趙 霞 ，魯曉杰 ，黃曉光

（1天津大學(xué)管理與經(jīng)濟(jì)學(xué)部，天津300072；2南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫第二醫(yī)院；3南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院）

我國(guó)公立醫(yī)院在國(guó)家經(jīng)濟(jì)改革浪潮中逐步被推向了市場(chǎng)化，醫(yī)院管理模式開(kāi)始發(fā)生變化，租賃經(jīng)營(yíng)和股份合作制模式在一些地方得以嘗試，公立醫(yī)院獲得飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)科技水平顯著提高，但是，隨之而來(lái)的是醫(yī)療費(fèi)用水平的不斷攀升，“看病難、看病貴”問(wèn)題逐漸成為了社會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)。

近幾十年來(lái)，我國(guó)公立醫(yī)院經(jīng)歷著一系列的改革，比如理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系和實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類(lèi)管理等。在2009年出臺(tái)的新醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案中，公立醫(yī)院改革是4大改革重點(diǎn)之一，醫(yī)院作為連接政府、醫(yī)保、藥品供應(yīng)、社區(qū)醫(yī)療和群眾的樞紐，其改革的成敗關(guān)系到整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的成敗，是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的核心。在此方案中，多次提及公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，因此，改變公立醫(yī)院的管理、運(yùn)營(yíng)模式，體現(xiàn)其公益性成為衛(wèi)生體制改革的重點(diǎn)之一。本文將就我國(guó)公立醫(yī)院管理模式和運(yùn)營(yíng)機(jī)制兩個(gè)方面進(jìn)行探討。

1 我國(guó)公立醫(yī)院管理模式研究

張錄法等[1]在對(duì)國(guó)際上主要的醫(yī)院管理模式進(jìn)行研究后指出，我國(guó)應(yīng)該明晰公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)，確立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位。政府職能由辦醫(yī)院轉(zhuǎn)為管醫(yī)院，只享有財(cái)產(chǎn)所有權(quán)。郝模等[2]的研究表明，絕大部分醫(yī)院管理者和衛(wèi)生行政部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)為應(yīng)該實(shí)現(xiàn)醫(yī)院所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)的分離，具體來(lái)說(shuō)就是政府不再運(yùn)營(yíng)醫(yī)院，醫(yī)院作為獨(dú)立法人，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中自主經(jīng)營(yíng)、自負(fù)盈虧，但是核心問(wèn)題是政府如何能夠確保公立醫(yī)院的公益性質(zhì)。

李衛(wèi)平等[3]學(xué)者認(rèn)為，公立醫(yī)院是國(guó)家投資舉辦，向全民提供普遍服務(wù)的，不以營(yíng)利為目的醫(yī)院。公立醫(yī)院本身具有事業(yè)單位屬性，國(guó)家應(yīng)對(duì)其承擔(dān)無(wú)限清償責(zé)任。目前，政府仍主要以行政管理的方式對(duì)醫(yī)院的重要決策進(jìn)行干預(yù)，醫(yī)院自身并沒(méi)有真正的自主權(quán)。我國(guó)公立醫(yī)院正處于改革的轉(zhuǎn)型時(shí)期，因此，關(guān)于公立醫(yī)院的管辦模式，不同學(xué)者存在著不同的觀點(diǎn)。由于政府是公立醫(yī)院的全額出資人，政府在其中所扮演的角色也就決定了公立醫(yī)院的管理模式。

劉麗杭[4]按照市場(chǎng)化的程度的高低，將醫(yī)院管理模式分為面派種基本模式，即預(yù)算管理模式、自主化管理模式、公司化管理模式、集團(tuán)化管理模式。傾向于市場(chǎng)化程度較低的模式，認(rèn)為政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)內(nèi)部治理、外部監(jiān)管等方面，以確保公益性。李玲[5]則認(rèn)為，可以在一個(gè)部委里的不同部門(mén)設(shè)置決策權(quán)、執(zhí)行權(quán)和監(jiān)督權(quán)，既統(tǒng)一又互相制約、監(jiān)督。在同時(shí)加強(qiáng)和重視內(nèi)部和外部治理的同時(shí)，更加重視內(nèi)部治理，提高管理效能，其實(shí)質(zhì)是管辦的高度統(tǒng)一。

有學(xué)者[6]認(rèn)為可以將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)變成為民辦非營(yíng)利性醫(yī)院，采用基金會(huì)資助的形式，由公益人士、民眾代表組成董事會(huì)，由董事會(huì)聘任院長(zhǎng)管理醫(yī)院，同時(shí)監(jiān)督醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)。李衛(wèi)平等[3]以浙江省邵逸夫醫(yī)院為例，闡述了公益法人治理結(jié)構(gòu)的優(yōu)勢(shì)，如董事會(huì)決策的透明和公開(kāi)；同時(shí)指出公立醫(yī)院向民辦非營(yíng)利性醫(yī)院轉(zhuǎn)變要求達(dá)到實(shí)行良好的社會(huì)治理或社區(qū)治理，否則，可能會(huì)有權(quán)力濫用現(xiàn)象發(fā)生或公益法人性質(zhì)向傳統(tǒng)的管理體制轉(zhuǎn)化的現(xiàn)象出現(xiàn)。曹永福等[7]指出，非營(yíng)利性公立醫(yī)院也有盈利的動(dòng)機(jī)，其收入也可用于生存與發(fā)展，于是，醫(yī)院的公益性實(shí)際上受到了挑戰(zhàn)。

賈康等[8]認(rèn)為公私合作伙伴關(guān)系（PPP）的管理模式能夠有效提高公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理效率。公私合作是基于公立醫(yī)院與私立醫(yī)院二者之間的關(guān)系是合作伙伴而進(jìn)行的改革，并不完全是出于競(jìng)爭(zhēng)的目的。聯(lián)合國(guó)發(fā)展計(jì)劃署[9]認(rèn)為，公私合作伙伴關(guān)系是基于某個(gè)項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，政府、營(yíng)利性組織和非營(yíng)利性組織三方形成的合作關(guān)系。PPP管理模式有幾種選擇方式，如針對(duì)服務(wù)可以用外包的方式，對(duì)基礎(chǔ)設(shè)施可以用租賃、特許經(jīng)營(yíng)和出售等方式。

管辦分離是目前我國(guó)公立醫(yī)院改革的一種趨勢(shì)，李文敏[10]的研究以無(wú)錫和上海公立醫(yī)院為例，通過(guò)典型個(gè)案分析證實(shí)公立醫(yī)院管辦分離的模式能夠提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)，優(yōu)化人員結(jié)構(gòu)，提高資金運(yùn)營(yíng)效率，但是此研究是單個(gè)醫(yī)院的前后比較，而沒(méi)有進(jìn)行橫向比較，因此，需要開(kāi)展具有嚴(yán)格的研究設(shè)計(jì)和調(diào)查方法的研究來(lái)證實(shí)管辦分離的效果。另外，醫(yī)院首先是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者，因此，不論何種改革，均需要保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，但是，目前關(guān)于改革前后醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量變化研究甚少。再者，我國(guó)將公立醫(yī)院定位為公益性事業(yè)單位，那么，如何保證公立醫(yī)院的公益性，目前大多數(shù)的文章還只是限于理論研究，關(guān)于不同的籌資模式、不同的收入分配模式、監(jiān)管和績(jī)效評(píng)估模式等對(duì)服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生支出的影響還尚待研究。

2 我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)機(jī)制研究

公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源為政府對(duì)醫(yī)院的財(cái)政撥款和醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)收入。政府的財(cái)政投入主要包括專(zhuān)項(xiàng)投入房屋基建和大型醫(yī)療設(shè)備維護(hù)費(fèi)和經(jīng)常性投入如按床位數(shù)量補(bǔ)助的醫(yī)療服務(wù)虧損。從2003年開(kāi)始，政府的財(cái)政撥款占醫(yī)院總收入的比例保持在一個(gè)較恒定的水平（7%～8%），低于世界平均水平。很多學(xué)者指出，政府投入占醫(yī)院總收入水平較低，應(yīng)當(dāng)加大政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入。據(jù)李玲教授等[11]學(xué)者估測(cè)，我國(guó)政府對(duì)公立醫(yī)院投入的適宜量應(yīng)占公立醫(yī)院總收入的20%左右。金春林[12]指出，現(xiàn)行的政府財(cái)政衛(wèi)生投入不但投入水平低，方向和方式亦不合理，無(wú)法進(jìn)行效率評(píng)估，造成財(cái)政資金使用效率地下。但是，趙大海[13]認(rèn)為，我國(guó)公立醫(yī)院目前收支結(jié)余已實(shí)現(xiàn)平衡，且略有盈余，不適宜盲目增加財(cái)政投入，但同時(shí)指出，如果取消藥品加成，政府的財(cái)政投入應(yīng)調(diào)整到10%左右。政府對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制的方向是房屋基建、大型醫(yī)療設(shè)備和人員收入3方面的投入。同時(shí)，政府還要將投入重點(diǎn)放在具有正的外部性的公共產(chǎn)品或準(zhǔn)公共產(chǎn)品，即社會(huì)效益較高的服務(wù)或項(xiàng)目上[14]。應(yīng)改變過(guò)去按床位數(shù)的投入計(jì)算方式，制定與工作量、資源利用效率相關(guān)聯(lián)的投入新機(jī)制[12]。政府投入的方式目前主要是通過(guò)醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式進(jìn)入醫(yī)院，也即間接方式進(jìn)行投入。醫(yī)院通過(guò)提供服務(wù)來(lái)獲取醫(yī)務(wù)人員的工資，若服務(wù)成本越高，獲得的補(bǔ)償就越多。因此，可以考慮將政府投入與醫(yī)保資金合并按直接投入方式對(duì)醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)償[11]。

目前，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入主要分為醫(yī)療服務(wù)收入和藥品收入兩部分。藥品收入占到醫(yī)院總收入的50%以上，印證了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀。為了促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，確保公立醫(yī)院的公益性，我國(guó)很多公立醫(yī)院試行“醫(yī)藥分離”，比如藥房托管和藥品管理中心模式，以期切斷醫(yī)生與藥品的利益關(guān)聯(lián)，減輕患者的負(fù)擔(dān)。但是，劉小魯[15]指出，醫(yī)藥分離不會(huì)改善患者的福利狀況，反而會(huì)在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管制的基礎(chǔ)上造成新的社會(huì)福利損失。醫(yī)藥分離并沒(méi)有實(shí)質(zhì)性地降低醫(yī)療總費(fèi)用，因?yàn)椋t(yī)藥分離下，以藥養(yǎng)醫(yī)將向以械養(yǎng)醫(yī)，以檢查化驗(yàn)項(xiàng)目養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。取消藥品加成也是消除以藥養(yǎng)醫(yī)的一種可能選擇，但是，在我國(guó)政府財(cái)政能力有限且重點(diǎn)在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的大背景下，將藥品收入的降低由政府來(lái)補(bǔ)償，不可能也不現(xiàn)實(shí)。在此情況下，我們要確保醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，那么，一種可能的途徑是在取消藥品加成的前提下，改善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體制，體現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值，消除他們對(duì)藥品的依賴(lài)。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格要根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)平均成本來(lái)測(cè)算，因此首先應(yīng)該研究并制定公立醫(yī)院成本核算系統(tǒng)[16]，對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行成本核算，在政府財(cái)政能力允許范圍內(nèi)，適當(dāng)對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行補(bǔ)償，并大力發(fā)展醫(yī)療保障體系，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償，確保服務(wù)的公平性和可及性。

從支付者角度來(lái)講，業(yè)務(wù)收入可分為醫(yī)保收入和現(xiàn)金收入。由于非完美供方和需方的委托-代理關(guān)系，以及信息不對(duì)稱(chēng)，供方有開(kāi)大處方和大檢查的道德風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，要發(fā)揮醫(yī)?？刭M(fèi)機(jī)制的作用，需要對(duì)支付方式進(jìn)行改革，如于德志[18]提出可以按照門(mén)診和住院兩種服務(wù)類(lèi)別采取不同的支付方式，對(duì)住院患者開(kāi)展按病種付費(fèi)，而對(duì)門(mén)診患者則是按人頭付費(fèi)或采用總額預(yù)算制。關(guān)于補(bǔ)償方式，王虎峰[19]認(rèn)為應(yīng)當(dāng)補(bǔ)供方和補(bǔ)需方并重，通過(guò)補(bǔ)供方可以讓公立醫(yī)院為患者提供公益性的、質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的服務(wù)；而通過(guò)補(bǔ)需方以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療籌資公平性，從而逐步提升衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)的公平性。他同時(shí)指出，第三方付費(fèi)方式缺乏對(duì)醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)的有效控制，信息不對(duì)稱(chēng)是此問(wèn)題的核心。因此，透明、公開(kāi)的公立醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠大幅提高信息化程度和管理效能，并同時(shí)提高患者參與度和知情度，降低信息不對(duì)稱(chēng)，便于監(jiān)管者和患者進(jìn)行評(píng)價(jià)和監(jiān)督，從而有效降低成本和提高效率。例如，目前許多醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療臨床路徑系統(tǒng)[20]中會(huì)詳細(xì)制定治療該病種所必需的診療流程，檢查、用藥、費(fèi)用等項(xiàng)目一目了然，在一定程度上避免了過(guò)度醫(yī)療、不合理醫(yī)療等現(xiàn)象。

關(guān)于公立醫(yī)院的支付方式，很多學(xué)者支持對(duì)公立醫(yī)院實(shí)施收支兩條線[21-22]，但是曹永福等[7]提出，由政府財(cái)政兜底的方法，雖然在一定程度上能夠消除公立醫(yī)院盈利以及規(guī)模發(fā)展的動(dòng)機(jī)，但是，此種支付方式照樣會(huì)帶來(lái)巨大的財(cái)政壓力，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為一種行政式事業(yè)單位，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極性低下、體制效率低下等諸多問(wèn)題。此外，還有學(xué)者擔(dān)憂收支兩條線會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生影響，王虎峰[19]認(rèn)為，收支兩條線只能在短期內(nèi)緩解一些問(wèn)題，卻不能根本解決問(wèn)題。

總之，在進(jìn)行公立醫(yī)院的改革探索中，我們可借鑒新加坡等一些國(guó)家的改革方法，逐步推行，循序漸進(jìn)，在改革實(shí)施前要做好充分的調(diào)查研究，了解實(shí)施過(guò)程中可能的障礙，準(zhǔn)備好實(shí)施中所需的必要條件。然后對(duì)不同的改革模式進(jìn)行橫向比較，優(yōu)化改革方案。在此基礎(chǔ)上，各省市在充分考慮地域、經(jīng)濟(jì)、文化差異的基礎(chǔ)上，選擇適合自己的改革方案。

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