丁曙晴金 洵丁義江

（1.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

丁澤民治療慢性便秘臨證經(jīng)驗探析

丁曙晴1金 洵2丁義江1

（1.南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，江蘇南京210001；2.南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210029）

慢性便秘是臨床常見、多發(fā)的肛腸疾病，多屬本虛標實而以虛證多見。對便秘的治療，丁老強調(diào)“究其源”，以虛實為綱，次辨寒熱，再辨臟腑氣血。根據(jù)臟腑氣血的狀態(tài)，通補兼施，升降相應，溫清并用。丁老善用益氣養(yǎng)陰潤腸、升降調(diào)理樞機之法治療慢性便秘，佐以行氣活血化痰，不輕易使用峻下之劑。臨證注重辨證與辨病相結(jié)合，既從整體觀認識慢性便秘的一般規(guī)律，亦隨證采用個體化治療方案。

慢性便秘 中醫(yī)病機 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗

丁澤民（1919—2014），江蘇江都人，丁氏痔科第八代傳人，從事中醫(yī)臨床、科研、教學70余載，為全國第一批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師、江蘇省名中醫(yī)，被中華中醫(yī)藥學會授予“國醫(yī)楷模”稱號。他創(chuàng)建了我國第一個中醫(yī)肛腸學會并任首任會長18年，創(chuàng)建了我國第一個全國中醫(yī)肛腸醫(yī)療中心——南京市中醫(yī)院肛腸科。他提出“功能為先”的現(xiàn)代中醫(yī)肛腸疾病重要診療理論，創(chuàng)立了分段齒形結(jié)扎療法、定向分段掛線法、切開掛線縫合曠置術(shù)等術(shù)式，研制了30多種專科制劑，臨床療效顯著。主持或參編多本肛腸病學、中醫(yī)外科學著作，主持開展了衛(wèi)生部及省市級課題數(shù)十項，其中13項成果獲獎。

慢性便秘，中醫(yī)曾使用“大便難”“后不利”“大腸結(jié)”等病名，指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，或便質(zhì)干結(jié)，排出困難，或臨廁努掙不出的病證[1]。本病在我國平均發(fā)病率較高，并呈逐年上升的趨勢，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，目前治療的主要方法為促動力劑、生物反饋和手術(shù)。長期使用蒽醌類瀉劑會損傷腸道的結(jié)構(gòu)和功能，加重便秘；生物反饋研究起步較晚，國內(nèi)尚缺乏循證醫(yī)學的數(shù)據(jù)，在某些方面還存在缺陷；手術(shù)治療切除的腸段無法還原，需謹慎選擇。丁澤民教授通過多年臨證經(jīng)驗總結(jié)，認為慢性便秘患者病程日久，必以虛證多見，但本虛標實，病情復雜，需從整體觀認識其病因病機，辨證與辨病相結(jié)合，隨證采用個體化治療方案。

1 “魄門亦為五臟使”辨病位

慢性便秘基本病變雖為大腸傳導失常，但丁老認為其與臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血津液、精神情志皆有關(guān)，正如《素問·五藏別論》所言“魄門亦為五臟使”。張景岳對此解釋為“大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門。不獨是也，雖諸腑糟粕固由其瀉，而臟氣升降亦賴以調(diào)，故亦為五臟使”。

心藏神，五臟六腑，心為之主，若心神失用，腸失“君命”，魄門啟閉失常，可致便意缺乏或頻頻如廁而不果。肺與大腸相表里，主宣發(fā)和肅降，肺實氣壅或肺虛氣陷，升降失調(diào)，則上竅塞而下竅閉。肝主疏泄，疏布水谷精微，泄下糟粕，肝郁脾虛，大腸傳導失職，則大便秘結(jié)，欲便不出。脾主升，胃主降，脾胃互為表里，脾胃升降失調(diào)，脾氣不升，則生滿，濁陰不降，則大便秘結(jié)。腎開竅于二陰，腎藏精而主五液，腎陰不足，則津液虧乏而便結(jié)；腎陽不足，下元虛衰，火不暖土而便澀[2]。

丁老認為魄門的“啟閉”依賴“心神清明、肺氣宣肅、肝氣暢達、脾氣運化和升提、腎精充盈和腎陽溫煦”，五臟之間協(xié)調(diào)有序，互助互用，共同調(diào)控魄門的排便功能。而魄門啟閉異常，濁氣糟粕在體內(nèi)蓄積日久，亦會影響臟腑藏瀉功能和氣機升降。因此“魄門亦為五臟使”很好地詮釋了慢性便秘的病因發(fā)展及影響。

在此理論指導下，急先治魄門，緩后調(diào)五臟。大便秘結(jié)直接影響臟腑功能者，應先通便；多臟腑病變引起的便秘，當求其本，辨清臟腑病位，調(diào)理五臟。正如《素問·標本病傳論》所說:“小大不利治其標，小大利治其本。”

丁老亦注重辨病與辨證相結(jié)合。辨病揭示疾病的本質(zhì)和發(fā)展規(guī)律，辨證把握疾病現(xiàn)階段的主要矛盾。對以便秘為主訴的患者，如便中夾有膿血黏液，或伴小腹隱痛、食少消瘦者，除了常規(guī)肛門指檢外，還不能忽視內(nèi)窺鏡等檢查排除結(jié)直腸腫瘤等。對于時有便意努掙頻頻而不出的患者，他也采用排糞造影、肛管直腸測壓等生理學評估方法，動態(tài)了解排便動力、直腸感覺功能及順應性等。

2 “本虛標實”揣病機

丁老認為慢性便秘臨床癥狀復雜多樣，除排便費力、排便時間延長、干硬便等與排便相關(guān)的主要癥狀外，患者也常見腹脹、口干、神疲、乏力、少氣懶言、納呆、畏寒等兼證，甚至失眠或情志異常等。慢性便秘是多臟腑功能失衡所致，屬全身性疾病的局部表現(xiàn)。局部屬實，全身屬虛，為本虛標實，臨床常見肝脾不調(diào)、肺脾氣虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛四證[3-4]。

臟腑本虛，以肺脾腎三臟為主。肺脾氣虛則腸腑推動乏力，升降失常，中氣不足（下陷）；脾腎陽虛，命門火衰，不能溫煦脾土，中焦乏運，氣血運行失常，日久則氣血凝滯，痰濕血瘀等標實夾雜，使氣機出入升降失常而致便秘。加之患者多治療日久，峻下寒涼之品常用，脾胃已傷，寒濕痰濁內(nèi)生。肺為貯痰之器，已成之痰壅積太陰，遏阻肺氣，肺氣郁而不得宣肅，臟病及腑，大腸不得順降，糟粕潴留腸腑，形成便秘。因此丁老認為氣滯、痰濕是慢性便秘常見的病理因素。

丁老對慢性便秘的辨證以虛實為綱，掌握主次，再辨寒熱和臟腑氣血。辨證時詳細詢問病史，四診合參，尤其注意舌質(zhì)和苔質(zhì)的變化。慢性便秘患者舌色淡或黯，多為氣血虛弱，寒凝血瘀；舌體胖大或瘦薄，多為脾虛氣弱或肝脾不調(diào)；舌苔厚膩或光剝，多為濕滯痰凝或血燥津傷；舌絳苔黃厚而膩者，多為郁（瘀）熱內(nèi)生。

丁老認為慢性便秘有本虛標實、虛實夾雜的特點，治療時應“究其源”，注意顧護正氣，不可輕易使用芒硝、大黃等峻下之劑，否則雖可一時通導，卻易致“虛虛實實”，使慢性便秘成為沉疴痼疾。

3 “益氣潤腸，疏和肝脾，溫陽化痰”療痼疾

3.1 益氣潤腸 丁老認為慢性便秘治療中多“見秘則下”，過用峻下寒涼。因此，此類患者應“塞因塞用”，益氣潤腸。益氣主要是補益肺脾之氣，肺氣足則清氣上升，濁氣自降，脾氣足則能運化水谷，氣血津液生化有源。老年便秘患者多見脾虛氣弱、津枯血虧、腸道失濡，治療時應以益氣為主，同時養(yǎng)陰增液兼以潤腸。丁老喜用黃芪、生白術(shù)、黨參、生地黃、玄參、麥冬、當歸、火麻仁、郁李仁、紫菀等，且喜重用黃芪和生白術(shù)。黃芪為補肺脾之氣要藥；白術(shù)苦而甘溫，可健脾益氣、溫運脾陽；生地黃、玄參、麥冬合用意在滋陰增液；當歸養(yǎng)血潤燥滑腸；火麻仁、郁李仁為潤下之要藥，火麻仁偏走大腸血分，郁李仁偏入大腸氣分，二藥配伍可氣血雙調(diào)，增強通便能力；紫菀性溫，味苦辛，為肺經(jīng)潤藥。諸藥合用，補潤為通。

3.2 疏和肝脾 丁老認為飲食運化在脾，便溺疏泄在肝，肝脾不調(diào)，樞機不利，影響大腸傳導。肝脾不調(diào)主要指肝郁脾虛，肝木乘脾。憂思抑郁等情緒與肝之疏泄功能密切相關(guān)，因此精神心理因素常與便秘的發(fā)病互為因果。臨床表現(xiàn)為大便幾日一行，多先硬后軟，或先干后溏，排便不暢，平素易躁易怒，或思慮過多，常伴排便不盡、肛門墜脹，舌苔膩，脈弦細。治療重點在于疏肝調(diào)理氣機，多遣以柴胡、當歸、白芍、香附、川楝子、枳殼、厚樸、檳榔、白術(shù)、茯苓、山藥等，用柴胡疏肝散加減調(diào)理樞機，從肝論治。柴胡苦平，入肝膽經(jīng)，透解邪熱，疏達經(jīng)氣；白術(shù)配白芍，柔肝和脾、健脾潤燥；香附開郁散氣，檳榔辛溫降泄，二者相配行氣中寓降氣；白術(shù)、茯苓、山藥健脾助運；枳殼、厚樸宣肅肺氣，開上竅以通下竅。諸藥合用，疏和肝脾，標本同治。

3.3 溫陽化痰 脾腎陽虛型便秘不僅見于年老體衰者，也常見于久用濫用瀉藥的年輕人?；颊叨嚅L期依賴各種瀉劑仍臨廁努掙不出，便后乏力，面色白，畏寒肢冷，倦怠懶言，食少腹脹，甚至月事稀疏，難眠嗜臥等，舌淡胖、苔白厚膩，脈沉遲。丁老多遣以附子、干姜、肉桂、肉蓯蓉、吳茱萸、薤白等，以溫陽為主，補益為先，配伍半夏、茯苓、石菖蒲等，并佐以山藥、葛根等滋陰之品，以陰中求陽。

此外，丁老認為慢性便秘的治療還應適當佐以活血化瘀，“久病生痰”，“久病入絡(luò)”，瘀血與痰濁一樣，既是便秘形成的病理產(chǎn)物，也是導致便秘發(fā)生的病理因素。因此化痰的同時配伍當歸、桃仁、桂枝等藥，使瘀痰散，氣機暢。

4 驗案舉隅

4.1 益氣潤腸治療便秘

郭某，女，64歲。2005年8月1日初診。

便意稀疏3年。患者缺乏便意，糞如羊屎，欲解不凈，如不服瀉藥則7日一行，食少懶言，舌質(zhì)胖嫩，邊有齒痕，中有裂紋，苔薄，脈緩。診為:便秘，脾虛氣弱型。治擬益氣潤腸，增液行舟。處方:

太子參15g，生白術(shù)20g，炙黃芪20g，生地10g，玄參10g，麥冬10g，火麻仁10g，郁李仁10g，炙甘草3g。7劑。水煎服，每日1劑。

復診（2005年8月8日）:患者服藥后癥情有所緩解，但大便仍干結(jié)。囑其完善各項便秘檢查，包括結(jié)腸運輸試驗、鋇灌腸、排糞造影、肛管壓力測定、乳果糖氫呼氣試驗等。結(jié)腸運輸試驗顯示:結(jié)腸乏力。排糞造影加鋇灌腸提示:直腸黏膜脫垂伴會陰下降。辨證不變，加強益氣潤腸之力。處方:太子參15g，生白術(shù)30g，炙黃芪20g，升麻10g，柴胡10g，生地10g，玄參10g，麥冬10g，白芍10g，茯苓10g，火麻仁10g，郁李仁10g。7劑。水煎服，每日1劑。

三診（2005年8月15日）:用藥后癥情明顯好轉(zhuǎn)，大便較前通暢。舌淡紅不干，苔薄白，脈細。藥證相符，繼從原治。處方:太子參15g，生白術(shù)30g，炙黃芪20g，生地10g，玄參10g，麥冬10g，茯苓10g，槐角12g，防風10g，神曲10g，炙甘草3g。7劑。水煎服，每日1劑。服藥后臨床癥狀消失。[5]156

按:丁老認為慢性便秘具有本虛標實、虛實夾雜的特點，治療時應“究其源”。本案患者罹患便秘日久，病程漫長，長期服用瀉藥以助排便，然瀉藥多苦寒敗胃，久服不僅效力減弱，更有脾胃耗傷之弊。脾胃耗傷則中焦運化乏源，故見食少懶言、舌質(zhì)胖嫩邊有齒痕、苔薄脈緩等一派中焦虛羸之象。脾虛水谷精微不足以布散周身，充養(yǎng)肺氣，日久肺氣虛弱，肺脾兩傷。治療當標本兼顧，以補虛為要。便秘治療不可急功近利，妄用攻伐之劑，以取速效。屬肺脾氣虛者，當取丁老益氣潤腸之法。初診以補益脾肺、益氣生津之太子參為君藥；生白術(shù)健脾生津，炙黃芪補氣升陽，二藥合用配伍太子參補益之效大增，共奏補脾肺之功。玄參、生地、麥冬三藥為吳鞠通增液湯原方，滋陰潤燥，增水行舟，共為臣藥；火麻仁、郁李仁為潤下之要藥，火麻仁偏走大腸血分，郁李仁偏入大腸氣分，二藥配伍可氣血雙調(diào)，增強通便能力，為佐藥；炙甘草補氣生津，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥相合，共奏補氣潤腸之功。二診患者服藥后癥情有所緩解，但大便仍干結(jié)，說明藥已對證，故生白術(shù)加量至30g以增其健脾生津之力，另增柴胡、升麻升發(fā)脾胃清陽，茯苓降瀉濁陰，氣機調(diào)暢則腸腑推動有力。三診癥情明顯好轉(zhuǎn)，大便較前通暢，故去柴胡、升麻防其耗氣傷津之弊，另加槐角以清補益藥所生之郁熱，防風祛風勝濕制約玄參等滋膩之性，神曲健脾消食，終獲殊功。本案中丁老生白術(shù)用量較大，二診和三診都用到30g，蓋因丁老在長期臨床實踐中發(fā)現(xiàn)生白術(shù)治療各種便秘均有良好的療效。白術(shù)不論與涼潤之生地配伍，還是與燥熱之姜附配伍，均可保持其通便作用，能使干燥堅硬之大便變潤變軟，容易排出，并不引起腹瀉。使用白術(shù)作為通便藥時，可根據(jù)辨證適當配合涼潤或辛溫之品，則療效更佳。丁老在臨床治療便秘時多用生白術(shù)，健脾止瀉多用炒白術(shù)?，F(xiàn)代藥理研究亦顯示，白術(shù)水煎劑對于慢傳輸型便秘有著良好的療效。

4.2 溫陽散寒治療便秘

金某，男，61歲。2005年8月25日初診。

排便困難4年?；颊弑憬Y(jié)如栗，雖便意頻頻，但臨廁不出，常使用開塞露，但用后腹痛無力。平素四肢不溫，腰膝酸軟，口淡不渴，形瘦面白。舌有紫氣，舌體胖大，邊有齒痕，苔白厚膩，以中根為甚，脈沉細。診為:便秘，脾腎陽虛型。治擬溫陽散寒，行氣助運。處方:

附子10g（先煎），干姜10g，肉桂6g（后下），薤白10g，厚樸10g，茯苓10g，石菖蒲6g，澤瀉6g，山藥10g，葛根10g，炙甘草3g。7劑。水煎服，每日1劑。

復診 （2005年9月2日）:7劑藥后癥情緩解，大便日行1次，質(zhì)不干，能一次排空。原方有效，繼從原治。原方原量，再進7劑后痊愈。[5]159

按:本案患者年逾花甲，命門火衰，火不暖土，脾陽不振，故見平素四肢不溫、腰膝酸軟、脈沉細；氣血運行失常，故見形瘦面白；日久則氣血凝滯，痰濕血瘀等標實夾雜，故見舌有紫氣、舌體胖大邊有齒痕、苔白厚膩以中根為甚；患者治療日久，峻下寒涼之品常用，脾胃已傷，寒濕痰濁內(nèi)生；肺為貯痰之器，已成之痰壅積太陰，遏阻肺氣，肺氣郁而不得宣肅，寒痰內(nèi)生，故見苔白厚膩；臟病及腑，大腸不得順降，糟粕留于腸腑，形成便秘，故見便結(jié)如栗，雖便意頻頻，但臨廁不出。本案虛實夾雜，治療當虛實兼顧，以溫陽為要?；颊呦略搼v為本，寒痰血瘀為標，丁老以溫陽化痰法治之。處方以大辛大熱之附子為君藥，虞摶稱其“稟雄壯之質(zhì)，有斬關(guān)奪將之氣，能引補氣藥行十二經(jīng)，以追復散失之元陽……引溫暖藥達下焦，以祛除在里之冷濕”，溫補下元，破陰回陽；干姜溫中散寒、回陽通脈，肉桂補火助陽、鼓舞氣血共為臣藥。三藥合用，辛通陽，暖命門，溫坎水，破陰凝。薤白溫陽通滯、化痰散結(jié)，厚樸消脹除滿、燥濕化痰，茯苓、澤瀉利濕瀉濁，菖蒲化濕豁痰，共為佐藥。葛根生津止渴，山藥兼補肺脾腎三陰?；颊咭慌珊啵斢铚仃枮橹?，但久病陽損及陰，亦需少佐滋陰潤腸之品，以陰中求陽，故方中同時佐以山藥、葛根，獲效明顯。甘草調(diào)和諸藥，制約附子、菖蒲之毒性，使藥效更為持久緩和，與葛根、山藥共為使藥。

5 結(jié)語

丁老認為便秘病變部位雖在腸腑，但臨證應強調(diào)整體辨證，辨證與辨病相結(jié)合，以整體觀認識便秘的發(fā)生和演變過程。同時遵循“通補兼施，升降相應”的原則，即處理好“通”和“補”的辯證關(guān)系，抓住因久病致正虛邪實的主要矛盾，做到補而不滯，通而不傷正?！巴ā奔戎竿ǜ禎?，也指去除機體氣滯血瘀痰凝的狀態(tài)，因此可以靈活采用行氣、活血、化（燥）濕、利水、溫陽、滋陰、潤腸等治法。丁老祖?zhèn)髦嗅t(yī)，但從來不排斥現(xiàn)代醫(yī)學，他將慢性便秘的各種動力學和影像學檢査技術(shù)如肛管直腸測壓、盆底肌電圖、乳果糖氫呼氣試驗和結(jié)腸鏡等引入中醫(yī)肛腸學科中，互相補充，提高診斷水平。正是這種與時俱進、繼承創(chuàng)新的精神，使得丁老創(chuàng)立的南京市中醫(yī)院肛腸學科得以傳承和發(fā)展。

[1] 中華醫(yī)學會消化病學分會胃腸動力學組，中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛門外科學組.中國慢性便秘診治指南（2013，武漢）.胃腸病學，2013，18（10）：605

[2] 楊勇，丁曙晴，丁義江.試探“魄門亦為五臟使”與功能性便秘.新中醫(yī)，2012，44（7）：184

[3] 丁義江.丁氏肛腸病學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：149

[4] 郭榮，丁義江，張建淮.慢性功能性便秘診斷和中醫(yī)證型的量化研究.中華中醫(yī)藥學刊，2011，29（12）：2817

[5] 王業(yè)皇.丁澤民學術(shù)思想與臨證經(jīng)驗研究.南京：東南大學出版社，2007

R256.35

A

1672-397X（2015）08-0001-04

丁曙晴（1973—），女，博士，副主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，丁義江全國名老中醫(yī)傳承工作室負責人，“丁氏痔科”第十代傳人，研究方向：中醫(yī)治療便秘等肛腸科疾病、失禁等盆底疾病。

丁義江，主任醫(yī)師，教授，博士生導師。njgczx@gmail.com

2015-01-20

編輯：吳 寧

2010年國家中醫(yī)藥管理局丁澤民全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目基金資助；2012年國家中醫(yī)藥管理局丁義江全國名老中醫(yī)傳承工作室建設(shè)項目基金資助