謝凌鵬 袁立霞 周楚瑩 楊滿妹 韋玉婷 鄭玉珊

（南方醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院，廣東廣州510515）

“桂枝-甘草”藥對(duì)出自《傷寒論》，也是張仲景用藥頻次最高的兩味藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，張仲景將“桂枝-甘草”藥對(duì)入方共58次（重復(fù)者不計(jì)），其中《傷寒論》37次，《金匱要略》30次[1]。 桂枝味辛溫，善溫經(jīng)通脈、通陽(yáng)化氣，甘草味甘平，能益氣復(fù)脈，兩者配伍，為臨床“辛甘化陽(yáng)”的經(jīng)典藥對(duì)。筆者從《傷寒論》中發(fā)現(xiàn)，許多治療心律失常的經(jīng)典方劑中均含有此藥對(duì)，例如炙甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、苓桂術(shù)甘湯、桂枝甘草湯等?，F(xiàn)就桂枝甘草配伍在治療心律失常的運(yùn)用進(jìn)行探討分析。

心律失常是指心臟電沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)及起源部位的異常，臨床上常表現(xiàn)為自覺驚慌不安，心中動(dòng)悸不寧，不能自主，心中跳動(dòng)，呈陣發(fā)性或持續(xù)不止，心煩易激動(dòng)，伴有氣短乏力、胸悶，甚或胸痛、喘促、肢冷汗出、暈厥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病主要是由于水飲、痰濁、瘀血之邪侵犯于心，使心之氣陰不足，心陽(yáng)不振而導(dǎo)致心脈瘀阻，氣運(yùn)無(wú)力，血行不暢，逐漸成為虛實(shí)夾雜之證。中醫(yī)學(xué)根據(jù)心律失常的特征將其歸入 “心悸”、“怔忡”、“緩脈證”、“遲脈證”等范疇。

1 桂枝甘草配伍的方劑治療心律失常舉例

1.1 桂枝甘草湯 《傷寒論》第64條云：“發(fā)汗過(guò)多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之?！卑l(fā)汗過(guò)多易損傷心陽(yáng)，心臟失去陽(yáng)氣的鼓動(dòng)則心悸不安。此方以桂枝為君，獨(dú)任甘草為佐，桂甘相伍，辛甘合化，溫通心陽(yáng)，心陽(yáng)得復(fù)，則心悸自平。本方為治療心陽(yáng)虛之祖方?？虑僭唬骸肮鹬Ρ緺I(yíng)分藥，得甘草，則補(bǔ)中氣而養(yǎng)血，從甘也。故此方補(bǔ)陽(yáng)氣生心液，甘溫相得，斯氣血和而悸自平?！爆F(xiàn)代臨床多以本方為基礎(chǔ)治療“心悸”等相關(guān)病癥。

1.2 炙甘草湯 本方出自《傷寒論》177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之?！毙闹餮}，賴陰血滋養(yǎng)，陽(yáng)氣溫煦，心陰陽(yáng)氣血不足則心失所養(yǎng)，故見心動(dòng)悸；心陽(yáng)虛鼓動(dòng)無(wú)力，心陰虛脈道不充，心之陰陽(yáng)俱不足故脈結(jié)代。炙甘草湯滋陰益氣，通陽(yáng)養(yǎng)血，補(bǔ)中有通，用桂枝配炙甘草辛甘合化，桂枝甘草配伍，以通陽(yáng)復(fù)脈。諸藥辨證配用，能改善竇房結(jié)功能，對(duì)心律失常有雙向調(diào)節(jié)作用[2]。

1.3 苓桂術(shù)甘湯 《傷寒論》第67條指出：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上動(dòng)胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！闭`施吐下，損傷脾陽(yáng)，水濕不化，停聚中焦為飲。土虛不能制水，則水氣上沖，故心下逆滿，氣上沖胸。桂甘與茯苓等配伍，溫陽(yáng)化氣，平?jīng)_降逆，培土以制水，可用于治療因心陽(yáng)不足而下焦陰寒上沖心胸所引起的心律失常。原文雖未言心悸，但許多醫(yī)家都常以此方治療水氣凌心之心悸。

2 桂枝甘草配伍的總結(jié)分析

2.1 桂枝甘草配伍特點(diǎn) 《內(nèi)經(jīng)》云“辛甘發(fā)散為陽(yáng)”，桂枝辛甘溫，能溫經(jīng)通脈，通陽(yáng)化氣?！侗窘?jīng)疏證》曰：“和營(yíng)、通陽(yáng)、利水、下氣、行瘀、補(bǔ)中，為桂枝之六大功效?！惫鹬槲缎镣ńj(luò)的要藥，適用于氣虛、陽(yáng)虛、氣滯、寒凝、血瘀、痰濁等證型的心律失常；甘草甘平，能健脾而益心氣，使上下陰陽(yáng)之氣交通于中土，亦有內(nèi)守之功，使桂枝不至于過(guò)于走散，可使陽(yáng)氣振作，通中有補(bǔ)?！督{雪園古方選注》曰：“桂枝輕揚(yáng)走表，佐以甘草留戀中宮，載還陽(yáng)氣。”桂枝甘草配伍辛甘合化，溫通心陽(yáng)，心陽(yáng)得通，血脈得復(fù)，則心悸自愈。

2.2 現(xiàn)代藥理研究 臨床上桂枝甘草配伍治療心律失常取得了很大的成效，現(xiàn)代醫(yī)家也對(duì)其做了大量的實(shí)驗(yàn)研究。李冀等[3]研究證明桂枝甘草配伍及其有效組分可能是通過(guò)提高ATP酶的活性，改善心肌細(xì)胞能量代謝以及調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外離子濃度，增加NO的含量，發(fā)揮NO保護(hù)心肌的作用，來(lái)減輕缺血再灌注對(duì)心肌的損傷。宮曙光等[4]實(shí)驗(yàn)研究表明，桂枝-甘草配伍具有復(fù)雜的抗心律失常作用，其中包括對(duì)抗氯仿致小鼠心室纖顫，并對(duì)抗氯化鋇、烏頭堿、哇巴因所致心律失常。洪麗生等[5]指出桂枝甘草組合既能興奮竇房結(jié)的沖動(dòng)，治療竇性心動(dòng)過(guò)緩，又能抑制竇房結(jié)的沖動(dòng)，治療竇性心動(dòng)過(guò)速。綜上研究表明，桂枝甘草組合對(duì)竇房結(jié)的沖動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用。

3 桂枝甘草配伍的臨床運(yùn)用

臨床上，桂枝甘草配伍加減可以治療多種疾病引起的心律失常。心律失常的治療應(yīng)辨病辨證相結(jié)合。功能性心律失常多由自主神經(jīng)功能失常所致，辨證多為氣陰兩虛、心神不安，以益氣養(yǎng)陰、重鎮(zhèn)安神為法治療，臨床上常用炙甘草湯或桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。器質(zhì)性心律失常，臨床以冠心病、風(fēng)心病、緩慢型心律失常多見。冠心病伴心律失常者以氣虛血瘀兼痰瘀為主，常用益氣活血配以豁痰化瘀之劑，臨床常用桂枝甘草湯加黃芪、丹參、赤芍、川芎、桃仁、紅花等；風(fēng)心病伴心律失常者，多表現(xiàn)為瘀滯之證，以“通”為主要治則，常以桂枝甘草龍骨牡蠣湯合桃仁紅花煎加活血化瘀通絡(luò)之品；緩慢型心律失常病機(jī)主要是心氣虛，推動(dòng)氣血運(yùn)行無(wú)力，腎陽(yáng)不足，不能助心陽(yáng)搏動(dòng)，治療應(yīng)以溫陽(yáng)補(bǔ)氣為法，常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。

4 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》指出：“心者，生之本……為陽(yáng)中之太陽(yáng)。”心臟是一身陽(yáng)氣之主宰，心具有“陽(yáng)主動(dòng)”的屬性和功能特點(diǎn)，是推動(dòng)人體整體功能正常運(yùn)行的關(guān)鍵。在心律失常的病癥中，由各種原因引起的心之陽(yáng)氣虧虛的情況最為多見，故臨床治療尤以溫通心陽(yáng)為要點(diǎn)。桂枝甘草配伍以辛甘化陽(yáng)為基礎(chǔ)，在臨床上可以用于治療心陽(yáng)不振、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、陽(yáng)虛水泛、氣滯血瘀等型心律失常。掌握桂枝甘草配伍的規(guī)律，對(duì)進(jìn)一步提高桂甘劑群治療心律失常將有著非常積極的指導(dǎo)意義。

[1] 劉立杰.張仲景方證論治體系研究及其方證數(shù)據(jù)庫(kù).北京：北京中醫(yī)藥大學(xué)，2009

[2] 陳蒼舒.炙甘草湯配合中藥針劑治療嚴(yán)重心律失常20例.中國(guó)中醫(yī)急診，2006，15（3）：309

[3] 李冀，趙偉國(guó)，李勝志，等.桂枝甘草湯提取物組分對(duì)大鼠心肌缺血再灌注心律失常的影響.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2009，20（8）：2052

[4] 宮曙光，戴新民，卞如濂，等.桂甘流浸膏對(duì)大鼠實(shí)驗(yàn)性心律失常的預(yù)防作用.人民軍醫(yī)藥學(xué)?？?，1998，12（1）：24

[5] 洪麗生，劉長(zhǎng)節(jié).桂枝甘草湯加減治療心血管疾病療效觀察.福建醫(yī)藥雜志，2006，28（2）：149