奚肇慶周賢梅王 醒芮慶林常 寧郭 濤仲 景馮旰珠黃小民

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210011；3.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310000）

中醫(yī)藥治療人感染H7N9禽流感重癥分析

奚肇慶1周賢梅1王 醒1芮慶林1常 寧1郭 濤1仲 景1馮旰珠2黃小民3

（1.江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京210029；2.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇南京210011；3.浙江省中醫(yī)院，浙江杭州310000）

2013年3月底至2014年5月，我們收治了7例人感染H7N9禽流感重癥患者，在西醫(yī)常規(guī)搶救、治療的同時(shí)，根據(jù)感受溫?zé)嶂?，衛(wèi)氣營(yíng)血證溫病學(xué)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，辨證施治，采用中藥湯劑、中成藥等進(jìn)行治療，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)。本病可分為初期、進(jìn)展期、危重期和恢復(fù)期。初期多從衛(wèi)氣、衛(wèi)營(yíng)同病辨治；溫邪入營(yíng)，仍需泄衛(wèi)透邪，清熱透營(yíng)，通達(dá)募原，扶正祛邪；熱與瘀搏，當(dāng)加入散血、涼血之品；邪盛正虛，須要顧其陽(yáng)氣，安未受邪之地；恢復(fù)期應(yīng)注意預(yù)防食復(fù)、勞復(fù)。

人類(lèi) H7N9禽流感 辨證分期 中醫(yī)病機(jī) 中藥復(fù)方 中西醫(yī)結(jié)合療法

人感染H7N9禽流感重癥患者體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，伴有咳血痰，快速進(jìn)展出現(xiàn)ARDS、膿毒癥、休克、意識(shí)障礙及臟器損傷等，死亡率高。江蘇省中醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、浙江省中醫(yī)院在2013年3月底至2014年5月共收治7例重癥患者，在西醫(yī)常規(guī)搶救、治療的同時(shí)，予中藥辨證施治，積累了一定的診療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)從溫病學(xué)衛(wèi)氣營(yíng)血辨治角度探討本病的證治。

1 辨證分期

人感染H7N9禽流感重癥患者表證短暫，傳變迅速，多表現(xiàn)為肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭。發(fā)病初期惡寒、發(fā)熱、干咳無(wú)痰或夾血絲等，繼之寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽陣作、氣喘息促，而后迅速進(jìn)入重危癥期，持續(xù)高熱、喘促、厥脫等。按照中醫(yī)衛(wèi)氣營(yíng)血分期辨證[1-3]。

1.1 初期 衛(wèi)氣同病，痰熱壅肺證，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱，或高熱，干咳少痰或血絲痰，舌質(zhì)偏紅、苔薄黃，脈浮數(shù)；衛(wèi)營(yíng)同病，表現(xiàn)為畏寒，寒戰(zhàn)高熱，咳嗽氣喘，煩躁不安，或有斑疹，舌質(zhì)紅、苔薄黃膩，脈滑數(shù)。

1.2 進(jìn)展期 氣營(yíng)兩燔，疫毒壅肺伏于募原。表現(xiàn)為持續(xù)高熱不退，喘息難臥，神志昏憒，或痰中夾血，或有斑疹，大便溏泄，舌質(zhì)紅或淡暗、苔黃膩或灰膩，脈細(xì)滑數(shù)。

1.3 危重期 內(nèi)閉外脫證。表現(xiàn)為高熱或體溫不升，面色蒼白，四肢厥冷，冷汗淋漓，尿少或無(wú)尿，神昏，脈搏細(xì)數(shù)。

1.4 恢復(fù)期 邪退正虛，氣陰兩傷。表現(xiàn)為口干乏力，干咳納遜，舌質(zhì)淡紫紅或暗紅。

2 分期論治

“溫邪則熱變最速”，我們發(fā)現(xiàn)重癥人感染H7N9禽流感病情比較嚴(yán)重，而且發(fā)展很快，死亡率高。在收治的7例重癥病例治療中，我們體會(huì)到中藥早期應(yīng)用，可以阻斷衛(wèi)氣、衛(wèi)營(yíng)向營(yíng)血、厥脫的發(fā)展。

初期多從衛(wèi)氣、衛(wèi)營(yíng)同病辨治。惡寒、發(fā)熱、咳嗽少痰等，繼之寒戰(zhàn)高熱、氣喘息促者，予清熱透表，選方:銀翹散、上感顆粒、麻杏石甘湯、宣白承氣湯加減，中成藥:熱毒寧注射液。常用藥:金銀花12g，連翹10g，淡豆豉10g，麻黃6g，生石膏（先煎）30g，杏仁 10g，生甘草 5g，大貝母 10g，知母10g，生大黃10g，柴胡10g，青蒿10g，麥冬10g，桔梗10g，蘆根30g。煩熱溲赤加白僵蠶10g、淡竹葉15g。

若患者出現(xiàn)喘息痰多夾血絲，煩躁發(fā)熱，為病邪漸入營(yíng)分，可予葶藶大棗瀉肺湯、千金葦莖湯加減。常用藥:葶藶子10g，紫蘇子10g，炙桑皮10g，生薏仁15g，桃仁10g，大貝10g，生石膏30g，郁金10g，梔子12g，黛蛤散15g，大青葉15g，茅蘆根（各）15g，甘草4g。

進(jìn)展期熱邪迅速入里，患者出現(xiàn)高熱喘憋，為氣閉毒蘊(yùn)、氣營(yíng)兩燔證，此時(shí)患者體溫多高達(dá)40℃，惡寒，寒戰(zhàn)，大熱大汗，煩躁，痰血，方選白虎加人參湯、清營(yíng)湯等加減，中成藥可予復(fù)方薤白膠囊。常用藥:生石膏30g，大貝母10g，生曬參6g（津傷用西洋參6g），葶藶子12g，紫蘇子10g，薏苡仁15g，桑白皮10g，炒山梔12g，水牛角30g，熊膽粉1g（分沖），茅蘆根（各）15g，甘草4g。寒戰(zhàn)高熱，腹脹便結(jié)，舌苔黃膩，加柴胡10g、黃芩10g、生大黃6g清熱化濁。

若邪伏募原，流連氣分，挾濕挾痰，予芳香泄?jié)?，方選達(dá)原飲、人參達(dá)原飲、三仁湯等加減，中成藥可予復(fù)方薤白膠囊。常用藥:蔻仁6g，石菖蒲10g，橘皮8g，桔梗8g，枳殼10g，葶藶子10g，黃連5g，半夏10g，栝蔞12g，薤白12g。

恢復(fù)期患者多表現(xiàn)為傷陰，可加生脈飲、參麥注射液。氣喘動(dòng)則加重，乏力舌紫，予參蘇飲加桃仁、丹參、虎杖等活血化瘀之品；氣虛津損偏陽(yáng)氣衰加紅參6g、黃芪15g，偏陰津傷加西洋參6g。

3 證治特點(diǎn)

3.1 人感染H7N9禽流感重癥可歸屬于溫病學(xué)范疇 此7例患者的發(fā)病時(shí)間多在清明、春分時(shí)節(jié)，屬“春三月”，地點(diǎn)在吳地之域，地處江湖水域?；颊呱噘|(zhì)多偏紅、絳，苔見(jiàn)膩，其病變特點(diǎn)誠(chéng)如葉天士《溫?zé)嵴摗穂4]“且吾吳濕邪害人最廣”，“濕與溫合……濁邪害清也”，符合溫病衛(wèi)氣營(yíng)血的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)高熱、咳嗽喘息、痰血，是溫邪“首先犯肺”的癥狀，繼之出現(xiàn)高熱、煩躁神昏等重癥，是病邪沿衛(wèi)氣營(yíng)血傳變?nèi)肜铩?/p>

3.2 溫邪熱變最速，應(yīng)予泄衛(wèi)透營(yíng)、清氣透表 葉天士《溫?zé)嵴摗?“溫邪上受，首先犯肺……溫邪則熱變最速?！比烁腥綡7N9禽流感屬溫病范疇，病位在肺，雖有表證，熱變最速，熱勢(shì)亦高?；颊呷朐簳r(shí)病程均大于5天，均予以?shī)W司他韋抗病毒及抗生素抗感染治療，高熱臨時(shí)予氫化可的松琥珀酸鈉靜脈滴注、解熱鎮(zhèn)痛或物理降溫。給予中醫(yī)藥治療時(shí)7位患者體溫最高40.2℃，平均體溫（39.03±0.79）℃。辨為衛(wèi)氣同病證，予金銀花、青蒿、石膏、麻黃、杏仁、蟬蛻、淡竹葉、鴨跖草等清熱透表、止咳平喘。根據(jù)治療方案予抗病毒、抗感染后4～5天，有3位患者體溫仍高達(dá)39.7～40.3℃，或體溫降而復(fù)升，大熱大汗，煩躁痰血等。細(xì)察患者，舌淡絳色中兼淡黃膩色，即病邪從衛(wèi)氣迅入氣營(yíng)，當(dāng)屬氣營(yíng)兩燔，痰熱未清。根據(jù)葉氏“初傳絳色中兼黃白色，此氣分之邪未盡也，泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也?！孟?、竹葉之屬”，予白虎加人參湯、清營(yíng)湯、千金葦莖湯、參蘇飲等加減，除金銀花、梔子、柴胡、羌活等“辛涼散風(fēng)”外，復(fù)入水牛角、熊膽粉、黃芩之類(lèi)清氣涼營(yíng)解毒、寧心除煩鎮(zhèn)咳。宗葉氏“營(yíng)衛(wèi)同治”、“氣營(yíng)同治”，有4位患者熱退煩除，痰血漸平，因泄衛(wèi)透營(yíng)、清熱透表，而汗出熱退，膚涼脈靜。

熱毒寧注射液中青蒿性寒微辛，辛香透散；金銀花性味甘寒，辛涼散風(fēng)；梔子性味苦寒，能瀉火除煩，涼血解毒。熱毒寧注射液既能使風(fēng)熱之邪從表透解，又能使熱毒邪氣從內(nèi)清泄，達(dá)清熱解毒、疏風(fēng)解表之功，深合清氣透表之法。

泄衛(wèi)透營(yíng)、清氣透表之法，對(duì)人感染H7N9禽流感重癥患者高熱有較好的退熱作用，起效時(shí)間（體溫下降0.5℃的時(shí)間）5.71h，解熱時(shí)間（體溫下降至正常的時(shí)間）80.8h，有2例無(wú)效。隨著體溫的下降，血壓、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血?jiǎng)用}血?dú)釶O2、指脈氧SPO2上升，超敏CRP下降，缺氧狀況、呼吸衰竭程度明顯改善。

3.3 濕與溫合邪伏募原，應(yīng)予辛開(kāi)苦泄 該病變特點(diǎn)誠(chéng)如 《溫?zé)嵴摗贰扒椅釁菨裥昂θ俗顝V”，“濕與溫合……濁邪害清也”，雖“溫邪則熱變最速”持續(xù)高熱，然咳嗽氣喘，中脘痞悶，氣上沖胸，大便溏稀，舌苔黏膩、垢膩，或黃或濁等常伴左右。“傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移”，正合3位患者病邪流連氣分，邪伏募原，病程纏綿的病機(jī)變化。

《溫?zé)嵴摗?“再人之體，脘在腹上，其地位處于中，按之痛，或自痛，或痞脹，當(dāng)用苦泄……可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之?！被颊吒邿幔人詺獯?，咯痰量多，中脘痞悶，氣上沖胸之癥候，濕熱、痰熱阻于胸脘，氣機(jī)郁滯法宜開(kāi)泄。擬方蔻仁、石菖蒲、橘皮、桔梗、枳殼、葶藶子、黃連、半夏、栝蔞，或予復(fù)方薤白膠囊即小陷胸湯加薤白，辛開(kāi)苦降，化痰平喘，調(diào)達(dá)氣機(jī)，頗合葉氏“雖有脘中痞悶，宜從開(kāi)泄，宣通氣滯，以達(dá)歸于肺，如近俗之杏、蔻、橘、桔等，是輕苦微辛，具流動(dòng)之品可耳”原意。

《溫?zé)嵴摗?“傷寒大便溏為邪已盡，不可再下；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無(wú)濕矣。”3位患者大便溏稀，日2～3行，多則4～5行，舌苔黏膩、垢膩如堿，或黃或濁，長(zhǎng)達(dá)一周余未化，此為熱毒蘊(yùn)濕，邪伏募原。葉氏告誡:“若舌上苔如堿者胃中宿滯挾濁穢郁伏，當(dāng)急急開(kāi)泄，否則閉結(jié)中焦不能從募原達(dá)出矣?！毖ι住稘駸岵∑吩?“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原，宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、石菖蒲、六一散等味?！惫室詸壚?、石菖蒲、雞蘇散、黃芩、蒼術(shù)、川樸、六一散、茯苓、薤白、草果仁等開(kāi)達(dá)募原，辟穢泄?jié)?。在?duì)其中3位患者的治療中，我們?cè)谶_(dá)原飲基礎(chǔ)上，加入人參，扶正祛邪，先安中焦未曾受邪之地，患者苔膩漸化，胸次漸開(kāi)，痞消氣暢。我們體會(huì)到，加強(qiáng)泄?jié)崂麧?，使邪有出路，有利于病情的盡快恢復(fù)和H7N9病毒核酸的轉(zhuǎn)陰。

隨著體溫下降，6例患者動(dòng)脈血?dú)夥治鯬O2從43～55.1mmHg上升至75～80mmHg，氧合指數(shù)（PO2/FiO2）由92～176mmhg上升到227～288mmhg。期間呼吸機(jī)參數(shù)逐漸降低，間歇脫機(jī)，后僅以鼻導(dǎo)管吸氧，整個(gè)病程未使用有創(chuàng)正壓通氣。（有創(chuàng)正壓通氣使用原則:給予無(wú)創(chuàng)治療2h后，氧合指數(shù)仍小于150mmhg，呼吸困難或窘迫改善不明顯，影像學(xué)檢查病變進(jìn)展迅速）。

3.4 熱與瘀搏，當(dāng)加入散血、涼血之品 人感染H7N9禽流感重癥患者多舌顯紫色，或淡紫或紫暗或淡紫絳，歷病程初期、進(jìn)展期和恢復(fù)期。7例患者各素有痹證、肺脹、肺大泡史，初期右下肺及右中肺局部片狀影，進(jìn)展期雙肺感染。葉氏論紫舌:“再有熱傳營(yíng)血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗，捫之濕，當(dāng)加入散血之品，如琥珀、丹參、桃仁、丹皮等?！惫试诨颊叱跗?、進(jìn)展期處方中加入桃仁、白茅根散血涼血，進(jìn)展后期、恢復(fù)期加入丹參、琥珀、虎杖散血活血之品，治療后4位患者經(jīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)影像學(xué)變化，左肺實(shí)變明顯吸收，右肺斑片狀模糊影感染灶逐漸吸收，病變密度增高，兩側(cè)減為局部胸膜增厚粘連。

3.5 溫?zé)嵝笆⒄?，須顧其?yáng)氣，安未受邪之地

《溫?zé)嵴摗分袝r(shí)時(shí)論及陽(yáng)氣，言“其邪始終在氣分流連者，可冀其戰(zhàn)汗透邪，法宜益胃，令邪與汗并，熱達(dá)腠開(kāi)，邪從汗出”。人感染H7N9禽流感重癥高熱患者入院初期衛(wèi)營(yíng)證見(jiàn)寒戰(zhàn)高熱，主治透表清熱，佐以益胃補(bǔ)氣之生曬參、甘草之品，是冀其戰(zhàn)汗透邪，以挫熱勢(shì)。邪迅入氣營(yíng)，氣營(yíng)兩燔，痰熱未清，溫?zé)嶂畡?shì)難以頓挫，有3位患者入院后數(shù)天體溫仍高熱不退，遵葉氏“更有邪盛正虛，不能一戰(zhàn)而解，停一二日再戰(zhàn)汗而愈者，不可不知”，在“泄衛(wèi)透營(yíng)，兩和可也”，清氣透表、涼營(yíng)解毒的同時(shí)，加大益胃補(bǔ)氣人參的用量，待患者舌質(zhì)漸紅絳而改為西洋參益氣養(yǎng)陰，再戰(zhàn)汗而解，汗出熱退，膚涼煩除。扶正祛邪，有利于外周血白細(xì)胞的提高和病情的恢復(fù)。

“先安未受邪之地”，在祛邪的同時(shí)酌加扶正之品，體現(xiàn)了葉天士治療溫病固護(hù)陽(yáng)氣的思想。在整個(gè)病程中，早期、中期病情纏綿之時(shí)，采用補(bǔ)氣的方法，阻斷了病情發(fā)展，提高抗御病邪的能力。扶正、益氣，予人參、黃芪，是中醫(yī)藥治療重癥人感染H7N9禽流感的重要治法和指導(dǎo)思想。治療中亦常輔以參附注射液、參麥注射液，顧護(hù)陽(yáng)氣陰津，穩(wěn)定循環(huán)、呼吸功能，此為葉氏益氣戰(zhàn)汗，透邪除熱之變法。

熱深厥深，疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫[2]，陽(yáng)氣暴脫。患者顧某在高熱退后體溫又復(fù)升至39.3℃，心跳呼吸驟停而亡，說(shuō)明人感染H7N9禽流感病情兇險(xiǎn)，危重癥患者體溫復(fù)升應(yīng)注意病情加重和惡化。

4 典型病案

季某某，男，72歲，南京市軍隊(duì)離休干部。

2014年1月17日因“惡寒發(fā)熱伴干咳1周”收住入院。發(fā)病前3天有活禽宰殺接觸史。2014年1月18日診，惡寒發(fā)熱，體溫維持在38.6～39.7℃，咳嗽痰黏，時(shí)有頭昏乏力、心慌胸悶，高熱時(shí)腰酸明顯，納差腹瀉，夜寐煩躁。舌淡，苔白厚，脈浮弦。查體:T 39.7℃，P 72次/min，R 22次/min，BP 130/80mmHg。神志清楚，頸軟，無(wú)抵抗，兩肺呼吸音稍粗，兩下肺可聞及濕啰音。心律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理反射未引出。SPO2在90%～93%之間波動(dòng)。入院診斷:人感染H7N9禽流感，重癥肺炎，急性呼吸窘迫綜合征，呼吸衰竭，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（不穩(wěn)定性心絞痛），高血壓2級(jí)，甲狀腺癌術(shù)后。中醫(yī)診為外感高熱，風(fēng)溫，喘脫。證屬衛(wèi)營(yíng)同病證。治宜辛涼泄衛(wèi)，清熱透氣。處方:

桑葉皮（各）10g，銀花 10g，牛蒡子 10g，桔梗6g，淡竹葉10g，蘆根15g，杏仁10g，浙貝母10g，板藍(lán)根15g，大青葉15g，貫眾10g，藿佩蘭（各）10g，陳皮6g，焦楂曲（各）12g，甘草4g。2劑，1日1劑，水煎分2次服。

2014年1月20日，患者病情加重，進(jìn)展迅速，轉(zhuǎn)至ICU。外送痰標(biāo)本及血標(biāo)本檢測(cè)甲流病毒，次日下午接南京市衛(wèi)生局及醫(yī)院感染控制辦公室通知，確診為人感染H7N9禽流感。惡寒發(fā)熱，午后為重，T 38.3℃，呼吸喘促，氣急憋悶，咳嗽咯痰，色白量少夾有血絲，口干口微苦，小便色黃，大便稀溏，肌膚無(wú)斑疹。舌質(zhì)淡紫黯，苔灰黃垢膩，中裂，少津，脈細(xì)滑少數(shù)。已使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。辨為溫邪未退，伏于募原，治以益氣扶正、通達(dá)募原。處方:西洋參 6g，黃芪 12g，蒼白術(shù)（各）10g，黃芩 10g，柴胡10g，川樸8g，檳榔10g，石膏30g，鴨跖草15g，石菖蒲10g，雞蘇散15g（包）。4劑。予復(fù)方薤白膠囊0.35g/粒，6粒，1日3次。

2014年1月24日，患者精神良好，無(wú)發(fā)熱，雙鼻塞吸氧5升/min，間斷使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，夜間陣發(fā)性咳嗽，痰液稀薄，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，喘促動(dòng)后尤甚，納差，大便稀溏，口干，舌見(jiàn)裂紋。高熱已平，氣虛津傷，痰閉毒蘊(yùn)。以益氣健脾，行氣化濕兼清余熱，佐以活血通絡(luò)。復(fù)方薤白膠囊續(xù)服。1月20日方去柴胡、石膏、鴨趾草、雞蘇散，加炒山梔12g、淡豆豉10g、茯苓12g、丹參12g、生甘草4g，3劑。

2014年1月28日，癥情尚平，呼吸穩(wěn)定，無(wú)發(fā)熱，夜間咳嗽有緩，無(wú)血絲痰，大便偏軟，日1～2次。舌質(zhì)淡黯紅，苔前膩漸化，根灰黃，中裂，脈細(xì)滑。治踵益氣泄?jié)?。上方去炒山梔、淡豆豉、甘草，加生薏苡仁15g、桑白皮10g、六一散12g，3劑。復(fù)方薤白膠囊續(xù)服。

2014年1月29日，服用益氣泄?jié)嶂奉H佳，已脫機(jī)，咳嗽平，咳痰量少，唯動(dòng)則氣喘，大便溏軟，日二三行。舌質(zhì)淡黯紅，苔中裂，根淡黃膩，脈細(xì)滑。為邪伏募原，而苔膩浮滑，應(yīng)防灰中有火，復(fù)入瀉肺平喘之品。復(fù)方薤白膠囊續(xù)服。處方:西洋參6g，葶蘇子（各）10g，黃芪12g，蒼白術(shù)（各）10g，黃芩10g，茯苓12g，薏苡仁15g，檳榔10g，石菖蒲10g，丹參15g，生甘草4g。5劑。

2014年2月3日，患者咳嗽喘息不著，偶有胸悶，咯痰量少，能進(jìn)食稀飯湯類(lèi)，唯站立下肢乏力，時(shí)有汗出，小溲不暢，或覺(jué)腹脹難出，色黃，大便日1～2次，質(zhì)軟。舌淡紫紅，苔中裂，舌根淡黃膩，脈細(xì)弦滑。復(fù)入淡滲之品，處方:西洋參6g，葶蘇子（各）10g，麥冬10g，蒼白術(shù)（各）10g，赤白茯苓（各）12g，生薏苡仁15g，檳榔10g，枳實(shí)10g，淡竹葉12g，炒山梔12g，丹參15g，黃芩10g，黃芪12g，甘草4g。5劑。

2014年2月8日，患者已能下床站立，活動(dòng)后覺(jué)乏力，加之親友探視，心慌，胃納有增，大便偏軟日一行，腹脹已除，大便小溲解之無(wú)力，夜寐欠佳。舌淡紫黯紅，苔根黃膩稍化。仿葉天士溫?zé)岵『笃冢鑼幮幕鲋贰?月3日方去赤茯苓、檳榔，加連翹12g、茯神12g，5劑。另琥珀粉5g（蜜調(diào)）分2次口服。同時(shí)囑適情志，進(jìn)食易吸收消化之品。

2014年2月11日，2次送痰標(biāo)本復(fù)測(cè)甲流指標(biāo)陰性，胸部CT復(fù)查:兩肺肺炎，兩側(cè)胸腔積液，少量心包積液，與前片比較兩肺感染有所吸收，由ICU轉(zhuǎn)至普通病房。于2014年2月16日出院。

按語(yǔ):患者溫病之初，體溫達(dá)39.7～40℃，痰中帶血，氣分壯熱，為衛(wèi)表證、衛(wèi)營(yíng)同病，痰熱未清，治宗葉氏“泄衛(wèi)透營(yíng)”，予桑葉、桑白皮、銀花、牛蒡子、桔梗、淡竹葉、蘆根、杏仁、板藍(lán)根、大青葉、貫眾、藿香、佩蘭辛涼泄衛(wèi)，清熱透氣。二診痰中見(jiàn)血，熱勢(shì)稍退，午后為重，體溫38.3℃，“入營(yíng)由可透熱轉(zhuǎn)氣”，故予西洋參、黃芪、黃芩、柴胡、石膏、鴨跖草益氣扶正，清熱透表。熱退，痰血不復(fù)?；颊叽蟊阆′?，苔灰黃垢膩，為濕熱阻遏膜原之證，治予辛開(kāi)苦降，化痰平喘，條達(dá)氣機(jī)，“宜從開(kāi)泄，宣通氣滯，以達(dá)歸肺”，如杏、蔻、橘、桔、薄等輕苦微辛、流動(dòng)之品可耳，檳榔、石菖蒲、雞蘇散、黃芩、蒼術(shù)、川樸、六一散、茯苓、薤白、草果仁等開(kāi)達(dá)募原、辟穢泄?jié)?，中成藥?fù)方薤白膠囊，辛開(kāi)苦泄?；颊咝′呀庵疅o(wú)力，夜寐欠佳，舌質(zhì)黯紅，據(jù)葉天士“營(yíng)分受熱，則血液受劫，心神不安，夜甚無(wú)寐”之理論，在病程后期、恢復(fù)期加入丹參、琥珀散血活血、通竅利水、寧血安神之品?；颊吣赀^(guò)半百，陽(yáng)氣漸衰，H7N9禽流感病因病機(jī)中熱邪與濕邪互相交織，清熱則邪退正虛，陽(yáng)從汗泄，且清熱藥物能夠耗損陽(yáng)氣，而濕邪困遏，也易耗損陽(yáng)氣。故于達(dá)原飲中加補(bǔ)氣之品，方中以西洋參、生曬參、黃芪等，益氣生津，托毒外出，先安未受邪之地。恢復(fù)期健脾化陰，配白術(shù)、甘草，旨在養(yǎng)陰益氣、健脾益胃，以善其后。

要注意預(yù)防食復(fù)、勞復(fù)。熱病初愈，元?dú)馕磸?fù)，余邪未盡，起居無(wú)常，飲食失節(jié)，勞累過(guò)度，易致疾病復(fù)發(fā)，此時(shí)調(diào)養(yǎng)護(hù)理非常重要。患者大病初愈，胃口亦大開(kāi)，站立活動(dòng)，親友探視，情緒激動(dòng)，交談時(shí)間甚長(zhǎng)，但活動(dòng)后乏力明顯，時(shí)有汗出，心慌胸悶，微煩，腹脹，舌根淡黃膩，此皆勞復(fù)、食復(fù)之象。以病新差，人強(qiáng)予谷，胃氣尚弱，不能消谷，故令微煩；無(wú)形熱邪郁滯胸膈、胃脘，故出現(xiàn)乏力、汗出、心慌、胸悶、微煩、腹脹等癥狀。仿《傷寒論》“大病差后，勞復(fù)者，枳實(shí)梔子豉湯主之”之意，以枳實(shí)、炒山梔、連翹寬中行氣，清熱除煩，消食化滯。同時(shí)叮囑患者，應(yīng)當(dāng)避免情緒激動(dòng)，適度活動(dòng)，進(jìn)食易吸收消化之品，以慢慢恢復(fù)機(jī)體正氣。

注意情志調(diào)攝，消除患者恐懼感。《黃帝內(nèi)經(jīng)》“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”，“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”。人感染H7N9禽流感為急危重癥，病死率雖然很高，但在治療過(guò)程中，一定要隨時(shí)關(guān)注患者的情志活動(dòng)，鼓勵(lì)、調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，消除恐懼感。

5 結(jié)語(yǔ)

根據(jù)溫病學(xué)溫邪上受，傳變迅速，氣營(yíng)兩燔，濕郁陰傷的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，我們對(duì)人感染H7N9禽流感重癥患者按衛(wèi)氣營(yíng)血辨治，獲得了較好的治療效果，7例患者僅1例死亡。以扶正祛邪為宗，透表清氣涼營(yíng)、解毒化濕泄?jié)?、益氣護(hù)陰養(yǎng)津，方以銀翹散、白虎加人參湯、清營(yíng)湯、瀉白散、葶藶大棗瀉肺湯、參蘇飲、達(dá)原飲、復(fù)方薤白膠囊、熱毒寧注射液等隨證出入，配合泄衛(wèi)透營(yíng)、辛開(kāi)苦泄、活血散血、益氣寧心等法，展示了良好的退熱、化痰止咳平喘作用，減輕肺部炎癥反應(yīng)，改善低氧狀態(tài)[4]。通過(guò)對(duì)7例人感染H7N9禽流感重癥的中西醫(yī)結(jié)合治療，對(duì)探索中醫(yī)藥治療烈性溫?zé)岵　⒅匕Y肺炎積累了一定經(jīng)驗(yàn)，具有臨床參考價(jià)值。擬對(duì)現(xiàn)代溫?zé)岵≈惺褂弥兴幫藷?、抗病毒、改善缺氧、減少激素和扶正祛邪等作用機(jī)理作進(jìn)一步的研究。

[1] 國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)醫(yī)政司.人感染H7N9禽流感診療方案（2013年第2版）.關(guān)于印發(fā)《人感染H7N9禽流感診療方案 （2013年第2版）》的通知[EB/OL]. [2013-04-10]http：//www.moh.gov.cn/mohyzs/s3585/201304/ 826ca1fb686f41ab9e8938ecdfa46a70.shtml

[2] 江蘇省衛(wèi)生廳.江蘇省人感染H7N9禽流感中醫(yī)藥防治技術(shù)方案（2013年第1版）[EB/OL].[2013-04-03]http：//www.jswst.gov.cn/gzdt/bmdt/zyygl/2013/04/ 0300000000729.html

[3]中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).人感染H7N9禽流感診療方案（2014年版）[EB/OL].[2014-01-26] http：//www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3593g/201401/3f69fe196ecb 4cfc8a2d6d96182f8b22.shtml

[4] 奚肇慶.從溫病辨治人感染H7N9禽流感重癥肺炎1例.中醫(yī)雜志，2013，54（14）：1258

R259.117

A

1672-397X（2015）08-0013-05

奚肇慶（1949—），男，醫(yī)學(xué)碩士，教授，主任醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)藥治療急重癥、溫?zé)岵　⒑粑到y(tǒng)疾病。xzq49@163.com

2015-01-15

編輯：吳 寧

2008年中醫(yī)藥行業(yè)重大科研專(zhuān)項(xiàng)資助項(xiàng)目（200807041）