倪加哲 海英

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032）

李德新辨五臟治不寐

倪加哲1海英2

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床學(xué)院，遼寧沈陽 110032；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧沈陽 110032）

五臟皆令人不寐，李德新教授首辨五臟，善調(diào)脾胃論治失眠頗具特色。肝之不寐，多見心肝火旺和肝血不足之證，以加味逍遙散、柴胡疏肝散、酸棗仁湯養(yǎng)肝安神；心之不寐，多見痰火擾心、心脾兩虛、心膽氣虛之證，以黃連溫膽湯、歸脾湯、安神定志丸寧心安神；肺之不寐，多見肺陰不足、肺脾氣虛之證，以麥門冬湯、玉屏風(fēng)散潤肺安神；腎之不寐，多見肝腎虧虛、脾腎兩虛之證，以四物湯合左歸丸、四君子湯、六味地黃丸補(bǔ)腎安神。李師善“調(diào)脾胃安五臟”，強(qiáng)調(diào)“土為萬物之母”，治療其他四臟不寐注意顧脾。李師用藥精煉，注重病機(jī)演變，臨床中每獲良效。

不寐 辨證論治 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

隨著生活節(jié)奏的加快，人們的精神壓力日益增加，失眠成為一種常見病、多發(fā)病。失眠，中醫(yī)稱“不寐”、“少寐”、“不得臥”等，國家名老中醫(yī)李德新教授從事中醫(yī)教學(xué)、科研和醫(yī)療工作50余年，臨床善治疑難雜癥，他以中醫(yī)“藏象學(xué)說”為基礎(chǔ)，辨五臟治療不寐積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)總結(jié)李師經(jīng)驗(yàn)如下。

1 五臟皆可令人不寐，從五臟以辨證論治

1.1 肝之不寐，養(yǎng)肝安神《靈樞·本神》［1］223云：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐，實(shí)則怒”，《素問·靈蘭秘典論》［1］26又有“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”肝之不寐，多見于中老年患者，女性多見，因情志因素所致為多，癥見失眠多夢(mèng)，急躁易怒，善太息，可伴脅肋脹痛，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。肝為剛臟，喜條達(dá)，藏血，主疏泄，肝為心之母，臨床上多心肝同治，證屬心肝火旺之不寐，李師善用加味逍遙散或柴胡疏肝散加減。且方中芍藥多用赤芍，古云“白補(bǔ)赤瀉，白收赤散”，取赤芍清熱涼血、又能活血之意?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明，在抗血小板聚集方面，赤芍優(yōu)于白芍［2］。證屬肝血不足之不寐，用酸棗仁湯養(yǎng)肝血安神，頭暈?zāi)垦Ｃ黠@者，加桑葉、菊花清利頭目；脅肋脹滿明顯者，加佛手、香櫞、香附、郁金等疏肝解郁；心煩明顯者，加夏枯草、半夏以清心安神，兩藥相配，清火且不滯氣血，化痰又不傷陰液；精神恍惚、悲傷欲哭者，加浮小麥、大棗；目赤腫痛者，加茺蔚子活血清肝明目。

1.2 心之不寐，寧心安神心主血脈，心藏神，《素問·靈蘭秘典論》［1］26云：“心者，君主之官，神明出焉?！睆埦霸涝疲骸靶臑槭聰_則神動(dòng)，神動(dòng)則不靜，是以不寐也?！保?］心之不寐，中老年多見，少寐多夢(mèng)，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，伴見心悸氣短、面白少華、心痛心煩、尿赤、口舌生瘡等癥。證屬痰火擾心之不寐，李師用黃連溫膽湯或梔芩溫膽湯加減，心煩懊惱明顯者，加淡豆豉、焦山梔；若心悸不安明顯者，加龍骨、牡蠣振奮心陽，鎮(zhèn)驚安神；伴見神疲乏力，肢倦懶言，便溏，證屬心脾兩虛之不寐，李師善用歸脾湯加減，病重者黃芪可用至50g，以大補(bǔ)脾胃中焦之氣；心血不足明顯者，加熟地、白芍滋陰養(yǎng)血；不寐較重，酌加酸棗仁、柏子仁、首烏藤、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神。臨證之中，不寐的表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，五臟生克相關(guān)，多同時(shí)出現(xiàn)兩臟、多臟病變，因受驚后心悸、膽怯易驚，失眠多夢(mèng)，證屬心膽氣虛之不寐，多用安神定志丸加減。

1.3 脾（胃）之不寐，和胃安神《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》［1］238云：“老者之氣血衰……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精、夜不瞑?！崩夏耆藲庋蛔悖瑺I衛(wèi)不和，易發(fā)不寐?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》［1］20云：“在藏為脾……在志為思。思傷脾……”脾胃之失眠，可由思慮過度而致，可伴腹脹，納差，肢倦乏力，口淡，便溏等。李師善用四君子湯、歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)加減治療，且常用焦山楂、萊菔子、雞內(nèi)金等消食健胃之品，助脾胃運(yùn)化。胃脘脹悶者，加高良姜、香附；脅肋、脘腹脹痛，加四逆散調(diào)和肝脾。李師強(qiáng)調(diào)“土為萬物之母”，為氣血生化之源，后天之本，尤善從調(diào)理脾胃入手，以達(dá)“調(diào)脾胃安五臟”之治。治肝注意調(diào)脾，脾胃為氣機(jī)升降樞紐以助肝疏泄，為氣血生化之源，是肝所藏之血的來源；養(yǎng)心兼補(bǔ)脾，心脾為母子之臟，且經(jīng)脈相連，脾胃健運(yùn)，心血充盈則心神得安；治肺不忘補(bǔ)脾，培土以生金，脾胃功能健旺肺金得滋潤而安；脾為后天之本，腎為先天之本，腎病兼理脾胃乃以后天補(bǔ)先天。

1.4 肺之不寐，潤肺安神肺主氣，藏魄，又能助心行血，外合皮毛，具有抵御外邪之用，肺虛不能衛(wèi)外，易發(fā)咳嗽、鼻塞等癥。肺之不寐，臨證所見較少，多因咳嗽等肺疾日久不愈，耗傷肺陰，夜難安睡，咳喘難以平臥，口干口渴，證屬肺陰不足之不寐，李師多用麥門冬湯加減，且并用天冬與麥冬，滋肺同時(shí)又有養(yǎng)心陰、清心熱、安心神之效，李師常以黨參代人參，因肺為嬌臟，用藥力緩和之黨參補(bǔ)脾肺氣，益氣生津。證屬肺脾氣虛的不寐，李師多用黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、桂枝、白芍、生龍骨、生牡蠣等加減，咳嗽重者加桔梗、杏仁，一上一下，宣通肺之氣機(jī)。

1.5 腎之不寐，補(bǔ)腎安神腎主水，藏精，主納氣，心腎水火既濟(jì)。腎之不寐，以老年患者多見，可伴腰酸乏力、耳鳴耳聾、齒搖發(fā)脫、五心煩熱等，兼見兩目澀痛、脅痛，證屬肝腎虧虛之不寐，多用四物湯合左歸丸加減。兼見臍腹脹滿、便溏，證屬脾腎兩虛之不寐，多用六君子湯、六味地黃丸加減。心悸、氣上沖胸，加黃連、肉桂交通心腎安神；老年人健忘、反應(yīng)遲鈍加菖蒲、遠(yuǎn)志安神開竅；病程日久，舌見瘀點(diǎn)、瘀斑等久病成瘀的表現(xiàn)，以血府逐瘀湯加減。

2 驗(yàn)案舉隅

程某，女，59歲。2014年5月22日初診。

患者少寐多夢(mèng)數(shù)月，脅肋脹痛，右甚于左，肢倦乏力，舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。既往有乳腺結(jié)節(jié)、卵巢囊腫、心肌梗死病史。辨為不寐心肝血虛證。處方：

酸棗仁20g，知母10g，茯苓15g，川芎10g，柴胡10g，郁金15g，香附15g，桔梗10g，菖蒲15g，遠(yuǎn)志10g，首烏藤30g，甘草10g。水煎服，日1劑。

7劑后，少寐多夢(mèng)顯著減輕，仍覺胸脅脹悶。處方：酸棗仁20g，知母10g，茯苓15g，川芎10g，生龍骨20g，生牡蠣20g，夏枯草15g，半夏10g，當(dāng)歸20g，赤芍15g，磁石30g，甘草10g。

繼服14劑后，少寐、胸悶顯著減輕，但覺腰膝酸軟，少腹脹滿，夜尿頻，眼瞼虛浮，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。辨為脾腎兩虛證，處方：熟地20g，山藥15g，山茱萸15g，枸杞子20g，五味子15g，芡實(shí)20g，懷牛膝20g，續(xù)斷15g，菖蒲15g，遠(yuǎn)志10g，柴胡10g，甘草10g。服藥14劑后病愈。

3 結(jié)語

“陰陽失調(diào)，陽不入陰”是不寐的基本病機(jī)，《靈樞·邪客》［1］280云：“衛(wèi)氣者…行于陽則陽氣盛…不得入于陰，陰虛故目不瞑”，陰陽、氣血、臟腑失調(diào)均可導(dǎo)致不寐。李師對(duì)五臟藏五神理論頗為重視，《難經(jīng)》曰“人之安睡，神歸心，魂歸肝，魄歸肺，意歸脾，志藏腎，五臟各安其位而寢”，五臟皆令人不寐，其臨床表現(xiàn)又因臟腑不同而異，李師于臨證中強(qiáng)調(diào)同病異治，異病同治，臨證首辨不寐主要之臟，注重疾病發(fā)展動(dòng)態(tài)演變，精于辨證，依舌脈、主癥之不同，化裁處方。注重調(diào)理脾胃，臨床療效滿意。另外不寐的發(fā)作常與過度勞累、精神壓力大、飲食不節(jié)等關(guān)系密切，故李師常囑患者要精神愉悅、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，則有利于康復(fù)。

［1］王冰，注.黃帝內(nèi)經(jīng).北京：中醫(yī)古籍出版社，2003

［2］明·張介賓，著.景岳全書.夏之秋，校注.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1994：225

［3］王瑞，魯嵐，李穎偉，等.赤芍與白芍的藥理作用比較.中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2010，16（7）：112

編輯：傅如海呂慰秋

R256.23

A

1672-397X（2015）10-0021-02

倪加哲（1990—），女，七年制研究生，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)。

海英，博士后，主任醫(yī)師。haiying 200311@163.com

2015-04-28