劉建新 吳雪梅 徐 楊

（1.北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，河北秦皇島066100；2.河北省氣功療養(yǎng)院，河北秦皇島066100）

張仲景咽干、咽燥、咽痛證治探析

劉建新1吳雪梅2徐 楊1

（1.北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院，河北秦皇島066100；2.河北省氣功療養(yǎng)院，河北秦皇島066100）

咽干、咽燥、咽痛證是咽部病證常見癥狀，其病機(jī)多為陰虛津傷、陽虛陰耗、實熱內(nèi)盛及客寒、客熱或感受疫毒之邪等。整理《傷寒雜病論》中涉及咽部證治的20余條條文，總結(jié)仲景治療咽干、咽燥、咽痛證十四法，主要包括溫中回陽、酸甘化陰法，辛寒清熱、養(yǎng)氣生津法，清膽火、和少陽、利樞機(jī)法，急下存陰法等等，臨床中可結(jié)合病情靈活運(yùn)用。

咽干 咽燥 咽痛 中醫(yī)藥療法 傷寒雜病論

《傷寒雜病論》是以論治外感疾病為主要內(nèi)容的專著，是后世推崇的經(jīng)典著作之一，它奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，長期以來有效地指導(dǎo)著中醫(yī)臨床，對后世中醫(yī)學(xué)發(fā)展具有深遠(yuǎn)影響。書中有關(guān)頭面、五官癥狀及治療都有較詳細(xì)的論述，而咽干、咽燥、咽痛是咽部病證常見癥狀，其病機(jī)多為陰虛津傷、陽虛陰耗、實熱內(nèi)盛及客寒、客熱或感受疫毒之邪等。書中涉及咽部證治的條文有20余條，其立法詳備，組方嚴(yán)謹(jǐn)，有較高的臨床使用價值。本文僅就其有關(guān)咽干、咽燥、咽痛證治進(jìn)行分析，并將其治法歸納總結(jié)為十四法，探討如下。

1 咽干、咽燥證治八法

1.1 溫中回陽，酸甘化陰法 《傷寒論》第29條：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少予調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之?！贝藶閭`汗，致陽虛陰耗咽干變證，傷寒脈浮、自汗出、微惡寒，為太陽表證，但若出現(xiàn)小便數(shù)、心煩、腳攣急為陽虛液耗。膀胱運(yùn)輸失司，所以小便數(shù)；陽不足陰不化，邪氣上擾則心煩；陽虛失于溫煦，陰虛不能濡養(yǎng)，可致腳攣急。而脈浮、自汗出、微惡寒，為表陽虛，腠理不固而致。此證屬外為中風(fēng)，內(nèi)為陽虛液耗之證，治當(dāng)扶陽解表，表里同治。若誤用桂枝辛溫解肌發(fā)汗之劑，攻其表，則其表不解而傷陰陽之氣，陽虛益甚，不溫四末則生厥逆，陰虛不能上潤咽喉則咽中干，而下不能養(yǎng)筋則腳攣急。陽虛生寒，陰寒犯胃，胃氣上逆則見吐逆，此為陰陽兩虛，錯綜復(fù)雜之候。治當(dāng)分清主次緩急，給予甘草干姜湯以復(fù)其陽，陽氣復(fù)則厥愈足溫。再予芍藥甘草湯，酸甘化陰，陰得復(fù)筋得養(yǎng)，則腳伸，咽干除。屬先溫中回陽，后酸甘化陰之法。如陽復(fù)太過，胃中生燥，燥熱成實，而見譫語者，當(dāng)少予調(diào)胃承氣湯，清燥熱，和胃氣，可病止。若重發(fā)汗，復(fù)加燒針，必至陽隨汗亡。病入少陰，陽衰陰盛，當(dāng)以四逆湯，回陽救逆救之。

1.2 辛寒清熱，養(yǎng)氣生津法 《傷寒論》第221條：“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘，發(fā)熱汗出，不惡寒，反惡熱，身重?！贝藶殛柮鹘?jīng)熱邪實咽燥證。陽明經(jīng)證，熱盛邪實，故見脈浮緊；陽明熱盛，里熱上沖，灼傷津液，見咽燥口苦；熱壅于里，氣機(jī)阻滯，可見腹?jié)M而喘；熱盛陽明迫津外泄，故發(fā)熱汗出，不惡寒反惡熱。由于患者非陽明腑實，燥屎內(nèi)結(jié)，故無潮熱、譫語等癥。仲景此處未示方藥，筆者認(rèn)為，當(dāng)以辛寒清熱之白虎湯解之，則咽燥口苦等癥可解。若見煩渴飲水，口干舌燥，為陽明熱盛傷津更甚，可予白虎加人參湯，辛寒清熱、養(yǎng)氣生津治之。

1.3 清膽火，和少陽，利樞機(jī)法 《傷寒論》第263條：“少陽之為病，口苦、咽干、目眩也?！贝藶樯訇柼峋V證，為邪入少陽，病在半表半里之間，樞機(jī)不利，膽火上炎，灼傷津液，而見口苦咽干；肝膽相表里，肝開竅于目，膽火循經(jīng)上擾，則頭昏目眩。當(dāng)予柴胡湯清膽火、和少陽、利樞機(jī)。此方為和解少陽樞機(jī)之總方，方中柴胡苦寒質(zhì)輕，味厚解其外，可疏解半表半里之邪；黃芩苦寒氣重，可清其里之熱，以除煩，共為和解少陽之熱；半夏降逆止嘔；人參、甘草、姜、棗，補(bǔ)中和胃，扶正祛邪，安內(nèi)攘外。總為寒熱并用，攻補(bǔ)兼施，宣通內(nèi)外，調(diào)和氣機(jī)之用。少陽和、樞機(jī)利、膽火降，則咽干、口苦、目眩解。

1.4 急下存陰法 《傷寒論》第320條：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯。”此為少陰熱化，灼傷腎陰，邪熱復(fù)傳陽明，化燥成實咽干證治。少陰證，雖得之二三日，即見口燥咽干之證，為少陰之變，乃燥熱內(nèi)結(jié)，灼傷津液，復(fù)傳陽明，燥結(jié)成實之急癥，應(yīng)急下存陰，治當(dāng)用大承氣湯急下陽明燥熱，以保少陰之津。若延誤治療，如錢天來注曰：“其所以急下者，恐入陰之證，陽氣漸亡，胃氣敗損，必致厥燥呃逆變證蜂起，則無及已，故不得不急也。 ”[1]1126

1.5 清熱解毒，化濕運(yùn)中法 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不能閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐?！g于下部則咽干，苦參湯洗之?！贝藶楹笱矢勺C治，因狐惑蟲毒，濕熱不化，上攻下移引起。病變過程中，可出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，形如傷寒，因濕熱內(nèi)蘊(yùn)，可見默默欲眠，不欲飲食，厭食，蟲毒內(nèi)擾則臥起不安，目不能閉。蟲毒上蝕咽喉，可出現(xiàn)咽喉腐蝕，傷及聲門，而見聲音嘶??；蟲毒下蝕可見前后陰潰瘍，前陰受蝕。因足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，上通咽喉，熱毒循經(jīng)上沖，則咽干燥。宜用清熱解毒、化濕運(yùn)中之法，甘草瀉心湯主之。方中芩、連苦寒可清熱解毒，干姜、半夏辛燥化濕，佐人參、甘草、大棗以和胃扶正，共成化濕清熱解毒運(yùn)中之功，如為蟲毒下蝕咽干燥，可用苦參湯熏洗前陰病處，可殺蟲解毒化濕，治其本，則咽干自愈。

1.6 溫中補(bǔ)虛，和里緩急法 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》：“虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之?！贝藶殛庩杻商摚搫谘矢勺C治。人體陰陽以平和為要，虛勞為病，病情發(fā)展可致陰虛及陽，陽虛及陰，終致陰陽兩虛，由于陰陽盛衰不同，可產(chǎn)生偏熱偏寒之癥候，而見寒熱錯雜之證。如為陰虛生熱則見衄血、手足煩熱、咽干口燥，陽虛生寒則里急腹中痛，心營失養(yǎng)則心悸，腎精不守則夢失精，四肢失養(yǎng)則四肢痠痛，治當(dāng)以小建中湯，溫中補(bǔ)虛和里緩急。方中飴糖甘溫質(zhì)潤，入肺，益脾氣養(yǎng)脾陰，溫中緩急止痛；芍藥養(yǎng)陰而緩急止痛；桂枝溫陽而祛虛寒，辛甘養(yǎng)陽，又合芍藥酸甘化陰，益脾和營；炙甘草甘溫益氣助飴糖；生姜甘溫，大棗補(bǔ)脾，升中焦生發(fā)之氣而調(diào)營衛(wèi)。共成辛甘化陽、酸甘化陰之劑，使中氣運(yùn)，陰陽和，咽干等寒熱錯雜之證得除。

1.7 潤肺養(yǎng)胃，降逆下氣法 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之?！贝藶樘摕岱挝矢稍镒C治。咽喉為肺胃之門，虛熱在上焦，肺胃津液耗損，陰虛津傷，虛火上炎，致肺胃氣逆，津不上承咽喉，干燥不利。原文中雖未言咽干燥，但本證實為肺胃津傷，不得上承，當(dāng)必見咽干燥不利，治當(dāng)潤肺養(yǎng)胃、降逆下氣，與麥門冬湯。方中重用麥門冬甘寒清潤，潤肺養(yǎng)胃，滋陰潤燥，清虛火；半夏輕用，降逆下氣，因配清潤之藥則其燥被制；人參、甘草、粳米、大棗養(yǎng)胃氣補(bǔ)中，胃得養(yǎng)，津得升，自能上歸于肺，甘草又能潤肺利咽，調(diào)和諸藥，則咽干燥不利得解。

1.8 解毒排膿，宣肺利咽法 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》：“咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之?！贝藶榉伟b咽干證治。風(fēng)邪入肺，郁而生熱，肺氣不利，故咳而胸悶，熱盛傷及血脈，熱盛成癰，則咽干不渴，咳腥臭痰，膿如米粥，因患者久久吐膿，病勢轉(zhuǎn)虛，故不宜用瀉肺攻利之劑，治當(dāng)解毒排膿，宜桔梗湯。方中桔梗宣肺祛痰，利咽，排膿；甘草解毒，化癰。本方用藥簡單，力緩量輕，適于正氣已傷的患者。

2 咽痛證治六法

2.1 宣通內(nèi)外，破陰回陽法 《傷寒論》第283條：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當(dāng)咽痛而復(fù)吐利?！贝藶樯訇庩幒畠?nèi)盛，虛陽外亡之咽痛證。少陰陽氣虛衰，寒邪直侵少陰，陰寒內(nèi)盛，陽虛不能固密，故見脈陰陽俱緊，反汗出。而汗出為虛陽外亡之象，少陰之脈循咽喉上夾咽，陰寒內(nèi)盛，虛陽循經(jīng)上擾，而咽痛。此咽痛當(dāng)不紅不腫，與實證咽痛不同。陽虛陰盛，脾腎俱虛，當(dāng)可見吐利之證。此處仲景未言方藥，根據(jù)脈證分析當(dāng)予四逆湯，破陰回陽救逆，使陽歸本位，則亡陽回，咽痛止，吐利愈。

另外《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”此為少陰陰盛格陽，真寒假熱咽痛之證。少陰病陰寒內(nèi)盛，陽氣大虛，損傷脾腎，故見下利清谷；寒凝經(jīng)脈，陽虛不布，可見手足厥逆，脈微欲絕；陰寒內(nèi)盛，格陽于外，則身反不惡寒，其人面赤；少陰寒氣犯胃，胃氣上逆則嘔；虛陽循經(jīng)上浮于咽喉，則咽痛；陽虛不化津，陰液內(nèi)竭，則利止脈不出。證屬陰盛格陽之重證，治療恐四逆湯方小力薄，故予通脈四逆湯，宣通內(nèi)外，破陰回陽。本方與四逆湯藥味相同而用量有異，加姜附之量，為大辛大熱之劑，驅(qū)寒回陽之力更強(qiáng)，可破內(nèi)寒，除格拒。若面色赤者，加蔥白以通而達(dá)之，可返上越之陽；咽痛者，祛芍藥之苦泄加桔梗，開結(jié)利咽止痛。

2.2 滋腎潤肺，和中止痛法 《傷寒論》第310條：“少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之?！贝俗C為少陰病下利，邪從熱化陰傷咽痛證。少陰邪從熱化，邪熱下迫大腸，故見下利，利則更傷陰液，虛火上炎，則生咽痛、胸滿、心煩。本證雖有咽痛應(yīng)屬陰虛火炎，不屬實熱，不能用苦寒之藥抑火，多用則傷脾，當(dāng)采用豬膚湯滋腎潤肺，和中止痛。方中豬膚性甘潤微寒，咸寒入腎，滋腎水而清熱潤燥；白蜜甘寒潤肺，清上炎之虛火，而利咽止痛；白粉甘緩和中，扶脾止利。三藥合用共奏滋陰潤燥、清虛火、扶脾止利之功。使下利得止，陰液得復(fù)，虛火可降，咽痛即止。

2.3 清火解毒，宣肺利咽法 《傷寒論》第311條：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯?！贝藶樯訇幙蜔嵫释醋C治。以方測證當(dāng)屬邪熱客于少陰，循經(jīng)上擾咽喉則痛，此咽痛非虛火上炎所致，故當(dāng)有咽部輕度紅腫之癥，因病情輕淺，無其他癥候，所以只用一味甘草以清火、解毒、利咽止痛。如服后不愈，客熱不去，病勢不減，肺氣不宣，宜加桔梗宣肺氣、開氣機(jī)，則客熱透達(dá)，肺氣宣暢，咽痛止。其與甘草湯共為治咽喉痛的祖方[1]1101。正如方有執(zhí)注曰：“咽痛，邪熱客于少陰之咽喉也。甘草甘平而和陰陽，故能主除客熱；桔?？嘈炼沃坶誓苤髦窝蕚?。所以微則與甘草，甚則加桔梗也?！盵1]1099另《傷寒論》第334條：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹?！贝藶閭薀崾?fù)，先厥后熱，致喉痹證。傷寒先厥而后發(fā)熱，為陽氣來復(fù)，陰寒漸退則利當(dāng)止，但陽復(fù)不宜太過，過之則病從熱化，可見發(fā)熱，里熱偏盛，熱勢向上向外，迫津外泄，則反見汗出，熱邪上炎，熱灼咽喉，則咽中必紅腫而痛。此條仲景未言方藥，后世醫(yī)家多主張給予桔梗湯，清熱解毒，宣肺祛痰，利咽止痛。

2.4 清熱滌痰，斂瘡消腫法 《傷寒論》第312條：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能語言，聲不出者，苦酒湯主之?！贝藶樯訇幮盁崤c痰濁阻閉咽喉生瘡咽痛證治。因痰熱阻閉咽喉，熱蒸而損傷咽喉，致咽部生瘡，雖未言及咽痛，然咽部生瘡，咽痛當(dāng)為必有癥狀。不能言語，聲不能出者，治當(dāng)苦酒湯，清熱滌痰、斂瘡消腫止痛。方中半夏滌痰散結(jié)，開郁閉，佐以蛋清之甘寒而潤燥，清熱止痛；以苦酒味苦酸能消腫斂瘡，半夏得苦酒辛開苦泄則加強(qiáng)祛痰斂瘡之功。三藥合用，共成清熱滌痰、斂瘡消腫之劑[2]。

2.5 滌痰開結(jié)，散寒止痛法 《傷寒論》第313條：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之?！贝藶樯訇幙秃释醋C治。本條述證簡略，但以方推證，其病當(dāng)屬風(fēng)寒之邪客于少陰，兼痰濕阻絡(luò)之象。寒客少陰，陽氣郁，津液凝聚，而為之痰涎，客寒兼痰濕循經(jīng)上擾咽喉，則咽痛，治當(dāng)半夏散及湯，滌痰開結(jié)、散寒止痛。方中半夏滌痰開結(jié)，桂枝疏風(fēng)散寒，甘草補(bǔ)中緩急止痛、調(diào)和諸藥，凡咽喉痛屬風(fēng)寒挾痰者，可用本方。

2.6 清熱解毒，祛瘀止痛法 《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦文，咽喉痛，唾膿血。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之?！北咀C為陽毒咽痛證治。陰陽毒為感受疫毒所致，時疫毒厲之氣，中于人體，血分熱盛，則見面赤斑斑如錦文，熱灼咽喉故咽痛，熱盛肉腐則吐膿血，為陽毒主證。為病在體表較淺部位，五日內(nèi)為早期，邪毒未盛，易治愈，若毒盛日久，邪盛正衰，則較難治療。治宜清熱解毒祛瘀，升麻鱉甲湯主之。方中升麻、甘草清熱解毒，鱉甲、當(dāng)歸滋陰散瘀，雄黃解毒，用蜀椒可除濕、止痛、殺蟲，總之本方為治陽毒之劑。

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》：“陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之?！北咀C為陰毒咽痛證，為疫毒侵襲血脈，瘀血阻滯不通，則面目色青，身痛如被杖，毒結(jié)咽喉，故咽喉痛，為疫毒入血，病位在體表較里部位，因與上一條同為一種疫毒所致，故仍以解毒、活血、祛瘀之升麻鱉甲湯加減治之。方中去雄黃、蜀椒，這是由于雄黃、蜀椒辛、溫，用于陽毒可以加速病毒的發(fā)散，用于陰毒唯恐劫其陰分，反使陰氣受傷[3]。

綜上所述，張仲景對咽干、咽燥、咽痛證進(jìn)行了較詳細(xì)的論述，體現(xiàn)了辨證論治思想。我們通過對方藥的分析，進(jìn)一步理解原文的含義，探求其學(xué)術(shù)思想及治療規(guī)律。當(dāng)然在臨床應(yīng)用當(dāng)中還需結(jié)合患者病情靈活加減應(yīng)用，才能真正提高療效，做到既遵循古訓(xùn)又有創(chuàng)新，才是學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典著作目的所在。

[1] 南京中醫(yī)學(xué)院傷寒教研組.傷寒論釋譯.2版.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1980

[2] 張長恩.傷寒論臨證指南.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：372

[3] 何任.金匱要略通俗講話.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1958：28

R276.16 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1672-397X（2015）04-0005-03

劉建新（1962-），男，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，從事中西醫(yī)結(jié)合急危重癥臨床救治工作。Liujianxin8@163.com

2014-11-10

韋 杭 吳 寧