施 海，張宏飛，安超倫，朱峰巍，陸如建，褚紅軍

（南通市第三人民醫(yī)院心胸外科，江蘇226006）

難治性氣胸一般指自發(fā)性氣胸經(jīng)肋間引流7天后仍持續(xù)漏氣的氣胸，目前指南推薦胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)作為大部分患者首選的治療方式[1]。國內(nèi)同行采用單純胸腔引流加低負壓吸引的辦法對45例難治性氣胸進行治療，1月內(nèi)的有效率為29%[2]。但是由于部分患者不愿接受手術(shù)，或者沒有手術(shù)條件，或者因心肺功能差而難以耐受手術(shù)等客觀因素，胸膜固定術(shù)仍然不失為是一種有效且實用的治療手段。目前臨床上常用的胸膜粘連劑有滑石粉、紅霉素、四環(huán)素等，由于滑石粉不良反應(yīng)較大且來源稀缺，現(xiàn)臨床上常用紅霉素作為粘連劑。碘伏溶液在難治性氣胸中的應(yīng)用報道不多。作者2006年3月—2014年3月以碘伏作為胸膜粘連劑在胸膜固定術(shù)治療難治性氣胸18例患者中應(yīng)用，并與紅霉素作為胸膜粘連劑進行對比觀察，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 碘伏組18例，男16例，女2例，年齡 45～82歲，平均（64±12）歲；紅霉素組 15 例，男 13例，女2例，年齡 49～83歲，平均（67±10）歲。兩組患者年齡和性別比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本組病例均為自發(fā)性氣胸患者，未行手術(shù)治療。

1.2 方法 所有患者均行胸腔閉式引流7天，引流瓶中仍有氣泡逸出。碘伏組：將2%利多卡因5mL+0.5%碘伏50～100mL+生理鹽水50～100mL經(jīng)引流管注入胸膜腔，夾閉引流管。依次采取平臥位、右側(cè)臥位、左側(cè)臥位、坐位、俯臥位、頭低臀高位，每個姿勢各持續(xù)20min，使注入液均勻地涂抹在胸膜表面。2 h后接通引流管引流，觀察24 h，如仍有氣體排出，給予每日灌注1次。紅霉素組：將2%利多卡因5mL+紅霉素1.0g+生理鹽水50mL經(jīng)引流管注入胸膜腔，操作方法同碘伏組。效果判定標準：無氣體排出，復(fù)查胸片提示肺復(fù)張，提示胸膜固定術(shù)有效；如72h后仍有氣體溢出，則視為無效。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，組間差異性比較計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組胸膜固定術(shù)有效率的比較 碘伏組胸膜固定術(shù)有效 17例（94.4%），紅霉素組 13例（86.7%），兩組有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。近遠期隨訪效果良好，本組病例中未發(fā)現(xiàn)再發(fā)氣胸。

2.2 不良反應(yīng)比較 不良反應(yīng)主要有發(fā)熱、胸痛。碘伏組、紅霉素組胸痛分別為8例 (44.4%)、10例（66.6%），兩組發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），疼痛劇烈者予鎮(zhèn)痛藥止痛。發(fā)熱分別為5例（27.7%）、4例（26.7%），以中低熱為主，兩組間發(fā)熱發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；碘伏組、紅霉素組滲出液量分別為（149±82）mL、（204±92）mL，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本組病例中未發(fā)現(xiàn)有過敏的并發(fā)癥，對甲狀腺功能也未發(fā)現(xiàn)有明顯影響。

3 討 論

難治性氣胸持續(xù)漏氣以及術(shù)后肺粗面持續(xù)漏氣在臨床上經(jīng)常能遇到，大部分患者需要較長時間的胸腔閉式引流，白蛋白輸注，給患者增加了痛苦和治療費用。既往的治療方法為胸膜粘連劑的胸腔灌洗，再次手術(shù)等，常用的胸膜粘連劑有滑石粉、紅霉素、四環(huán)素、高滲葡萄糖、自體血漿等，也有部分單位使用欖香稀等中成藥制劑[3]。

近些年有報導(dǎo)碘伏溶液作為粘連劑應(yīng)用在自發(fā)性氣胸中。我院從2002年開始對持續(xù)的胸腔漏氣、胸腔引流進行稀碘伏胸腔灌洗治療，取得了較好的療效，而未發(fā)生明顯的并發(fā)癥。碘伏是常用消毒劑，經(jīng)濟方便，獲得較為容易，作為胸腔粘連劑具有一定的優(yōu)勢。在臨床上常用的碘伏是聚乙烯吡咯烷酮與單質(zhì)碘的絡(luò)合物，聚乙烯吡咯烷酮（polyvinylpyrrolidone）簡稱PVP，是一種人工合成水溶性的高分子化合物，具有成膜和粘結(jié)性、增溶和凝聚性、吸濕性、且具有膠體保護作用，同時由于其不參與人體代謝而表現(xiàn)出生理惰性。碘伏作為胸腔粘連劑，它的可能作用機制包括：制劑的粘膜刺激，促進胸膜的滲出從而發(fā)生粘連；PVP的成膜性，粘結(jié)性對于一些肺表面的漏氣口，起到暫時隔離、封閉的作用。國內(nèi)外做過用碘伏行胸腔灌洗的動物實驗，認為安全有效，以濃度2%，甚至4%、10%的碘伏進行胸腔灌洗，未發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，僅表現(xiàn)為短期的滲出增加[4]。一項來自墨西哥的多中心前瞻性研究表明碘伏促胸膜粘連可能與碘伏的低pH值（2.97）有關(guān)，多數(shù)報導(dǎo)以20mL，10%的碘伏稀釋至100mL的生理鹽水作為灌洗液[5]。

對于難治性氣胸，目前指南推薦胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合術(shù)后予胸膜摩擦或噴灑粘連劑治療[1]，而術(shù)后噴灑粘連劑效果優(yōu)于單純進行胸膜摩擦[6-7]。但是大部分患者患有嚴重的肺氣腫，肺功能情況很差，或者部分患者已行手術(shù)治療，患者對于二次手術(shù)探查不容易接受，而重度肺氣腫患者甚至可能無法耐受手術(shù)創(chuàng)傷，且單純手術(shù)不排除再次發(fā)生持續(xù)漏氣的可能。故首先考慮的治療方式是胸腔內(nèi)灌注粘連劑。如果效果欠佳，仍可再次手術(shù)。經(jīng)我院觀察，除了有很明確手術(shù)指征的患者，往往灌注治療均可達到預(yù)期的效果。

紅霉素、四環(huán)素、滑石粉等是臨床上比較常用的胸膜粘連劑，但是滑石粉由于不良反應(yīng)較大且不易獲得，所以臨床上常用其他的胸膜粘連劑來替代。香港的研究顯示，滑脫石粉、四環(huán)素、多西環(huán)素等藥物行胸膜固定術(shù)的總體有效率為75.2%[8]。來自印度的研究報告，碘伏與滑石粉的有效率比較，碘伏組（92.3%），滑石粉組（88.2%），兩者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。在動物試驗中碘伏與四環(huán)素作為胸膜粘連劑同樣有效[10]。在一項Meta分析[11]中碘伏的有效率為90.6%，滑石粉的有效率為93%，兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與傳統(tǒng)常用的胸膜硬化劑比較，有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，同時不良反應(yīng)以胸痛、發(fā)熱為主，相對較輕。在對甲狀腺功能的研究中未發(fā)現(xiàn)碘伏作為胸膜粘連劑對甲狀腺功能有直接的影響[12]。

國外有報導(dǎo)碘伏對于惡性胸腔積液、乳糜胸、自發(fā)性氣胸均有作用，而較少有明確針對難治性氣胸的報道，且普遍使用的碘伏濃度更高。我院采用0.25%的碘伏即取得明顯效果，患者疼痛感不明顯，但是療效確切，安全性更佳，同樣起到較好的治療作用。本次回顧性分析顯示，碘伏灌洗的有效率達到94.4%，高于紅霉素灌洗，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示碘伏胸腔內(nèi)灌洗行胸膜固定術(shù)的療效與紅霉素相當，而不良反應(yīng)未見明顯增加。

綜上所述，碘伏作為胸膜粘連劑治療難治性氣胸，具有較高的有效率和良好的安全性，可以作為臨床上行胸膜固定術(shù)治療時的一個選擇。本研究為回顧性分析，病例數(shù)較少，若能設(shè)計為前瞻性隨機雙盲試驗，得出的結(jié)論將更有意義。

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