楊瑞仙 陳 雨 李皓語

（鄭州大學信息管理學院，河南 鄭州 450001）

1 引言

我國最早出現(xiàn)有關“電子病歷”的概念是1980年，比國外晚了至少二十年，1994年，衛(wèi)生部在第六屆醫(yī)藥信息學大會上首次明確提出“電子病歷”，1999年起，電子病歷的試點工作開始陸續(xù)開展。2011年2月14日，衛(wèi)生部副部長馬曉偉在全國醫(yī)療管理會上強調：“要推進以電子病歷為核心的醫(yī)院信息化建設。”至此，電子病歷的實施和應用已成為我國醫(yī)院信息化建設的基本內容和工作重點，并在全國110家醫(yī)院開展電子病歷的試點工作。除此之外，十二五衛(wèi)生信息化建設工程規(guī)劃將健康檔案和電子病歷兩個基礎數(shù)據(jù)庫作為區(qū)域醫(yī)療平臺建設的基礎。

2 電子病歷發(fā)展建設現(xiàn)狀

本次調查設計出的問卷于2014年9-12月分別對河南省鄭州市、新鄉(xiāng)市、濮陽市、開封市、焦作市的部分醫(yī)院、社區(qū)服務站的醫(yī)護人員和信息中心主管及病患公眾進行發(fā)放，同時在問卷網上進行網絡問卷收集；設計的訪談內容于2014年10月與河南省衛(wèi)生廳副主任進行了關于電子病歷建設現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)劃的訪談。本次調查針對公眾共發(fā)放400份問卷，回收的有效問卷388份；針對醫(yī)護人員共發(fā)放50份問卷，回收有效問卷48份；針對醫(yī)院信息中心主管共發(fā)放15份問卷，回收有效問卷15份。

2.1 基于社會公眾視角下的電子病歷建設現(xiàn)狀

通過對各地公眾發(fā)放的調查問卷，我們發(fā)現(xiàn)社會公眾“對電子病歷的了解程度”中“非常了解”的僅占10.08%(如圖1)，通過這個數(shù)據(jù)比例，可以分析出目前電子病歷的普及率并不低，但公眾對其了解程度還遠遠不夠。被調查對象中城市人口所占比例達到71.43%(如圖2)，在對這部分城市人口的分析中發(fā)現(xiàn)，他們對電子病歷的了解也不夠深入。被調查對象中大專、本科、碩士及以上學歷的比例加起來達到了89.07%(圖3)。一般來說,具有較高文化程度的公眾獲取信息的能力相對較高，但這些數(shù)據(jù)卻表明即使是這個群體的公眾也對電子病歷的有關知識了解甚少。在“是否愿意用電子病歷取代紙質病歷”中“愿意”的比率是50.42%(如圖4)，可見半數(shù)以上的公眾對電子病歷的發(fā)展前景有很大的信心，然而對電子病歷持否定態(tài)度的公眾也占了很大的比例，這也正說明因為電子病歷系統(tǒng)目前還存在著許多不足,不能得到患者完全信賴。也有大部分公眾對電子病歷表示無所謂，這是公眾對電子病歷的不了解的體現(xiàn)。

圖1 公眾對電子病歷了解程度

圖1 被調查公眾的分布

圖1 被調查公眾的學歷分布

圖1 公眾對電子病歷的接受程度

2.2 基于醫(yī)護人員視角下的電子病歷建設現(xiàn)狀

調查的多數(shù)醫(yī)護人員認為醫(yī)院使用的電子病歷系統(tǒng)減輕了醫(yī)院工作人員的工作負擔，表示感受到了使用電子病歷帶來的便捷和高效；簡潔明了、內容全面、調閱方便和檢索快捷這些優(yōu)點已被廣泛認可，提高了工作人員的工作效率；此外，電子病歷便于進行數(shù)據(jù)分析，為防止重大疾病提供數(shù)據(jù)支持。

2.3 基于醫(yī)院信息管理人員視角下的電子病歷建設現(xiàn)狀

通過對河南省八所醫(yī)院信息中心主管的調查訪問，我們了解到八所醫(yī)院電子病歷以及信息化建設起步及發(fā)展的基本情況，現(xiàn)將結果整理如表1所示。

表1 河南表省1 部河南分省醫(yī)部分院醫(yī)電院電子子病病歷歷系統(tǒng)系建設統(tǒng)現(xiàn)建狀表設現(xiàn)狀表

根據(jù)上表數(shù)據(jù)以及回收的調查問卷可知，有電子病歷的醫(yī)院均在采用國家標準，各大醫(yī)院信息化工作普遍由副院長或部門領導分管，醫(yī)院2010年—2014年信息化投入的情況均顯示提高。60%的醫(yī)院信息化預算分散在總體預算中，40%的醫(yī)院有專項信息化預算。根據(jù)調查河南電子病歷建檔率達到85%，基本達到國家要求。早在2008年，河南省人民醫(yī)院采用預交金模式的“一卡通”的就診流程，并于2010年初，將HIS系統(tǒng)進行更新，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行規(guī)模更新、流程再造。各地市的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理信息系統(tǒng)的主要軟件供應商不盡相同。

2.4 基于政府醫(yī)療信息化主管視角下的電子病歷建設現(xiàn)狀

目前，河南省有27家三甲醫(yī)院的電子病歷庫已經建立起來，但是醫(yī)院業(yè)務信息系統(tǒng)大多還處于單體應用階段。通過調查我們了解到國家已撥款4.22億用于河南省鄉(xiāng)村基層醫(yī)療建設，2013年河南省衛(wèi)生廳共籌措各類衛(wèi)生發(fā)展資金272.9億元，同比增長24.7%。全省財政醫(yī)療衛(wèi)生支出總規(guī)模492.7億元，同比增長15.7%。同時省衛(wèi)生廳大力推進衛(wèi)生人才培養(yǎng)“五項行動計劃”，截至目前已累計培養(yǎng)各類專業(yè)技術人才15718名?？梢姾幽鲜∥≌诓粩嗉哟筘斄?、人力投入，正有序地推進深化醫(yī)改和衛(wèi)生工作。

3 電子病歷存在的瓶頸分析

由調查表統(tǒng)計分析如圖5，我們針對調查過程中發(fā)現(xiàn)的電子病歷建設存在的問題進行了歸納分析。

圖5 建設電子病歷存在的問題

3.1 醫(yī)護人員及公眾方面的瓶頸

圖5可以看出公眾對電子病歷認知水平低成為最普遍的問題，高文化程度的公眾對電子病歷的有關知識也了解甚少。公眾的知識來源不足，不了解電子病歷能滿足自己怎樣的需求、帶給自己怎樣的益處。在未能得到公眾認可的問題中我們分析原因有幾個方面：首先，醫(yī)生把更多時間花費在與計算機的交互，而不是與病人的交流上，病人容易因為不受尊重而產生排斥心理；其次，對醫(yī)護人員沒有明確的思想建設和行為監(jiān)督，由于使用電子病歷，醫(yī)護人員易忽視與病患之間的溝通，模板的出現(xiàn)極易產生醫(yī)生將病患對號入座的診斷方式，醫(yī)院的醫(yī)治質量會因此受到影響，病歷雷同使得病歷信息質量大大下降。

3.2 醫(yī)院方面的瓶頸

醫(yī)院在對患者治療過程中，病歷信息沒有得到有效利用，缺少病歷信息的統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)挖掘過程；而長期以來我國的各大醫(yī)院之間存在競爭關系，醫(yī)院與醫(yī)院之間為加強自身在醫(yī)療領域的競爭力，難以建成統(tǒng)一共享的電子病歷信息平臺。

欠缺綜合管理平臺的建設，綜合管理平臺的整體架構搭建不完善，不能嚴格記錄電子病歷每次錄入、調取的過程，無法達到醫(yī)療責任透明化的目標，市級衛(wèi)生信息平臺建設發(fā)展的同時沒有帶動其地區(qū)的衛(wèi)生平臺建設，導致各地區(qū)電子病歷發(fā)展水平不平均。

缺乏醫(yī)學信息復合型人才，多數(shù)醫(yī)院未重視自身信息化人才隊伍的建設和培養(yǎng)，對供應商過度依賴，導致不能獨立維護支撐信息化建設的維護工作。

3.3 政府方面的瓶頸

政府在對電子病歷系統(tǒng)建設上投入較大資金，但在建設中沒有做好完善的監(jiān)督方案，各醫(yī)療單位的執(zhí)行能力沒有調動起來，而監(jiān)管措施不到位，在資金投入之后未有效監(jiān)管資金是否用到實處，忽視了對信息化過程監(jiān)管的作用，成為電子病歷建設緩慢的一大因素。

電子病歷的分級評估工作開展不到位，醫(yī)院自評沒有統(tǒng)一的評判標準，致使單位的年度考核指標設定不清晰，不利于全面推進電子病歷建設。

3.4 技術方面的瓶頸

未建立互聯(lián)互通的電子病歷信息交互平臺。目前河南省部分醫(yī)療機構建立了電子病歷系統(tǒng)平臺，但僅僅是實現(xiàn)了"無紙化”，未能實現(xiàn)以電子病歷為中心的信息管理，臨床所得的數(shù)據(jù)零散地分布于多個獨立的系統(tǒng)，不同科室之間的診療報告無法整合，各部門之間的“信息孤島”現(xiàn)象明顯。

4 電子病歷的解決機制及發(fā)展對策

基于以上調查研究的結果和分析總結的問題，我們從管理和技術兩個方面提出了三種解決機制，旨在提升醫(yī)院核心能力，優(yōu)化政府決策與頂層指導設計，強化醫(yī)院信息系統(tǒng)安全、高效、穩(wěn)定運行，從而加快電子病歷的普及。

4.1 以醫(yī)院為核心的科學管理機制

(1)加強電子病歷使用人員的培訓

全面對醫(yī)院的醫(yī)生進行技術培訓，培養(yǎng)一部分優(yōu)秀的信息技術人員，對醫(yī)院的各類信息進行整合、維護及利用，并開通遠程實時解答機制。信息化建設是“三分技術，七分管理”，信息化的阻力往往不只是來自技術方面，更多的是來自員工和醫(yī)院組織文化的慣性，牽涉到醫(yī)療、護理、行政等各方面。

(2)貫徹落實有效的溝通機制

在醫(yī)院與公眾之間建立有效的溝通機制：例如開展電子病歷知識講座，在推廣居民醫(yī)療健康卡時，進行體驗反饋或是為公眾提供一個意見箱或是評分欄，醫(yī)院應積極收集公眾的反饋和意見等。

(3)實現(xiàn)院本部和新區(qū)的信息共享

在完成醫(yī)院新建院區(qū)的信息化建設時，探索建立雙活的數(shù)據(jù)中心，實現(xiàn)院本部和新區(qū)的信息共享，同時完成數(shù)字認證工作；按照居民健康卡技術標準指導銀醫(yī)卡建設，完善現(xiàn)有信息系統(tǒng)功能模塊建設。貫徹執(zhí)行中醫(yī)藥信息化建設標準和信息系統(tǒng)等級保護標準，滿足新區(qū)醫(yī)療、教學、科研管理需要，節(jié)約人力、物力和管理成本。

4.2 以政府為核心的指導設計

(1)響應“基礎醫(yī)療”的戰(zhàn)略布局

在區(qū)域醫(yī)療方面,通過區(qū)域平臺可以把大型三甲醫(yī)院的豐富經驗廣泛地延伸到基層醫(yī)療機構,將電子病歷應用水平分級評估結果納入對單位的年度考核指標之中，“以評促建”來全面推動各醫(yī)院各地區(qū)電子病歷的應用，大幅提升醫(yī)院的管理能力和服務水平。

(2)推進綜合管理平臺的建設與應用

在完善健康信息網建設同時，重點推進市區(qū)二級綜合管理平臺的建設和應用。在市區(qū)二級的整體架構下，通過整合市級健康網和區(qū)縣衛(wèi)生信息平臺的數(shù)據(jù)，使全市逐步形成互聯(lián)互通的市區(qū)二級綜合信息管理體系。

(3)加強電子病歷執(zhí)行過程的監(jiān)督力度

政府應該充分利用信息化手段，加大實時監(jiān)管力度，以避免出現(xiàn)醫(yī)院投機取巧，以保證拿到投入資金進行安全可靠的電子病歷系統(tǒng)建設。并且也應該通過實時監(jiān)管，消除各醫(yī)院亂收費、亂開藥的現(xiàn)象。

4.3 以技術為核心的平臺建設

(1)利用云存儲建立互聯(lián)互通的信息交互平臺

為了使醫(yī)院間數(shù)據(jù)達到共享，就必須要有大存儲空間的信息交互平臺,該平臺既需要集中資源，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理，做到上下一致，又要滿足不同等級醫(yī)療機構的個性化需求，從業(yè)務和數(shù)據(jù)層面實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的互聯(lián)互通。

(2)設置嚴格的訪問權限保證信息安全

實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)的身份認證和信息授權訪問控制。具體包括服務器操作系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的登錄名、密碼，實現(xiàn)受控和分段管理，提供相應管理軟件,使電子病歷備歷次修改痕跡保存且標記準確的修改時間和修改人員信息。電子病歷信息共享涉及個人隱私問題，應經過病患許可認證后才可以調取使用。

(3)基于應用調研建設信息集成平臺

醫(yī)院電子病歷應盡快建設集成平臺，目前市面上的方案和產品都不夠完善和成熟，但對集成平臺的基本目標有了較為一致的看法，即至少包括“四大集成”(系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)集成、設備集成、資源集成)的基本平臺。

[1]朱明明.衛(wèi)生部與河南省人民政府簽署支持中原經濟區(qū)建設加快河南省衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展戰(zhàn)略合作協(xié)議[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/7/2012-4-10/22627.html，2014-12-15.

[2]朱明明.河南省衛(wèi)生廳中醫(yī)管理局部署2014年全省衛(wèi)生（中醫(yī)）規(guī)劃財務工作[EB/OL].http://www.hnwst.gov.cn/html/1/7/2014-4-21/43779.html，2014-12-15.

[3]朱明明.省衛(wèi)生廳高度重視醫(yī)療衛(wèi)生人才培養(yǎng)工作[EB/OL].http://www. hnwst. gov. cn/html/1/7/2014-3-31/43307. html，2014-12-15.