蔣柏橋，楊志鵬，舒清華，楊 敏 (湖南省懷化市第二人民醫(yī)院，湖南 懷化 418000)

喉屬于重要的呼吸及發(fā)音器官，手術(shù)原因致使喉功能喪失將會為患者生活帶來極大的影響［1］。運(yùn)用環(huán)狀軟骨上喉次全切除來治療喉癌，既可完整地切除喉腫瘤，也可以有效地保留喉功能。本研究旨在探討環(huán)狀軟骨上喉次全切除喉功能重建及療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇我院2008年9月～2014年9月收治的喉癌患者42例，其中男38例，女4例，年齡45～72歲，平均57歲。其中，聲門型癌31例，聲門上型癌11例。

1.2 方法:有28例應(yīng)用環(huán)狀軟骨－舌骨－會厭固定術(shù)(CHEP)，3例采取氣管環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)(TCHEP)，11例應(yīng)用環(huán)狀軟骨—舌骨固定術(shù)式(CHP)。具體方法如下:

1.2.1 環(huán)狀軟骨－舌骨－會厭固定術(shù)(CHEP):先在局部浸潤麻醉下行低位氣管切開后插管進(jìn)行靜脈復(fù)合麻醉，取頸前“U”形切口，兩側(cè)切口上端至胸鎖乳突肌前緣舌骨水平處，頸闊肌下翻瓣，有淋巴結(jié)腫大，T2～T3聲門上型或跨聲門型喉癌常規(guī)行頸清掃，順頸中線分離帶狀肌，于舌骨下緣切斷雙側(cè)帶狀肌，暴露甲狀軟骨、甲舌膜、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲膜，用拉鉤將甲狀軟骨向一側(cè)拉開，暴露出對側(cè)的甲狀軟骨翼板后緣，沿甲狀軟骨斜線切斷咽下縮肌至甲狀軟骨上角，同法處理另一側(cè)，切斷、結(jié)扎雙側(cè)喉上動靜脈，同時保護(hù)好雙側(cè)喉上神經(jīng)，保留甲狀軟骨下角便于保護(hù)喉返神經(jīng)。從環(huán)狀軟骨上緣將環(huán)甲膜切開一小口，經(jīng)切口探查聲門下區(qū)是否有腫瘤侵及，如超過聲門下1cm但未超過2cm則須改行氣管環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)(TCHEP)。于甲狀軟骨上方經(jīng)甲舌膜于近會厭柄處切斷會厭而入至喉咽腔，直視下切開黏膜達(dá)健側(cè)杓狀軟骨前方但要保留聲帶突，向下延長切口達(dá)環(huán)狀軟骨上緣，再轉(zhuǎn)向病變側(cè)，直接于杓狀軟骨上做黏膜切口，保留其后側(cè)黏膜用于喉腔重建，切除患側(cè)的喉室、聲帶、室?guī)?、杓狀軟骨，將患?cè)的腫瘤組織和大部分喉結(jié)構(gòu)予以切除，保留足夠的安全緣(約為0.5～1.0cm)，保留好兩側(cè)或一側(cè)的杓狀軟骨、會厭、環(huán)狀軟骨。

仔細(xì)止血后再進(jìn)行喉功能重建:前拉杓狀軟骨，使用松解的黏膜將創(chuàng)面覆蓋并縫合，用杓狀軟骨后多余的黏膜和部分梨狀窩黏膜覆蓋裸露的切除側(cè)的環(huán)狀軟骨，間斷進(jìn)行縫合，以形成咽口和梨狀窩前壁，聲門需保持1.5～2cm的寬度，以便于發(fā)聲。使用3根0號可吸收線(線距約1cm)繞過環(huán)狀軟骨下緣的黏膜下橫穿會厭前間隙再繞過舌骨將舌骨會厭環(huán)狀軟骨固定縫合在一起，關(guān)閉喉腔，外拉喉咽兩側(cè)帶狀肌加固縫合并固定于舌骨上，以防止關(guān)閉咽腔時軟組織和肌肉發(fā)生折疊而造成喉狹窄或術(shù)后出現(xiàn)咽漏，最后將頸前肌進(jìn)行加固縫合，然后縫合頸闊肌、皮下、皮膚。

1.2.2 氣管環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定手術(shù)(TCHEP):若聲門型喉癌向下侵及聲門下1cm累及環(huán)甲膜和環(huán)狀軟骨上緣，但未超過2 cm，就可在CHEP術(shù)式的基礎(chǔ)上，將鄰近部分的環(huán)狀軟骨弓予以切除，適當(dāng)游離松解氣管及環(huán)狀軟骨。但要注意不能游離過多，以免氣管缺血壞死，將氣管上提，使用0號可吸收線經(jīng)由第1氣管環(huán)后對氣管環(huán)狀軟骨舌骨會厭行吻合固定術(shù)，重建喉腔。

1.2.3 環(huán)狀軟骨－舌骨固定術(shù)式(CHP):手術(shù)切口及方式大致相同，只是從上方入喉咽腔的部位，相當(dāng)于會厭谷水平，拉出會厭后在直視下同CHEP術(shù)式行病灶切除。在喉功能重建時，本組的11例聲門上型喉癌在切除會厭及一側(cè)的杓狀軟骨后，使用3～0可吸收線把舌根向前拉伸，使其懸吊于舌骨上方，以擴(kuò)大喉腔和減少術(shù)后誤咽。新喉的支架要依靠環(huán)狀軟骨、舌根和舌骨，對3個主體進(jìn)行拉攏縫合以完成新喉的再造，吞咽時杓狀軟骨和舌根相接觸，將喉腔關(guān)閉，以防止誤咽或誤吸。

1.3 觀察指標(biāo):觀察并記錄患者的拔管情況、誤咽的發(fā)生率及發(fā)音情況等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本研究采取一般的統(tǒng)計(jì)方法對所需數(shù)據(jù)進(jìn)行記錄和對比分析。

2 結(jié)果

2.1 拔管情況:42例患者先后均拔管，拔管后不存在呼吸困難現(xiàn)象。CHEP術(shù)式的拔管時間13～18d，平均15d，而TCHEP術(shù)式的拔管時間為20d，CHP術(shù)式的拔管時間18～24d，平均21d。

2.2 誤咽的發(fā)生率:保留會厭的TCHEP術(shù)式和CHEP術(shù)式在短期內(nèi)的誤咽的發(fā)生率為41.5%，而切除會厭的CHP術(shù)式的誤咽發(fā)生率則為100%。術(shù)后8周，保留會厭的患者均無誤咽情況，而切除會厭的患者的誤咽發(fā)生率為33.5%。

2.3 發(fā)音和創(chuàng)面感染情況:42例患者在術(shù)后都恢復(fù)了發(fā)聲功能，但都存在不同程度的嘶啞，其中，29例為輕度，13例能在2m內(nèi)進(jìn)行語言交流，且可聽清。42例患者中有4例有傷口感染情況，2例得到控制，2例發(fā)生咽漏，換藥后15d愈合。

2.4 隨訪:術(shù)后隨訪4～40個月，平均32個月，1例死亡，死因不明。存活者均無腫瘤復(fù)發(fā)、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，17例存活5年以上，25例3年以上。所有患者心理及生理與正常人差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其是心理狀況顯著優(yōu)于全喉切除術(shù)后患者。

3 討論

從腫瘤學(xué)角度來講，環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)是一種可靠的外科手術(shù)，主要包括3種術(shù)式:環(huán)狀軟骨－舌骨－會厭固定術(shù)、氣管環(huán)狀軟骨舌骨會厭固定術(shù)以及環(huán)狀軟骨－舌骨固定術(shù)式［2］。本術(shù)式成功的關(guān)鍵在于保留環(huán)狀軟骨和至少一側(cè)杓狀軟骨，所以任何病變侵犯以上部位的都視為此術(shù)式禁忌證。

手術(shù)中的技巧:①可適當(dāng)游離頸段氣管以減少環(huán)固定時的張力，防止咽漏;②保護(hù)健側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié);③橫切咽下縮肌時盡可能保留喉上神經(jīng)，使新喉的感覺功能仍存在;④要保護(hù)好喉返神經(jīng)有利于術(shù)后杓狀軟骨運(yùn)動;⑤縫合雙側(cè)咽下縮肌2～3針，讓雙側(cè)梨狀窩再塑形，可減輕術(shù)后誤吸和改善吞咽功能。

關(guān)于頸淋巴結(jié)清掃:對T2～T3期任何1例聲門上型和跨聲門型喉癌患者，無論術(shù)前檢查是否有淋巴結(jié)腫大，都應(yīng)該作頸淋巴結(jié)探查，據(jù)冰凍切片檢查結(jié)果的情況行功能性頸清掃或區(qū)域性頸清掃。

環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)是治療聲門型和聲門上型喉癌可靠而有效的手術(shù)方法，不僅切除了腫瘤、提高了生存率，而且生存率不低于根治性術(shù)式。本組資料結(jié)果表明，依據(jù)喉癌發(fā)病的具體部位及范圍而選取環(huán)狀軟骨上喉次全切除，并且應(yīng)用不同的術(shù)式及重建方法，可完整地切除喉腫瘤，且可以有效地保留喉功能，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。

［1］ 李振東，劉宏偉.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)發(fā)音效果的評價［J］. 臨床腫瘤學(xué)雜志，2011，16(5):452.

［2］ 吳華飛.環(huán)狀軟骨上喉次全切除術(shù)治療喉癌32例療效分析［J］. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19(16):32.