陳大可

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇226300）

肝動脈栓塞治療肝癌破裂出血伴休克28例臨床分析

陳大可

（南通市通州區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科，江蘇226300）

目的：討論原發(fā)性肝癌破裂出血伴休克的肝動脈栓塞止血術(shù)的臨床價值。方法：肝癌破裂出血伴休克28例，經(jīng)超選擇插管造影后均見腫瘤明顯染色，供血動脈增粗、扭曲，造影劑不同程度外溢。導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈內(nèi)25例，注入超液化碘油后再予明膠海綿顆粒栓塞。結(jié)果：本組28例有效止血,休克糾正25例（89.3%），且術(shù)后無1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。止血不徹底休克未能糾正，術(shù)后24小時死亡3例。1個月后因肝、肺廣泛轉(zhuǎn)移放棄治療4例，術(shù)后1個月行腫瘤切除術(shù)4例，1個月后再行肝動脈栓塞術(shù)17例，復(fù)查腹部CT，肝癌有不同程度縮小或壞死。結(jié)論：肝動脈栓塞術(shù)可達(dá)立即止血，糾正休克的目的，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，患者易耐受，且為肝癌后續(xù)治療提供了途徑，是肝癌破裂出血伴休克有效的治療方法。

肝癌；破裂出血；休克；肝動脈栓塞術(shù)；膠海綿顆粒

肝癌破裂出血是肝癌的嚴(yán)重并發(fā)癥,約占肝癌死因的10%左右，發(fā)生率為2.5%-20%[1]。肝癌破裂出血以往多行外科手術(shù)治療，但患者往往伴較嚴(yán)重的肝硬化，肝功能分級多在Child B-C級，對麻醉、手術(shù)耐受性差，存在較高的死亡率及術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。尤其對于伴休克患者出血量均較大且迅速，搶救成功率極低。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，采用肝動脈栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血在臨床已有很多報道。我科自2002年10月—2015年3月采用肝動脈栓塞治療80余例肝癌破裂出血的患者取得了滿意的療效，現(xiàn)將其中28例出血量大伴休克的患者治療情況報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肝癌破裂出血28例，男20例，女8例，年齡28～87歲，平均56.5歲,均有乙肝、肝硬化病史，無明確肝癌史。發(fā)病時間2～6小時。發(fā)病前有劇烈活動、用力排便、騎自行車等誘因者23例，無明顯誘因5例。肝功能Child A級2例，Child B級21例，Child C級5例。腎功能均正常，血常規(guī)均提示不同程度貧血，血小板（3～5）×109/L 5例，（5～8）×109/L 20例，＞8×109/L 3例。所有患者入院時均有不同程度腹痛及腹膜刺激征，不同程度面色蒼白、頭昏、冷汗、四肢濕冷、尿少、心率增快等休克癥狀，血壓在80± 10 mmHg/50±10 mmHg。CT提示肝占位伴破裂出血，腹腔穿刺抽出新鮮不凝血液。CT提示肝右葉巨塊型肝癌14例、結(jié)節(jié)型肝癌5例；肝左葉巨塊型肝癌5例、結(jié)節(jié)型肝癌2例；肝兩葉彌漫型肝癌2例。

1.2 方法 （1）SIEMENS數(shù)字成影血管造影機(jī)、5F動脈鞘、5FRH導(dǎo)管（COOK）、超滑導(dǎo)絲、3F微導(dǎo)管、超液化碘油（Lipiod）、明膠海綿顆粒、明膠海綿膠。（2）常規(guī)進(jìn)行擴(kuò)容、升壓、藥物止血、輸血等抗休克治療，盡快完善術(shù)前準(zhǔn)備。行急診肝動脈栓塞術(shù)，穿刺右股動脈成功后置入5F導(dǎo)管鞘，經(jīng)鞘插入5FRH導(dǎo)管。導(dǎo)管分別勾住腹腔動脈及腸系膜上動脈造影，了解腫瘤部位及血供情況。肝右葉癌19例中11例腫瘤血供由肝右動脈供應(yīng)，由肝右、肝中動脈共同供應(yīng)3例，由腸系膜上動脈發(fā)出的副肝右動脈供應(yīng)2例，由肝右動脈及腸系膜上動脈發(fā)出的副肝右動脈共同供應(yīng)2例，由肝右動脈及右膈動脈共同供血1例。肝左葉癌7例中腫瘤由肝左動脈供血4例，由肝中、肝左動脈共同供血2例，由胃左動脈供血1例。彌漫型肝癌2例由肝左、右動脈共同供血。導(dǎo)管再分別進(jìn)入肝左、肝中、肝右、腸系膜上動脈、胃左動脈及右膈動脈內(nèi)再次造影，觀察是否有造影劑外溢，是否有動靜脈瘺。28例經(jīng)超選擇插管造影后均見腫瘤明顯染色，供血動脈增粗、扭曲，造影劑不同程度外溢。動脈期見門靜脈分支顯影3例，呈現(xiàn)出“雙軌征”等動靜脈瘺征象。明顯動靜脈瘺者3例，導(dǎo)管插至瘺口附近予明膠海綿顆粒栓塞，再將導(dǎo)管稍后退至供應(yīng)腫瘤動脈開口處，注入明膠海綿條，再次造影，供血動脈完全閉塞未再顯影，未見造影劑外溢。對于無動靜脈瘺者，導(dǎo)管超選至腫瘤供血動脈內(nèi)25例，注入超液化碘油，其中見碘化油明顯外溢進(jìn)入腹腔4例。遂停

止注入碘化油予明膠海綿顆粒注入，之后再予碘化油注入，未再見碘化油外溢。碘化油用量根據(jù)腫塊大小及血流速度決定，不超過20mL，碘化油注入后再予明膠海綿顆粒栓塞靶血管近端。對于血管扭曲，5F導(dǎo)管不易到達(dá)靶血管者，用3F微導(dǎo)管超選至靶血管，先注入超液化碘油，再注入明膠海綿膠加強(qiáng)栓塞。

2 結(jié) 果

肝癌破裂出血28例栓塞后再次造影均無造影劑外溢，供應(yīng)腫瘤血管基本未再顯影。25例患者血壓均逐漸上升至105±10mmHg/70±10mmHg，心率較栓塞前減慢10%~20%，頭昏、心悸好轉(zhuǎn)，四肢濕冷減輕，休克癥狀消失。術(shù)后16小時內(nèi)血壓恢復(fù)正常,未再使用升壓、擴(kuò)容藥。但有3例血壓仍在85± 10mmHg/65±10mmHg，心率與栓塞前相仿，四肢仍有濕冷，術(shù)后24小時休克仍未糾正而死亡。25例成功止血者術(shù)后無1例出現(xiàn)肝、腎功能衰竭、上消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，均于術(shù)后10~14天康復(fù)出院。25例中4例于1個月后行腫瘤切除術(shù)，17例1個月后再次行肝動脈栓塞術(shù)，復(fù)查腹部CT提示肝癌均有不同程度縮小或壞死，4例1個月后因腫瘤出現(xiàn)肝內(nèi)、肺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移而放棄治療。

3 討 論

肝癌破裂出血多見于結(jié)節(jié)型及巨塊型肝癌，尤其合并肝硬化者，彌散型肝癌少見[2]。巨塊型肝癌由于癌細(xì)胞快速生長造成瘤體缺血壞死、繼發(fā)感染，且腫瘤壞死軟化部位靠近肝表面，因此在受到外力作用、腹內(nèi)壓改變、甚至無明顯誘因時均可發(fā)生破裂出血。結(jié)節(jié)型肝癌破裂出血者，腫瘤往往突出于肝包膜外，腫瘤表面無正常肝組織，因此也易出現(xiàn)破裂出血。本組28例中結(jié)節(jié)型肝癌7例，CT提示均已突出肝包膜外。另外，腫瘤還可形成癌栓堵塞肝靜脈，造成輸出道梗阻使瘤體內(nèi)壓力增高而致瘤體自發(fā)破裂。對于肝癌破裂出血量大伴休克者內(nèi)科保守治療效果極差，絕大部分患者死亡。既往采用肝葉部分切除、包膜下明膠海綿或大網(wǎng)膜堵塞及紗布壓迫、肝動脈結(jié)扎等外科手術(shù)治療[3]。但由于出血量大且患者多伴有嚴(yán)重的肝硬化，肝功能分級在Child B~C級，凝血功能障礙等原因而不能耐受手術(shù)，或手術(shù)后死于嚴(yán)重并發(fā)癥。20世紀(jì)80年代發(fā)展起來的肝動脈栓塞術(shù)主要用于治療原發(fā)性肝癌，其理論基礎(chǔ)是肝癌95%~99%的血液供應(yīng)來自肝動脈，而肝正常組織血供的70%~75%源于門靜脈，肝動脈供血僅占25%~ 30%[4]。肝動脈栓塞可以阻斷腫瘤的供血，使腫瘤因缺血缺氧而壞死縮小，而對正常肝組織血供影響小。肝癌破裂出血伴休克者均有活動性出血，且出血量較大較快，造影時通?？筛鶕?jù)造影劑外溢情況來判斷出血部位，同時造影能顯示腫瘤的肝外供血動脈。導(dǎo)管超選擇插管至出血動脈予碘化油及明膠海綿顆粒栓塞，可堵住破裂出血口達(dá)到止血目的。導(dǎo)管再后退至腫瘤供血的近端血管內(nèi)，進(jìn)一步予明膠海綿顆?；驐l栓塞，將腫瘤供血動脈的近端分支閉塞。這樣既有效防止局部出血部位側(cè)支循環(huán)建立，達(dá)到完全可靠的止血目的，又能將整個腫瘤的供血完全阻斷讓腫瘤細(xì)胞因缺血缺氧而壞死，從而達(dá)到了控制腫瘤的目的。

本組28例中成功止血25例，獲得后續(xù)治療21例，延長生命。其中4例因出血部位破口大，術(shù)中見碘化油少量溢出肝外至腹腔，未引起嚴(yán)重并發(fā)癥，但應(yīng)盡量避免，可先予明膠海綿顆粒堵塞破口，再注入超液化碘油。3例因栓塞后休克未糾正，24小時后死亡?？紤]可能系患者腫瘤供血動脈除肝動脈及前述動脈外尚有其他肝外動脈分支參與供血，而未能把所有腫瘤供血動脈找到而致栓塞不徹底，仍有活動性出血，故休克不能糾正而死亡。對于4例有明顯動靜脈瘺者僅予明膠海綿栓塞，不予碘化油栓塞，以免碘化油經(jīng)瘺口進(jìn)入肺動脈。在栓塞材料方面不主張使用彈簧圈、可脫性球囊等永久性栓塞材料。明膠海綿2~3周后可被吸收，血管可被再通，因此先予超液化碘油栓塞肝動脈的三四級小分支，之后再予明膠海綿栓塞近端分支，既可達(dá)到可靠的止血目的，又可為后續(xù)腫瘤再次行肝動脈栓塞術(shù)保留了通道。

休克患者對化療藥物耐受性差，而不主張行栓塞術(shù)時在超液化碘油中加入化療藥，在后續(xù)治療中可酌情加入化療藥。通常認(rèn)為肝癌介入治療無絕對禁忌證，隨著Child分級總分增加，介入治療危險性也增加[4]。對于無破裂出血的肝癌患者，選擇Child分級A~B級患者行肝動脈栓塞術(shù)，Child分級C級的患者不主張行肝動脈栓塞術(shù)。本組28例中有5例Child分級為C級，但因其發(fā)生破裂出血伴休克，易致短時間內(nèi)死亡，故在與家屬充分溝通情況下仍行肝動脈栓塞止血術(shù)。理論上血小板低于50×109/L者易出現(xiàn)自發(fā)性出血[5]，但長期肝硬化脾功能亢進(jìn)者，血小板即使低于50×109/L而大于30×109/L者，臨床上很少見到自發(fā)性出血，可能與此類患者長期處于血小板較低狀態(tài)，機(jī)體已適應(yīng)有關(guān)。辜斌等[6]報道，肝動脈栓塞治療肝癌破裂出血止血成功率達(dá)100%[6]，本組28例止血成功25例（89.3%），低于文獻(xiàn)報道，主要原因?yàn)槲墨I(xiàn)中納入的出血患者不伴休克者占50%以上，本組28例均為休克者，故止血成功率較文獻(xiàn)報道低。止血成功的關(guān)鍵在于術(shù)中找到所有參與肝癌供血的腫瘤血管，并徹底栓塞這些血管。本組25例成功止血者，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，患者耐受性較好。因此，肝動脈栓塞治療肝癌破裂出血伴休克是較迅速、有效的微創(chuàng)方法，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]徐愛兵，張衛(wèi)華，田思源，等.急診肝動脈化療栓塞治療原發(fā)性肝癌破裂出血診治體會［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2013，26（5）：395-397.

[2]郝曉寧，王耀普，劉乃寅.肝動脈化療栓塞術(shù)治療肝癌破裂出血［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（2）：101-102.

[3]張德勝，于長鹿，何以一，等.肝動脈栓塞治療肝癌破裂出血［J］.中國介入放射學(xué)，2008，2（Supl）：561-562.

[4]王建華，王小林，顏志平.腹部介入放射學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，1998：58-59.

[5]宋麗楠，劉巍.化療后血小板減少癥的治療進(jìn)展［J］.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2007，15（2）：281-283.

[6]辜斌，李小松.肝癌破裂出血的肝動脈栓塞治療［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9（10）：41-43.

R735.7

B

2015-05-19

1006-2440（2015）05-0492-03