徐正雄，陳 瑛，廖曉斌，喬 靜，劉文杰

(成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院信息科，昆明 650032)

1 概述

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)師進行病歷的書寫，同時通過病歷模板的定制，進行一定的書寫內容規(guī)范、一致性檢測和控制書寫時限的管理功能。由于電子病歷系統(tǒng)更偏重病歷書寫部分，缺少對病歷質量全面、整體的管控功能，更不能與醫(yī)院的管理流程和制度緊密結合。因此，醫(yī)院病歷質控工作仍然主要依靠人工進行，尤其針對環(huán)節(jié)病歷，醫(yī)院質控人員每天需要投入大量的精力對病歷的形式質量進行檢測，質控工作的效率以及檢測覆蓋范圍受到極大的限制，病歷檢測數(shù)量只能達到10%左右，也很難有精力投入到更深層次的內涵質量檢測與管理中［1］。

為了實現(xiàn)對全院環(huán)節(jié)病歷及時、全面、高效的質量控制，達到提高整體質量管理水平的目標，本院結合《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療護理技術操作規(guī)范》(第四版)等規(guī)范標準，針對病歷形式質量的自動化核查、預警與管理功能進行開發(fā)，并最終形成一套全面、及時、有效的病歷質量自動化管控系統(tǒng)。

2 病歷質量管理系統(tǒng)重點解決的問題

2．1 現(xiàn)有電子病歷書寫質控方式影響醫(yī)師書寫效率當前醫(yī)師日常工作量大，使用現(xiàn)有電子病歷的實時書寫質控功能時，醫(yī)師需要依照模板逐項選擇或填寫病歷內容，當選項或書寫內容出現(xiàn)問題時，電子病歷系統(tǒng)不允許醫(yī)師進行保存提交，直至醫(yī)師將所有問題修改完成后才能繼續(xù)操作。這種質控方式使醫(yī)師書寫一份病歷的時間延長到20～30分鐘，尤其醫(yī)師工作繁忙時，書寫過程中經常需要臨時處理其他工作，并且醫(yī)師的電腦是多人共用的，沒有書寫或修改完成的病歷不能進行保存，這就使醫(yī)師的日常病歷書寫工作效率低，并且難以正常完成［2］。

2．2 質控工作分工不明確 造成質量管理工作矛盾按照三級質控的要求，醫(yī)師、科室和醫(yī)院質量管理部門在病歷質控環(huán)節(jié)中分別負責不同分工。但依托電子病歷的實時書寫質控功能，大部分醫(yī)師認為質控工作都被前置壓到醫(yī)師的身上，反響強烈。一些醫(yī)院因為這種情況將電子病歷的質控功能關閉，回到依靠人工檢測的工作模式。

2．3 電子病歷自動化檢測功能不全面 難以深入到內涵質量檢測 當前電子病歷系統(tǒng)雖然具備一部分病歷書寫內容的自動檢測功能，但僅停留在一部分的填寫項和簡單的邏輯關聯(lián)性檢測方面，不能深入到內涵質量檢測層面以及抗菌素、手術分級等方面的自動核查;同時也不具備自動評分、整體質量分析報告等功能，質控工作大部分還要依靠傳統(tǒng)人工檢查的方式，效率與覆蓋率較低、及時性差，而從多數(shù)醫(yī)院的質控人員配備來說，病歷檢測數(shù)量一般很難達到總數(shù)的10%，質控工作的難度大。

3 系統(tǒng)主要功能

利用計算機編程技術，通過數(shù)據(jù)接口及時獲取電子病歷中的環(huán)節(jié)病歷數(shù)據(jù)，結合HIS系統(tǒng)中患者的醫(yī)療數(shù)據(jù)，對病歷書寫的時限進行預警提示，對病歷形式質量進行自動核查、自動評分，面向醫(yī)師、科室、質控部門分別進行預警提示［3］。

3．1 病歷形式質量自動審查與自動評分功能 依據(jù)原衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療護理技術操作規(guī)范》《軍隊醫(yī)療病歷書寫與管理規(guī)則》設計病歷自動核查功能，檢測范圍包括填寫項自動核查、關聯(lián)性自動核查、病歷內容(內涵)自動核查。

3．1．1 填寫項自動核查 主要核查內容是否填寫，以及字數(shù)和文字是否符合規(guī)范。例如:病案首頁中入院診斷、確診日期、確診天數(shù)、住院天數(shù)、出院科室、入院科室及時間是否填寫;出院診斷中是否填寫了確診日期、出院情況、治療天數(shù)等。

3．1．2 關聯(lián)性自動核查 主要核查一致性和關聯(lián)性的內容是否正確。例如:有手術信息，自動核查是否有術前討論、術前常規(guī)檢查、手術記錄等相關內容;有血庫發(fā)血記錄，自動核查是否有相關檢驗項目結果。結合時限性自動核查功能，落實三級檢診制度;核查首頁中錄入的血型、傳染病檢驗結果是否與實際檢驗結果一致。

3．1．3 病歷內容(內涵)自動核查 主要依據(jù)關鍵字自動核查病歷內容中的問題。例如:拷貝病歷，對比是否有超過95%的文字相同;入院記錄的現(xiàn)病史中根據(jù)關鍵字“食、便、眠”判斷是否描述了患者發(fā)病后的飲食、二便和睡眠情況;根據(jù)關鍵字“術、輸、血”判斷既往史中是否缺少手術史、輸血史等。

3．1．4 自動核查評分 被計算機核查出的病歷質量問題可自動扣分，如果醫(yī)師進行了更正，則分值可自動返還給該份病歷;可設定如病歷形式質量的自動核查分值低于90分，則病歷不允許歸檔，直至醫(yī)師按照要求進行更正，從而嚴格控制歸檔病歷的質量，保證歸檔病歷的合格率。

3．2 動態(tài)監(jiān)控提示與分級預警功能

3．2．1 時限監(jiān)測及預警 自動監(jiān)測病歷各項內容的書寫時限，提前向醫(yī)師提示和預警。如距離規(guī)定書寫最后時限不足3個小時，進行黃色預警;如超過規(guī)定書寫時限，進行紅色預警。

3．2．2 危急值自動預警提示和記錄自動核查 進行危急值自動偵測，同時可檢測病歷中是否記錄了相應內容。

3．3 病歷質量人工檢測輔助功能 對于計算機不能自動核查的病歷內容提供人工檢測輔助功能，大幅提高人工檢測效率，起到降低勞動強度、擴大檢測范圍的效果。

3．3．1 根據(jù)自動核查分值定向檢測 根據(jù)病歷質量自動核查的分值對病歷進行排名和篩選，質控人員可重點關注低分病歷進行檢測，縮小檢測范圍，提升質控效果。

3．3．2 針對特定質量缺陷進行檢測 根據(jù)自動核查結果，篩查出存在某類缺陷的病歷，質控人員可定向檢測包含指定缺陷的病歷，使質控工作更能抓住重點，有側重地進行檢測與管理。

3．3．3 病歷數(shù)據(jù)集中瀏覽功能 把患者每日的體征數(shù)據(jù)、住院天數(shù)及手術情況、護理等級及危重情況、抗生素的使用情況、醫(yī)囑、病程、檢查、檢驗等數(shù)據(jù)信息，在一個界面進行集中顯示，便于質控人員了解患者每日的情況，質控人員在查看病歷時不用再像從前一樣翻閱紙質病歷或在不同系統(tǒng)界面中翻找要查看的內容。同時可把患者一周內的全部數(shù)據(jù)信息在一個界面中顯示，便于質控人員了解一周內患者的病情變化及整體的治療過程，從而提高人工檢測的效率。

3．3．4 病歷質量缺陷數(shù)據(jù)庫 根據(jù)國家、部隊各項規(guī)定設計病歷質量缺陷數(shù)據(jù)庫，并可靈活維護缺陷分類、缺陷描述以及扣分分值、分限等內容。在人工檢測時通過對病歷缺陷與缺陷庫中的缺陷點關聯(lián)，進行缺陷的快速記錄、扣分。

3．3．5 病歷缺陷指導與溝通功能 上級醫(yī)師、科主任和質控人員在瀏覽檢測病歷時發(fā)現(xiàn)的缺陷、系統(tǒng)自動核查出的缺陷可自動向醫(yī)師即時提示;提供對病歷內容加標注說明的功能，更直觀地指導醫(yī)師修改病歷內容;在醫(yī)師更正相關病歷內容后，可進行缺陷更正的記錄與反饋，縮短溝通時間，提高效率。

上級醫(yī)師、科主任和質控人員可利用指導交流功能，查看醫(yī)師的修改情況，便于督促醫(yī)師完善病歷。

3．4 終末病歷檢測功能 終末檢測是對病歷環(huán)節(jié)質控的進一步驗證，為質控人員提供終末病歷檢測計劃功能，可依據(jù)科室、醫(yī)師、病種，以及患者身份、病情等條件生成不同側重的終檢計劃，如由計算機隨機抽取全院醫(yī)師每人三份病歷、檢測上月死亡病歷或手術病歷等。計算機的隨機篩選更加公平合理，同時也能夠以小范圍的樣本代表絕大部分病歷的質量水平。

3．5 病歷質量統(tǒng)計與分析功能 為了能夠全面反映環(huán)節(jié)病歷、終末病歷的質量情況，要根據(jù)各級管理部門的需要提供全院病歷質量統(tǒng)計、科室病歷質量統(tǒng)計，以及每位醫(yī)師和每份病歷的質量缺陷詳細分析。實現(xiàn)自動化的統(tǒng)計分析，降低人工統(tǒng)計的工作量，統(tǒng)計更加及時、統(tǒng)計結果更加準確。

3．6 接口功能 針對軍隊醫(yī)院信息系統(tǒng)環(huán)境，系統(tǒng)具備與HIS、電子病歷、PACS、LIS等系統(tǒng)的接口，能夠實現(xiàn)數(shù)據(jù)的無縫鏈接。

4 系統(tǒng)運行效果

4．1 自動化地全面篩查病歷質量缺陷 通過建立獨立于電子病歷系統(tǒng)以外的第三方病歷質量檢測系統(tǒng)，利用計算機實現(xiàn)對全院病歷的自動核查，使質控人員只需審查計算機不能完成的部分即可，以實現(xiàn)環(huán)節(jié)病歷質量的全面普查。

4．2 將質控專家由繁瑣的形式質量審查中解放進行病歷深層次內涵質量的檢測工作 以往對病歷形式質量的審查、書寫時間的監(jiān)測以及對醫(yī)師不斷的提醒指導占據(jù)質控專家的絕大部分日常工作時間，導致醫(yī)院很難開展對病歷內涵質量的深入檢測。因此，系統(tǒng)要實現(xiàn)對環(huán)節(jié)病歷的自動核查、自動預先提示醫(yī)師質量缺陷與書寫時限信息，從而幫助質控專家由低層次的病歷形式質量檢測轉入到更深層次的內涵質量檢測工作中去，以提升醫(yī)院病歷質量管理的整體水平。

4．3 落實病歷質量管理制度 規(guī)范醫(yī)師書寫行為保證病歷合格率 系統(tǒng)依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療護理技術操作規(guī)范》等各項規(guī)定要求進行自動核查檢測與流程管理功能的設計，本院結合自身管理實際情況，建立運行病歷缺陷監(jiān)控點70個，終末病歷缺陷監(jiān)控點35個，人工病歷缺陷監(jiān)控點147個，保證本院病歷質量制度的有效執(zhí)行，做到不讓一份不合格的病歷歸檔。

病歷質控的不同參與者各司其職，改變以往一些質控部門應該做的工作推給醫(yī)師做的情況，使醫(yī)師、科室、醫(yī)院質控管理部門按照系統(tǒng)流程在病歷質控工作中形成良好的互動協(xié)作。

5 總結

本院病歷質量管理系統(tǒng)在保證醫(yī)師日常病歷書寫工作順暢與高效的前提下，建立病歷質量獨立審計與管理控制體系，依托信息系統(tǒng)實現(xiàn)質量管理核心制度的落實，達到“事前提醒、事中監(jiān)控、事后分析”的功能目標，以及“終末質控轉變?yōu)榄h(huán)節(jié)質控”和“加強病歷內涵質量監(jiān)測”的管理目標。

［1］ 謝小燕．構建病歷質控體系 提高病歷質量［J］．中國衛(wèi)生質量管理，2013，20(5):2－4．

［2］ 武新穎．電子病歷質量信息化管理模式探討［J］．中國醫(yī)藥導報，2014，11(1):159－161．

［3］ 何偉華．病歷質量管理系統(tǒng)在環(huán)節(jié)病歷檢查中的應用［J］．醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2013，34(6):75 －76．