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郁證從表論治探討

2015-04-15 23:35:21涂厚姝,洪靜,章文春
江西中醫(yī)藥 2015年3期
關(guān)鍵詞:郁證

郁證從表論治探討

★涂厚姝*洪靜章文春**

(江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 33000)

摘要:廣義的郁病主要是《內(nèi)經(jīng)》所發(fā)五運(yùn)六氣皆可致郁,狹義的郁證指七情所致的情志不舒、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一類病證,以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛,或易怒喜哭、或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。歷代醫(yī)家對郁證病理闡述及論治較為詳盡,但從表論治郁證較為少見。在總結(jié)前人經(jīng)驗的同時探討了郁證從表論治的意義。

關(guān)鍵詞:郁證;從表論治;氣郁濕困

如今,郁證在臨床上廣泛可見,是臨床常見疾病。廣義的郁病主要是《內(nèi)經(jīng)》所發(fā)五運(yùn)六氣皆可致郁,狹義的郁證指七情所致的情志不舒、氣機(jī)郁滯所導(dǎo)致的一類病證,以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛,或易怒喜哭、或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病癥。

1歷來醫(yī)家對郁證的闡述

《內(nèi)經(jīng)》最早散在地對“郁”進(jìn)行了論述,雖然沒有系統(tǒng)的闡述,但是卻奠定了后世郁證的理論基礎(chǔ)[1],如《素問·六元正紀(jì)大論》“郁之甚者,治之佘何?”、“木郁達(dá)之,火郁發(fā)之,土郁奪之,金郁泄之,水郁折之?!碧岢鑫逵舻木唧w的治法為:達(dá)、發(fā)、奪、泄、折。同時《內(nèi)經(jīng)》里也有提到從情志而發(fā)的郁證,如《靈樞·本神》:“愁憂者,氣閉塞而不行?!薄端貑枴け静≌撈吩唬骸叭嘶蝽E瑲饽嫔隙幌?,即傷肝也?!薄鹅`樞·本神》曰:“怵惕思慮者則神傷,神傷則恐懼流淫而不止。悲哀舉動中者, 竭絕而失生。喜樂者,神憚散而不藏,憂愁者,氣閉塞而不行。怒者,迷惑而不治。恐懼者,神憚蕩而不收……?!薄端貑枴づe痛論篇》說:“思則心有所存,神有所歸,正氣留而不行,故氣結(jié)矣?!?/p>

雖然《內(nèi)經(jīng)》中有提到情志致郁,但具體提出并闡述情志致郁的是宋代醫(yī)家陳無擇,他在《三因極一病證方論》中說到:“七情,人之常性,動之則先自臟腑郁發(fā),外形于肢體,為內(nèi)所因。”正式提出七情可以致郁,是郁證發(fā)生的重要因素。并列七氣湯對癥下藥。

至金元時期,“攻下派”代表人張從正提出邪氣侵襲能夠影響人體氣血通達(dá),祛邪能夠使氣血盛行,不至氣血郁證而病。創(chuàng)“五郁叫木郁達(dá)之者,吐之令其條達(dá)也,汗者是風(fēng)隨汗出也,下者聲推陳致新也,此為汗、下、吐三法也”。

朱丹溪在前人的基礎(chǔ)上再進(jìn)一步提出六郁學(xué)說,他認(rèn)為如果人體氣血調(diào)和通暢,則身體運(yùn)行通達(dá)無礙,疾病無有所生,但若機(jī)體出現(xiàn)氣機(jī)的郁滯、氣血的失和則會導(dǎo)致機(jī)體多種疾病的發(fā)生,正如他在《丹溪心法·六郁》中所說:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁?!睂W髟骄贤柚沃?/p>

明代醫(yī)家戴思恭對郁證進(jìn)一步闡發(fā),在《金匱鉤玄》說道:“郁者,結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,當(dāng)變化者不得變化也。此為傳化失常,六郁之病見矣。”認(rèn)為氣機(jī)升降失司是郁證的關(guān)鍵原因。其治認(rèn)為“在表者汗之,在內(nèi)者下之,兼風(fēng)者散之,熱微者寒以和之,熱甚者瀉陽救水、養(yǎng)液潤燥,補(bǔ)其已衰之陰,兼濕者審其濕之太過不及,猶土之早澇也。寒濕之勝則以苦燥之,以辛溫之;不及而燥熱者,則以辛溫之,以寒調(diào)之?!?/p>

趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中認(rèn)為:“凡病之起,多由于郁。”認(rèn)為“郁”是一切外感、內(nèi)傷的因素。且認(rèn)為五臟病郁一般都相因為病,其中肝郁是諸郁之源:“不上伸則下克脾土,而金水并病矣。”主張治木郁而使肝膽之氣舒展,則諸郁可隨之而解,方用逍遙散。

清代溫病學(xué)家王士雄對郁病理解為臟腑氣機(jī)不同所致,其在《歸硯錄》中說到:“人身氣貴流行,百病皆由愆滯……愆則邪留著而為病,不愆則氣默運(yùn)而潛消。” 因此針對氣機(jī)愆滯的病理變化,著重強(qiáng)調(diào)疏通體內(nèi)氣機(jī),排除愆滯的病因,以恢復(fù)升降、調(diào)整樞機(jī)。使氣機(jī)運(yùn)行正常,氣不愆滯,則疾病可愈。

2從表論治的依據(jù)及意義

歷代醫(yī)家從內(nèi)外因詳盡的論述了郁證的發(fā)生發(fā)展變化。也有少數(shù)醫(yī)家對郁證從表而論,如張景岳在《景岳全書》中提到“人之臟腑,則木應(yīng)肝膽,木主風(fēng)邪,畏其滯抑,故宜達(dá)之,或表或里,但使經(jīng)絡(luò)通行,則木郁自散,是即謂之達(dá)也?!比~天士在《葉選醫(yī)衡》也提到“所謂木郁達(dá)之者,達(dá)、暢達(dá)也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也,其臟應(yīng)肝膽,其經(jīng)在脅肋,其主在筋爪,其傷在脾胃,在血分,其性喜調(diào)暢。故在表者,當(dāng)疏其經(jīng);在里者,當(dāng)疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達(dá)?!眲⒖端煞逭f疫》說:“達(dá)者,暢達(dá)也。凡木郁之病,風(fēng)之屬也……然木喜調(diào)暢,故在表者,當(dāng)疏其經(jīng),在里者,當(dāng)疏其臟,但使氣得通行,皆謂之達(dá)。諸家以吐為達(dá)者,又安足以盡之?!睆堣础稄埵厢t(yī)通》也述到:“達(dá)者,通暢之也。當(dāng)以輕揚(yáng)之劑舉而達(dá)之。”

有學(xué)者認(rèn)為[2]衛(wèi)外不固,風(fēng)邪外受,侵襲表腠,聚而不去,是為風(fēng)郁;陽氣不足,又有寒邪外襲,無力驅(qū)邪外出,氣血為之凝滯,是為寒郁;地處潮濕,濕邪外受,或脾胃不健,運(yùn)化失司,濕邪內(nèi)生,是為濕郁;邪熱外受,侵襲肌膚;或五志過極,火熱內(nèi)生,是為火郁;若臟腑失調(diào),氣血失和,痰濁凝聚,是為痰郁;若肝氣不舒,氣機(jī)不暢,是為氣郁;若氣機(jī)失調(diào),邪氣內(nèi)阻,瘀血凝結(jié),是為血郁。竊以為無論何種郁證,均是由于各種有形或無形之邪阻礙氣機(jī)不得通達(dá),臟腑為之閉塞而形成的一種特殊病理狀態(tài)。因此,治療應(yīng)在祛邪扶正調(diào)和氣血臟腑的同時,還需開通腠理,疏通氣機(jī),解除這種郁閉的狀態(tài)。

郁證是情志不遂,氣機(jī)郁滯之病;從臟腑上說“諸氣者,皆屬于肺”“肺藏氣”“肺者,氣之本”。且肺在志為憂和悲,也是郁證的重要發(fā)病因素?!吨T病源候論》指出“肺為五臟上蓋”“肺者,氣之本主通行于腑臟之氣,若肺受邪,則氣道不利,氣道不利,則諸臟氣壅”。肺居于上焦,衛(wèi)陽之氣在肺氣的推動作用之下布達(dá)皮膚分肉。衛(wèi)氣在外,如《靈樞·癰疽》所言:“上焦出氣,以溫分肉,而養(yǎng)骨節(jié),通腠理?!盵3]表腠與肺的關(guān)系十分密切。肺主宣降,主氣,司呼吸,調(diào)理人體一身氣機(jī)之升降出入,若肺的生理功能正常,升降不息,則腠理張弛有度,氣機(jī)暢達(dá),氣血調(diào)和,諸疾不生;若肺的功能失司,可導(dǎo)致腠理開合失常,毛竅隨之郁閉,氣血失調(diào),諸疾而生;反之,若表湊衛(wèi)外不固,外感諸邪,或內(nèi)傷七情,臟腑功能失調(diào),產(chǎn)生痰、熱、濕、瘀等病理產(chǎn)物,阻塞皮膚毛竅,腠理開合失司,亦會導(dǎo)致肺的宣降功能失司,肺氣為之郁閉,氣機(jī)不通,誘生郁證。而開肺之郁閉必須開通腠理,疏通氣機(jī),方選解表透達(dá)之藥。故我們認(rèn)為郁證是可以從表論治的。

3典型病例

姚某,反復(fù)情緒抑郁10年。初診:自訴10年前因高燒后留頭痛、烘熱,伴背部酸痛,西醫(yī)靜脈點(diǎn)滴多日后發(fā)熱頭痛除,但稍受風(fēng)寒則作低熱,后續(xù)中醫(yī)藥治療療效欠佳,后自覺坐立不安,煩躁,出現(xiàn)輕生感,寐燥煩,雙目畏光,不喜接觸人,間或喜罵人,后經(jīng)抗抑郁治療,療效不明顯,不欲飲食,喜嘔,口苦,無性欲。脈澀,右澀偏弦,寸短,關(guān)尺中取偏細(xì);左寸略浮,尺沉。舌胖,邊有紅點(diǎn),苔后根厚膩浮黃。方用:石菖蒲10g,郁金15g,藿香葉10g,姜厚樸12g,半夏10g,茯苓15g,炒梔子10g,連翹10g,羌活10g,合歡皮15g,淡竹葉12g,淡豆豉10g。10劑。二診:情緒煩躁緩解,夜寐尚安,郁悶感好轉(zhuǎn),背部空涼感大為減輕,新加頭部汗出,陣發(fā)性全身乏力,惡心,舌邊尖紅。原方去姜厚樸、半夏、茯苓,加竹茹10g、梔子12g,10劑。三診:服前藥后全身燥熱好轉(zhuǎn),但情緒仍煩躁,汗出以頭部為主。上方加藿香10g、佩蘭10g、白豆蔻10g、赤小豆15g,10劑。四診前藥服后全身輕松,咽喉悶堵感好轉(zhuǎn),脈見流利,苔后根仍厚膩。前方加滑石,10劑,輔以蹲墻運(yùn)動(交通氣機(jī),出汗透濕),大愈。

此患者因感受風(fēng)寒,為太陽傷寒表證,本已傷寒,再加點(diǎn)滴導(dǎo)致風(fēng)寒濕閉阻,雖不發(fā)熱頭痛,但每易受風(fēng)寒而做低熱。風(fēng)寒濕閉阻于經(jīng)絡(luò),久致氣血郁閉,故頭脹痛,胸滿,時感有憋氣感;久病郁而從熱,濕熱擾動三陽,于太陽為頸項發(fā)硬;于少陽為耳鳴,咽干口苦,于陽明而煩躁,喜嘔,坐立不安。郁閉心包及心,故出現(xiàn)憂郁、焦慮。證候分析為:風(fēng)寒濕郁熱,涉及三陽;以表為主,表里同病。故方用解表透濕,燥濕理氣,開郁除煩藥。

參考文獻(xiàn)

[1]張家瑋,裘儉.中醫(yī)郁證學(xué)說發(fā)展溯源[J].國際中醫(yī)中藥雜志,2009.31(1):57-59.

[2]趙懷智,屠輝輝.皮膚病郁證病機(jī)淺談[J].新中醫(yī),2014.46(10):11-13.

[3]廖紅娟,王一飛.心肺與抑郁癥關(guān)系淺析[J].中華實用中西醫(yī)雜志,2006,19(1):51-52.

收稿日期:(2014-12-19)編輯:李叢

中圖分類號:R255.9

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

通信作者:**章文春,博士,教授,碩士生導(dǎo)師。研究方向:中醫(yī)基礎(chǔ)理論。E-mail:Zhwenchun@163.com。

作者簡介:*涂厚姝,在讀碩士。研究方向:中醫(yī)內(nèi)科。

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