局部辨證結合，將其分為濕毒熱盛、血瘀阻絡、腎虛寒凝三型，口服回陽生肌湯、外用還陽熏藥卷治療腎虛寒凝型患者，改善脾腎陽虛癥狀，促進慢性瘡面愈合。結論針對中醫(yī)外科瘡瘍病，需要兼顧整體與局部辨證相結合，中醫(yī)內(nèi)治與外治法相并用，回陽生肌內(nèi)服藥配合外治法治療臁瘡陰證瘡瘍符合整體觀念、辨證論治。

關鍵詞：臁瘡；下肢慢性潰瘍；回陽生肌；王玉章

DOI:10.13463/j.cnki.jlzyy.2015.10.008

中圖分類號：R261文獻標志碼： A

文章編號：1003-5699(2015)10-0999-04

基金項目:北京市科委首都特色項目(Z121107001012103)；北京市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)外治法專項(WZF2012-02)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術人才(學科骨干)項目(2013-3-080);北京中醫(yī)藥科技發(fā)展面上課題專項(JJ2013-03);北京市中醫(yī)藥“十病十藥”成藥性研究項目(CYX2014-02)。

作者簡介:董雨(1986-)，男，大學本科，住院醫(yī)師，主要從事中醫(yī)皮外科疾病診治研究。

收稿日期:(責任編輯：王丹2015-04-20)

*通信作者:徐旭英，電話-01052176642，電子信箱-xxying7341@126.com

WANG Yuzhang’s restoring yang and promoting regeneration method for treating chronic leg ulcer

DONG Yu,HUANG Feng,WANG Yu,WANG Guangyu,ZHU Yanping,YOU Wei,WANG Fusheng,DING Yi,XU Xuying*

(Beijing Hospital of TCM,Beijing 100010,China)

Abstract:ObjectiveChronic leg ulcer is a common,multiple and refractory disease.Its process is long,the ulcer is repeated,and hard to be cured.The clinical doctor requires a safer and more effective method for treating this disease.MethodsDiscuss WANG Yuzhang’s comprehension of chronic leg ulcer’s pathogenesis and treatment in traditional Chinese medicine (TCM),summarize clinical and experimental research on restoring yang and promoting regeneration method,provide clinical case report and offer practical experience for doctors to understand the feature of chronic leg ulcer.ResultsWANG Yuzhang elucidated the chronic leg ulcer by the syndrome differentiation of eight principles,zang-fu and qi-blood which was combined general physical condition and local ulcer,and classified it into syndrome of damp-heat,blood stasis and retention of cold due to the kidney deficiency,applied Chinese medicine decoction and external therapy to treat patients with syndrome of retention of cold due to the kidney deficiency,notified spleen and kidney,promoted wound healing.ConclusionTreating chronic leg ulcer requires the combination of integral and local syndrome differentiation,the incorporation of Chinese medicine decoction and external therapy.Restoring yang and promoting regeneration method meets the holism concept and the syndrome differentiation and treatment in TCM.

Keywords:ecthyma;chronic leg ulcer;restoring yang and promoting regeneration;WANG Yuzhang

王玉章(1916—1997)，回族，河北省文安縣人，首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導師。1932年拜師并跟隨中醫(yī)皮外科名家趙炳南先生，盡得其真?zhèn)鳎?946年開始在北京懸壺濟世。王玉章老先生博覽古籍，研習中醫(yī)經(jīng)典和歷代外科專著，繼承了前輩及先師的治療經(jīng)驗，通過60余年的醫(yī)療實踐積累了豐富的臨床經(jīng)驗，診療中尤為重視疾病過程中正邪間的關系，正確地運用扶正祛邪或攻補兼施的治療法則，重脾胃而善攻邪，不拘泥于古書，在配制和使用中醫(yī)外用藥上創(chuàng)新許多。1982年獲邀赴日本講學得到同行的好評，被認為是有較深造詣的外科專家。王玉章教授擅長診治中醫(yī)皮外科、巖瘤諸癥，針對乳腺疾病和陰莖海綿體硬結病分別研制內(nèi)服藥“消癖合劑”“玉參湯”，針對下肢慢性潰瘍和皮膚慢性潰瘍分別配制外用藥“化腐生肌丹”“還陽熏藥卷”，運用數(shù)十載，臨床療效顯著，受到中醫(yī)藥同行和患者的好評[1]。

1臁瘡病及陰證瘡瘍

臁瘡是指發(fā)生于小腿臁骨部分的慢性皮膚潰瘍，又稱褲口瘡、裙鳳、爛腿，俗稱老爛腿，相當于西醫(yī)的小腿慢性潰瘍[2]。王玉章教授認為久立或負重遠行，勞累過度,耗傷氣血，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，下肢氣血凝滯，經(jīng)絡阻隔，加之濕熱下迫，局部皮膚失于濡養(yǎng)，熱盛肉腐，破潰流膿，發(fā)為該病。故氣虛血瘀為本，濕毒熱盛為標。若兼加染毒蔲發(fā)，則可見紅腫灼痛，膿血增多；若日久耗傷陰血，氣血虧虛，則可見肉芽晦暗，瘡面遷延不愈；若因寒濕阻絡，則可見瘡面紫暗，膿液稀薄，難消難斂，故王玉章教授將本病分為濕毒熱盛、血瘀阻絡、腎虛寒凝3型。王玉章教授認為疾病始終處于發(fā)展變化之中，臨床辨證論治應審時度勢，在診治過程中首辨虛實、調(diào)和氣血，細辨瘡面陰陽寒熱，針對病程日久的患者尤為重視有無氣虛、陰虛及與脾腎二臟的關系。臨床上將證屬脾腎虧虛、營血不足，癥見瘡面膿液稀薄，生肌長肉遲緩者歸結為陰證瘡瘍，多因病程日久，瘡口難以收斂，瘡面平塌下陷，色澤晦暗，肉芽蒼白或紫暗，膿質稀薄，其色白或灰黑、臭穢不堪，瘡周色素沉著或深黑，質地堅硬，同時伴有肢體腫脹、沉重抽痛，王老將其病因歸結于氣血虧虛，陽氣不足，陰寒凝滯，經(jīng)絡阻隔。

2陰瘡的辨證論治及回陽生肌法

中醫(yī)外科重視整體辨證與局部辨證相結合。王玉章教授認為氣血失和是許多疾病發(fā)病的共同根源，同樣是瘡瘍發(fā)病的重要病因之一。由此可知，瘡瘍的發(fā)生、發(fā)展以及預后均與氣血盛衰有著緊密的聯(lián)系。因此王玉章教授在辨證論治上尤為重視患者有無氣虛、陰虛及脾腎間的生理狀態(tài)與病理變化。

王玉章教授將外科瘡瘍的發(fā)展過程分為初期、成膿期、潰后期3個階段。在治療上傳統(tǒng)地采用消、托、補3法。在潰后期，由于疾病對機體不斷地耗竭，致使整體呈現(xiàn)虛象，這時補法成為瘡瘍后期的重要治法，治以補養(yǎng)氣血，恢復正氣，生皮長肉，使之愈合。王玉章教授對于中醫(yī)外科瘡瘍持有“保養(yǎng)惡瘡”之論，因此凡是病情遷延不愈，氣血陰陽虧虛者均以補法促進生肌長肉。針對于陰證瘡面，在臨床治療中首選回陽生肌湯口服?；仃柹幱牲h參、茯苓、白術、山藥、雞血藤、肉桂、白芥子、陳皮、防己、木瓜等藥物組成。黨參、茯苓、白術、山藥等助氣，氣為血之帥表現(xiàn)為氣能生血、氣能行血、氣能攝血，氣足則能推血行，促血生，故方以四君子湯加助腎陽藥，如肉桂等，健脾益腎，待陽氣旺盛，陰血化生之源充足，則腐肉易消、新肉易長、瘡面易斂[3]。此外，其病多兼有濕邪，故方中以防己、木瓜等祛濕通絡之品達到標本兼治的效果。

王玉章教授治療陰證瘡瘍同樣重視局部用藥，認為在瘡面恢復方面臁瘡病外用藥和內(nèi)服藥同等重要，在選用外用藥時注重辨識瘡面陰陽。針對于陰證瘡面，王玉章教授首選還陽熏藥卷煙熏瘡面。薰藥療法是中醫(yī)皮外科中傳統(tǒng)外治法，煙無所不至、無孔不穿的特性可以使其直達病所，進而疏通腠理，舒筋活絡，暢通氣血，溫陽散寒。還陽熏藥卷[4]中含有人參、肉桂、黃芪、當歸、川芎、松香等藥物，是在先輩臨床經(jīng)驗的基礎上進一步改進而成。其中，當歸、川芎等活血養(yǎng)血，人參、黃芪等益氣補氣，肉桂等溫陽祛寒。王玉章教授認為此種治法可以溫煦榮養(yǎng)日久不斂的陰癥瘡面，使之陰散陽還，寒凝開化，肉芽恢復鮮嫩紅活。此外，中醫(yī)有膿液為氣血所化生之說，此法可濡養(yǎng)氣血，調(diào)暢營衛(wèi)，進而使得瘡面膿質稠厚，達到“煨膿長肉”的治療效果。

3回陽生肌法現(xiàn)代研究

各類慢性皮膚難愈性潰瘍已經(jīng)成為當前國內(nèi)外學者最為關注、研究廣泛的課題之一[5-12]。首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院瘡瘍科在長期應用回陽生肌法治療慢性難愈性皮膚潰瘍?nèi)〉昧肆己玫呐R床療效[13-15]，通過臨床經(jīng)驗的積累，配制成回陽生肌薰藥卷、回陽生肌散、回陽生肌膏、回陽生肌紗條等多種外用藥劑型，并且進行臨床、基礎研究，其中較為重要的研究歸納如下。

3.1臨床研究賈連成等[16]應用回陽生肌膏治療慢性難愈性皮膚潰瘍患者102例，結果提示，回陽生肌膏可以調(diào)節(jié)慢性潰瘍局部炎性反應，促進新生血管形成、Ⅰ型膠原合成，可使?jié)冞吘壗M織中FGF-2和VEGF表達提高，進而促使瘡面愈合。王廣宇等[17]使用回陽生肌散治療慢性潰瘍患者31例，結果顯示，回陽生肌散可以殺菌、抑制細菌生長，其中對臨床中危害性較大、難以控制的銅綠假單胞菌、耐藥金黃色葡萄球菌也顯示出殺菌性、抑菌性，而對細菌耐藥性無影響或影響較小。另外應用回陽生肌膏或紗條治療寒濕凝滯型慢性潰瘍患者，通過瘡面形態(tài)(膿液、腐肉、肉芽)評分歸納陰證瘡面特點以及分析HE染色變化，結果顯示，回陽生肌法可使?jié)儻徝嫜装Y細胞減少，內(nèi)皮細胞、成纖維細胞數(shù)量增多，分布規(guī)律，形態(tài)飽滿，膠原纖維深染，提示回陽生肌法可更為有效地促進瘡面愈合[18]。

3.2基礎研究張穎[19]細胞學實驗顯示，回陽生肌膏水提取物及醇提物可促進正常皮膚成纖維細胞(nHFB)及慢性皮膚潰瘍創(chuàng)緣成纖維細胞(uHFB)的增殖、遷移。其次，可以增加細胞增殖核抗原(PCNA)、原癌基因蛋白c-Fos及c-Myc的表達，進而推動細胞周期進展，實現(xiàn)對uHFB增值的正向調(diào)控。張美吉[20]應用回陽生肌脂質體凝膠和傳統(tǒng)膏劑進行動物實驗，結果提示，回陽生肌脂質體凝膠和傳統(tǒng)膏劑均能促進瘡面愈合，提高瘡面分泌物中溶菌酶含量。其次，二者均能夠降低大鼠機體中TNF-α、IL-8和TXB2含量。此外，二者通過促進慢性皮膚潰瘍瘡面中細胞增殖，上調(diào)膠原J的表達,調(diào)動血管內(nèi)皮生長因子參與血管再生，進而促進瘡面愈合。張旭輝[21]應用回陽生肌膏及其拆方進行動物實驗，結果提示，回陽生肌膏及其不同拆方均能促進慢性皮膚潰瘍大鼠創(chuàng)面愈合。同時可以降低慢性皮膚潰瘍大鼠血清中TNF-α水平,減輕瘡面炎癥反應。此外，回陽生肌膏可以增加肉芽組織中VEGF、VEGFR-2和eNOS蛋白的表達水平，保護內(nèi)皮細胞、促進血管生成。趙光明[22]應用回陽生肌膏進行動物實驗，結果提示，回陽生肌膏可以促進糖尿病皮膚潰瘍大鼠創(chuàng)面愈合，具體表現(xiàn)為促使新生肉芽組織生長，增加毛細血管和膠原纖維含量。其次，回陽生肌膏可以提高大鼠血清及創(chuàng)面肉芽組織中VEGF、VEGFR-2的蛋白表達，進而促進創(chuàng)面愈合。

4病案舉例

患者老年男性，初診日期：2013年3月20日。 主訴：雙下肢靜脈迂曲成團20年，雙下肢酸脹5年，右小腿內(nèi)側破潰6個月。 癥狀：久站后下肢酸痛、沉重，朝輕暮重，右小腿瘡面疼痛和緩，納呆，腰膝酸軟。 檢查：雙小腿中下段色素沉著，久站后雙膝下沿大隱靜脈走形處可見靜脈迂曲成團，局部皮溫不顯，右小腿內(nèi)側破潰范圍約7.5 cm×5.0 cm，深及皮下，瘡內(nèi)見淺黃色腐肉、淡綠色質稀略腥臭膿液，未見明顯肉芽組織，瘡周烏黑晦暗。舌淡暗，苔薄白，脈沉細。 辨證：脾腎不足，寒凝阻絡。 立法：健脾益腎，回陽通絡。 方藥：生黃芪30 g，黨參15 g，茯苓10 g，山藥10 g，生白術15 g，蒼術10 g，肉桂5 g，白芥子5 g，桂枝10 g，牛膝10 g，陳皮10 g，木瓜10 g，雞血藤15 g等隨癥加減。 外用：回陽生肌紗條敷貼患處，換藥1次/d。 1周后瘡內(nèi)腐肉化膿，肉芽生成，整體趨勢呈現(xiàn)由“陰”轉“陽”，由“靜”轉“動”,6周后瘡面愈合。

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