★ 解今的 指導(dǎo):楊惠民 (北京市朝陽(yáng)區(qū)安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 北京100011)

楊惠民教授現(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院老年病科主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，首批北京市朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)藥專(zhuān)家下基層暨學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工程指導(dǎo)老師，多年從事心血管系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、代謝疾病及風(fēng)濕性疾病的臨床診治工作，尤其對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的治療有獨(dú)特之處?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病因病機(jī)

強(qiáng)直性脊柱炎是原因未明的一種主要侵犯脊柱的慢性進(jìn)行性炎性疾病，病變可不同程度地累及骶髂關(guān)節(jié)和周?chē)P(guān)節(jié)，患者多為15～30歲的男性，兒童及40歲以上者少見(jiàn)。若治療不及時(shí)，?？芍陆K身殘疾。此病可歸于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“腎痹”“腰痹”等范疇。

楊惠民教授認(rèn)為本病責(zé)之內(nèi)外二因。內(nèi)因常見(jiàn)腎精虧虛，髓海不足，督脈空虛。腎虛督脈空虛則不能鼓舞衛(wèi)陽(yáng)之氣抗邪，腎精虧損、素體稟賦不足或久病體虛、房勞傷腎，致腎精虧損無(wú)以濡養(yǎng)督脈所致。張景岳謂:“至虛之處，必是留邪之所?！蹦I乃先天之本，主骨生髓，腎虛則無(wú)以補(bǔ)骨生髓。外因多為寒濕之邪。感受寒濕之邪，致使經(jīng)絡(luò)受阻，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。寒性凝滯，濕性重著，導(dǎo)致氣滯血瘀，氣血停滯，阻于經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，不通則痛，出現(xiàn)腰骶部疼痛、強(qiáng)直變形，活動(dòng)困難。

2 辨證分期

楊教授認(rèn)為，強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)“治分二期，分而治之”?；顒?dòng)期以感受外邪為主，邪氣較盛，治以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛為主，佐以溫腎;穩(wěn)定期以腎虛督脈空虛為主，此時(shí)正氣已虧，治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血祛瘀。

2．1 活動(dòng)期 患者感受寒濕等邪氣，感到骶髂關(guān)節(jié)僵硬、活動(dòng)不利、關(guān)節(jié)腫痛等癥狀明顯，遇寒濕疼痛加劇，得溫痛減，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉滑。治以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛。方用《傷寒論》附子桂枝湯加減。處方:黑附子先煎10g，桂枝10g，細(xì)辛3g，川芎10g，延胡索10g，白芍15g，烏梢蛇10g，土鱉蟲(chóng)10g，徐長(zhǎng)卿20g，蘇木10g，當(dāng)歸15g，木瓜10g，透骨草10g，威靈仙15g，續(xù)斷15g，桑寄生15g，片姜黃10g。

《本草匯言》曰:“附子，回陽(yáng)氣，散陰寒，逐冷痰，通關(guān)節(jié)之猛藥也?！敝聘阶訙亟?jīng)散寒，通行十二經(jīng)，并治脊強(qiáng)拘攣;桂枝溫經(jīng)通血脈。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究，附子的散寒作用與增強(qiáng)免疫系統(tǒng)、鎮(zhèn)痛、增加血氧等作用相關(guān)，對(duì)于強(qiáng)直性脊柱炎有明顯療效;清代鄒澍《本經(jīng)疏證》言:“桂枝能利關(guān)節(jié)，溫經(jīng)通脈，此其本也。”附子與桂枝相須為用，增強(qiáng)祛風(fēng)除濕，溫陽(yáng)通痹之效。另外，白芍和血脈、緩筋急;細(xì)辛祛風(fēng)散寒止痛;烏梢蛇、土鱉蟲(chóng)等祛風(fēng)通絡(luò)止痛，搜剔血積、接骨療傷;徐長(zhǎng)卿、蘇木等祛瘀止痛，活血通經(jīng)。

此方亦可隨癥靈活加減。腰痛者，加用桑寄生15g、杜仲10g、川斷15g、狗脊10g;項(xiàng)背痛者，加用葛根15g;身體拘攣、脊背僵直者，加用片姜黃10g。

2．2 穩(wěn)定期 主要表現(xiàn)為腰背部疼痛僵硬，甚則強(qiáng)直畸形，活動(dòng)不利，疼痛較前減輕，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，面色蒼白。舌質(zhì)略紅，苔薄，脈沉細(xì)澀，尺脈弱。治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血祛瘀。處方:補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)10g，狗脊10g，徐長(zhǎng)卿20g，延胡索10g，透骨草10g，蘇木10g，雞血藤20g，當(dāng)歸15g，黃精10g，山藥15g，山茱萸15g，牛膝15g，生杜仲10g，續(xù)斷15g。

補(bǔ)骨脂味辛、苦，性大溫，溫腎助陽(yáng)、納氣、補(bǔ)命門(mén)之火而溫運(yùn)脾陽(yáng);骨碎補(bǔ)味苦，性溫，入腎、心二經(jīng)，補(bǔ)腎強(qiáng)骨、續(xù)傷止痛;狗脊堅(jiān)腎益血、強(qiáng)督脈、利俯仰，《本經(jīng)》:“主腰背強(qiáng)，關(guān)機(jī)緩急，周痹，寒濕膝痛?！比幒嫌?，共奏補(bǔ)腎強(qiáng)脊止痛之效。可配伍當(dāng)歸、雞血藤補(bǔ)血活血，血行風(fēng)自滅;黃精、山藥、山茱萸補(bǔ)益肝腎，益氣養(yǎng)陰;杜仲、續(xù)斷、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。針對(duì)關(guān)節(jié)疼痛僵直等癥狀以徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止痛，延胡索活血散瘀、利氣止痛，透骨草祛濕止痛，蘇木活血通經(jīng)、祛瘀止痛。

脊柱為病，首當(dāng)責(zé)之于督脈。督脈為奇經(jīng)八脈之一，行于背部正中，總督一身陽(yáng)氣，腰背強(qiáng)痛，不能俯仰，道出督脈為病的特點(diǎn)。楊惠民教授強(qiáng)調(diào)，督脈空虛則邪氣乘虛而入，故不論是強(qiáng)直性脊柱炎的活動(dòng)期，還是穩(wěn)定期，都要顧護(hù)正氣，補(bǔ)腎強(qiáng)督?！秲?nèi)經(jīng)》云:“正氣存內(nèi)，邪不可干。”常用補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)、狗脊三藥合用溫陽(yáng)補(bǔ)腎，再配以續(xù)斷、杜仲、牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋壯骨。

3 病案舉例

秦某，男，30歲。2013年4月24日初診。患者半年前自覺(jué)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，晨僵明顯，腰膝酸軟，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉滑。查體:腰背肌肉呈板狀僵硬，脊柱側(cè)彎。骶髂關(guān)節(jié)CT示:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，關(guān)節(jié)間隙變窄，并可見(jiàn)部分融合。輔助檢查:類(lèi)風(fēng)濕因子(－)，HLA－B27(+)，ESR 65mm/h，CRP 19．8mg/L。近日來(lái)骶髂關(guān)節(jié)痛加重，坐時(shí)尤甚，腰椎僵直感明顯，雙下肢無(wú)力。中醫(yī)診斷為骨痹。治以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。方用附子桂枝湯加減。處方:黑附子先煎10g，細(xì)辛3g，桂枝10g，川芎10g，延胡索10g，白芍15g，烏梢蛇10g，土鱉蟲(chóng)10g，徐長(zhǎng)卿20g，當(dāng)歸15g，木瓜10g，透骨草10g，威靈仙15g，續(xù)斷15g，桑寄生15g，片姜黃10g。14劑。水煎服，一日1劑。

5月8日二診:患者服藥后癥狀緩解，骶髂關(guān)節(jié)疼痛有所改善，但仍有晨僵現(xiàn)象，腰部墜脹。舌淡苔薄，脈沉澀。證屬腎虛血瘀。治以補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血祛瘀。處方:補(bǔ)骨脂10g，骨碎補(bǔ)10g，狗脊10g，桂枝10g，桑寄生15g，續(xù)斷15g，川芎10g，白芍15g，延胡索10g，三棱10g，莪術(shù)10g，生杜仲10g，木瓜10g，威靈仙15g，片姜黃10g，當(dāng)歸15g。14劑。制成顆粒劑，每日1劑。

5月22日三診:患者全身癥狀基本緩解，偶感周身乏力。舌淡、苔薄，脈沉澀。將上方加味制成膏方，繼服月余，鞏固療效。

7月3日四診:藥后諸癥消失，病情趨于穩(wěn)定。

按:強(qiáng)直性脊柱炎以腎虛督脈空虛為本，感受外邪為標(biāo)。本例患者以骶髂關(guān)節(jié)疼痛、晨僵為首發(fā)癥狀，辨證為寒濕痹阻，治以溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。楊教授用土鱉蟲(chóng)、烏梢蛇等蟲(chóng)類(lèi)藥搜風(fēng)剔絡(luò)，服藥后寒濕之象減輕，再治以補(bǔ)腎強(qiáng)督、活血祛瘀?！夺t(yī)林改錯(cuò)》云:“久病入絡(luò)，即瘀血。”方中加入三棱、莪術(shù)以增強(qiáng)活血祛瘀功效。