吉洪海，徐高峰，朱興龍，王成虎（江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224006）

目前，隨著我國醫(yī)療事業(yè)的飛速發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，臨床上很大比例的產(chǎn)婦都選擇剖宮產(chǎn)手術(shù)，但在剖宮產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)子宮疤痕妊娠（Cesarean scar pregnancy，CSP）病例越來越多[1]。CSP的發(fā)生多是由于蛻膜發(fā)育不良導致細胞入侵，使該部位子宮肌肉層持續(xù)增生，子宮肌肉和絨毛粘連，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的常見并發(fā)癥[2]?；仡櫺苑治?006年1月～2013年1月婦產(chǎn)科收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)CSP的46例患者臨床資料，進行研究和分析，旨在探討CSP防治的合理臨床方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2006年1月～2013年1月本院婦產(chǎn)科收治的46例CSP患者臨床資料。年齡19～43歲，平均（31.5±5.4）歲，孕次0～4次，平均3.6次，產(chǎn)次1.9次。所有入選病例均有1～3次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，其中有8例患者有2次手術(shù)史，1例患者有3次手術(shù)史，1例患者為第二次發(fā)生CSP。入院后血HCG檢查為166～40 000 mIU/ml。

1.2 臨床診斷：入選患者均有停經(jīng)史，時間為36～65 d，陰道超聲檢查均提示子宮峽部疤痕部分孕囊增長或有異?；芈?，其中33例患者有陰道不規(guī)則出血史，24例患者自訴下腹部疼痛，6例患者為人流術(shù)中出現(xiàn)陰道大出血。

1.3 治療：患者取仰臥位，行局部麻醉，常規(guī)消毒后在大型平板DSA機監(jiān)視下行股動脈穿刺，放置導管鞘，再放置子宮動脈導管和導絲，透視條件下分別插入導管至雙側(cè)髂內(nèi)動脈，隨后行血管造影，此時可見子宮動脈明顯增粗。造影劑在子宮局部濃染，部分可見造影劑溢出，將導管插入至雙側(cè)子宮動脈，進行造影明確后取明膠海綿顆粒和明膠海綿條栓塞雙側(cè)子宮動脈。再次造影后可見雙側(cè)子宮動脈大部閉塞，表示栓塞成功，拔出導管鞘，壓迫止血。術(shù)后若血HCG降低不滿意，則給予甲氨蝶呤（MTX）20 mg肌內(nèi)注射，1次/d，5 d為1個療程，同時觀察血HCG。

2 結(jié)果

本研究中46例患者手術(shù)均成功，藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)術(shù)中和術(shù)后出血量均有顯著降低，1例患者因有3次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，超聲檢查提示宮腔內(nèi)有異常強回聲團的出現(xiàn)，子宮動脈栓塞術(shù)后陰道出血量顯著降低，術(shù)后第35天血HCG恢復至正常水平，術(shù)后1個月再次行超聲復查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。全部46例患者在子宮動脈栓塞術(shù)后血HCG均顯著降低，除上述有3次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的患者外，其余患者均于20 d內(nèi)血HCG恢復至正常水平，2～3個月后月經(jīng)水平均恢復至正常。

本研究中，有4例患者在術(shù)后當日有輕微腰部疼痛，3例患者有輕微的下腹部疼痛，未經(jīng)特殊治療僅密切觀察1 d后癥狀自行緩解。6例患者術(shù)后有發(fā)熱表現(xiàn)，體溫37.8～38.8℃，未經(jīng)特殊治療僅采取物理降溫措施后體溫恢復正常。

3 討論

CSP是剖宮產(chǎn)者再次妊娠時受精卵在既往剖宮產(chǎn)術(shù)后形成在子宮疤痕處著床而導致的，屬于一種異位妊娠，臨床上不多見，但近年來相關(guān)報道較多，這可能與越來越多的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)方式來生產(chǎn)有關(guān)[3]。目前，大多數(shù)研究均認為CSP的發(fā)生于子宮內(nèi)膜損傷密切相關(guān)，若剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良致使子宮內(nèi)膜在愈合不良處生長，再次妊娠時受精卵在瘢痕處微小裂隙著床，瘢痕部位的內(nèi)膜生長能力差，底蛻膜缺損或發(fā)育不良，滋養(yǎng)細胞能夠侵入子宮肌層，若不及時確診和治療會引起大出血[4]。

CSP妊娠部位主要是疤痕結(jié)締組織，肌肉層菲薄，單靠肌層的收縮很難達到止血的效果，當胎盤或孕囊剝離時很容易導致切口部位的破裂，發(fā)生大出血，嚴重危害孕婦的生命健康，因此明確診斷后需終止妊娠，控制出血，清除病灶，保留生育能力[5]。目前，由于CSP在臨床上不是常見疾病，因此尚無規(guī)范化統(tǒng)一性的診療方案，較為常用的治療方法有藥物保守治療、子宮切口妊娠動脈灌注栓塞術(shù)、清宮術(shù)、子宮切除術(shù)等。清宮術(shù)是清除病灶最為直接的方法，但需嚴格掌握其手術(shù)適應(yīng)證，最好在介入治療后再行清宮最為穩(wěn)妥。子宮切口妊娠動脈灌注栓塞術(shù)是一種介入治療手術(shù)，CSP患者子宮疤痕處的血液主要來源于骼內(nèi)動脈臟支發(fā)出的子宮動脈，因此阻斷子宮動脈血供能夠控制子宮峽部血管受損而導致的陰道大出血，同時子宮動脈的栓塞還能使胚胎缺血壞死，在栓塞治療的同時經(jīng)子宮動脈小劑量注射甲氨蝶呤還能促使滋養(yǎng)細胞壞死[6]。本研究中，CSP患者接受子宮動脈栓塞術(shù)治療后血HCG的下降均較為理想，且復查超聲顯示解剖恢復均較為良好。

綜上所述，CSP是剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，明確診斷后需及時終止妊娠，避免造成嚴重后果，子宮切口妊娠動脈灌注栓塞術(shù)是CSP治療的有效手段和方法，能夠迅速止血，降低血HCG，可作為CSP的首選治療方案，但其安全性和有效性有待臨床上更大標本量和更長時間的追蹤報道來完善。

[1] 譚愛香,郭 春,黃 薇.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠46例臨床療效分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2011,27(3):211.

[2] 李江平,邱 艷.子宮動脈栓塞術(shù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后切口妊娠的治療價值[J].西部醫(yī)學,2011,23(5):854.

[3] 孫延清,張笑梅.子宮動脈化療栓塞洽療剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠42例的臨床應(yīng)用[J].四川醫(yī)學,2011,32(4):545.

[4] 馮穗華,黃泳華,張 群.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠的應(yīng)用分析[J].吉林醫(yī)學,2012,33(21):4595.

[5] 張學美.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠30例臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2014,4(12):155.

[6] 張素仙,劉惠謹,楊曉玲,等.子宮動脈栓塞術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠的臨床分析[J].昆明醫(yī)科大學學報,2012,33(9):97.