唐祝奇，張曉義

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇226001）

糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，課堂上的理論授課大多停留在基本概念、診斷及治療上，這都是糖尿病足教學(xué)過程中共性的教學(xué)思路。臨床帶教是醫(yī)學(xué)生向臨床實踐工作過渡的重要學(xué)習(xí)階段，怎樣讓學(xué)生能接近實際地掌握臨床理論和技能，所學(xué)知識靈活運(yùn)用于臨床，找出個性化的診治方案培養(yǎng)適應(yīng)社會發(fā)展的醫(yī)學(xué)人才已是當(dāng)務(wù)之急。讓學(xué)生積極參與到教學(xué)過程中，最大限度地調(diào)動其學(xué)習(xí)興趣[1]。我們將PBL教學(xué)法運(yùn)用到糖尿病足臨床帶教中，探討臨床帶教實踐經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇臨床醫(yī)學(xué)本科實習(xí)生96例，男女生分層隨機(jī)分為兩組，觀察組48例采用PBL教學(xué)法帶教，對照組48例采用傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法帶教。兩組學(xué)生的平時成績和入科考試成績比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用傳統(tǒng)教學(xué)法，按教學(xué)大綱要求逐一講解，在糖尿病足患者床邊，介紹患者病情，典型體征、治療手段，老師對各組見習(xí)內(nèi)容及過程進(jìn)行總結(jié)，點(diǎn)評和討論。

1.2.2 觀察組：采用PBL教學(xué)法。（1）實施前準(zhǔn)備：實施PBL配合以糖尿病足病例為引導(dǎo)的教學(xué)前，做好充分的準(zhǔn)備工作。首先邀請臨床帶教中開展PBL教學(xué)并取得豐富經(jīng)驗的專家教授進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)和授課展示；其次選擇糖尿病足治療師來擔(dān)任臨床帶教，帶教前和理論講授老師一起集體備課，編寫PBL方案。（2）具體做法：①設(shè)置教案問題：通過預(yù)先設(shè)定好的教案問題引導(dǎo)學(xué)生，使其明確學(xué)習(xí)目標(biāo)，課前復(fù)習(xí)整理糖尿病足的相關(guān)知識。②分組帶教：學(xué)生以小組為單位，分析病情，提出糖尿病足診治方案。③問題指引：在教師的帶領(lǐng)指導(dǎo)下就設(shè)置的問題進(jìn)行理論上的探討，學(xué)生歸納出解決問題的方案和步驟。其次是有側(cè)重點(diǎn)地收集臨床資料，老師予以幫助。④問題解答：鼓勵學(xué)生發(fā)言提問，以互助互學(xué)等形式完成所提出問題的解答和學(xué)習(xí)。⑤帶教老師點(diǎn)評和討論：教師鼓勵學(xué)生自己核實結(jié)論的準(zhǔn)確性，老師就疑點(diǎn)、難點(diǎn)問題進(jìn)行點(diǎn)撥，并總結(jié)解決問題、糖尿病足管理過程中有待改善之處。

1.3 評價方法 采用糖尿病足相關(guān)知識考試成績、教學(xué)方法滿意度問卷調(diào)查及綜合情況進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 計量資料以xˉ±s表示，組間差異性比較采用t檢驗，滿意度構(gòu)成比采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 相關(guān)知識考核 觀察組學(xué)生出科考試平均成績?yōu)?7.6±8.3分，對照組為69.5±10.9分，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。

2.2 兩組對教學(xué)方法的滿意度評價 包括自學(xué)能力、學(xué)習(xí)興趣和綜合評價3方面，觀察組分別為92.3%、91.7%、88.4%，對照組分別為65.4%、59.6%、59.2%，觀察組數(shù)據(jù)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。綜合評價有92.1%的學(xué)生喜歡PBL教學(xué)方式，查閱文獻(xiàn)便于知識拓展，提高學(xué)習(xí)的積極性，使記憶深刻。

3 討 論

3.1 問題的設(shè)置 我們在PBL教學(xué)中設(shè)置問題，如糖尿病足和其他疾?。貉ㄐ造o脈炎、下肢動脈硬化癥等疾病的鑒別診斷。糖尿病足臨床病例豐富，教材中出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)，而在現(xiàn)實中這些典型癥狀并不常見，要讓學(xué)生順著子問題聯(lián)系前期學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)知識、自學(xué)和查閱文獻(xiàn)。如臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生對糖尿病足某些輔助檢查結(jié)果并不能完全準(zhǔn)確地判斷并清楚臨床意義，針對性地預(yù)設(shè)相關(guān)問題可促使學(xué)生做好背景知識的查閱和預(yù)習(xí)。將各門功課有機(jī)地結(jié)合到解決臨床具體問題中來。

3.2 問題的求解 獲取知識途徑是多樣化的[2]，求解問題是PBL教學(xué)法最關(guān)鍵的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)[3]。學(xué)生可以通過許多途徑獲得糖尿病足相關(guān)知識，有效地完成學(xué)習(xí)任務(wù)，如：小組討論，文獻(xiàn)查詢，詢問老師等，在老師和書本的指導(dǎo)下進(jìn)行探索，在交流互動中不斷啟發(fā)和提高。臨床實習(xí)過程中，對病例設(shè)計提出更高要求，讓學(xué)生自主完成詢問病史和體格檢查這兩個環(huán)節(jié)，教師從旁協(xié)助并對存在問題進(jìn)行指導(dǎo)和糾正，提高學(xué)生分析問題、解決問題的能力。老師全過程監(jiān)控和引導(dǎo)學(xué)生，及時反饋，讓學(xué)生明白對問題的解析是否正確。學(xué)生們參與熱情很高，臨床實習(xí)效果明顯提高。

我們以糖尿病足臨床帶教進(jìn)行PBL教學(xué)嘗試，從結(jié)果看具有一定優(yōu)勢，這與國內(nèi)的文獻(xiàn)基本一致[4]。教師在PBL教學(xué)法中承擔(dān)了配角的作用，但帶教的難度和復(fù)雜程度遠(yuǎn)比傳統(tǒng)教學(xué)法高。需要有經(jīng)驗的配角來不斷協(xié)助才能順利驅(qū)動進(jìn)一步演變。相比于傳統(tǒng)的臨床實習(xí)帶教模式，PBL教學(xué)法發(fā)揮了問題對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動了學(xué)生的主動性和積極性。作為臨床老師在集體備課和教學(xué)過程中不斷揣摩和總結(jié)，探討和調(diào)整問題，及時總結(jié)反思制定出更加科學(xué)、高效、成熟的PBL臨床帶教模式[5]，這對教師提出了新的要求，不僅有高水平的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識和技能，還要有綜合素質(zhì)能力和教學(xué)技巧。

[1]徐海偉，范曉棠.開展生理學(xué)第二課堂活動提高醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和創(chuàng)新能力［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2007，27（3）：68-69.

[2]張玲，吳綺楠，陳兵.交互式教學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法在糖尿病足門診本科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2012，20（5）：1035-1038.

[3]Michalewicz Z，F(xiàn)alkner N.Puzzle-Based learning:an introduction to critical thinking and problem solving［J］.Decision Line，2011，42（5）：6-9.

[4]劉國莉，王雁，趙旸，等.PBL教學(xué)法在妊娠期高血壓疾病臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中國高等醫(yī)學(xué)教育，2014，1（1）：80-81.

[5]任琦，關(guān)維俊.在醫(yī)學(xué)本科教育中實施PBL教學(xué)法的現(xiàn)狀分析［J］.教育教學(xué)論壇，2014，3（13）：9-70.