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Maxmorespine椎間孔鏡技術(shù)結(jié)合射頻治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥分析

劉國華，王旭東，王寶勝，丁昆祥，何進，倪同偉，王曦驊，董柏龍，蔡瀚，武恒祥

（鹽城市第六人民醫(yī)院骨科，江蘇224006）

[摘要]目的：探討Maxmorespine經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)結(jié)合射頻治療腰椎間盤突出癥的安全性和有效性。方法：對36例腰椎間盤突出癥患者，在局麻下經(jīng)側(cè)后路椎間孔安放工作通道，用椎間孔內(nèi)窺鏡結(jié)合射頻行髓核摘除術(shù)。采用視覺模擬評分法（VAS法）和改良MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)測評手術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月、6月的評分，評定經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）治療腰椎間盤突出癥的療效。結(jié)果：術(shù)后1周、1月、3月、6月VAS評分分別為（2.55±0.1.34）分、（2.27±1.10）分、（2.01±0.69）分和（1.9±0.95）分均顯著低于術(shù)前的（8.01±2.84）分（P均＜0.01），根據(jù)改良Macnab療效評定優(yōu)28例，良6例，可2例。術(shù)后優(yōu)良率為94.44%。1例初次手術(shù)效果差，再次經(jīng)過鏡下翻修效果優(yōu)。結(jié)論：采用maxmorespine椎間孔鏡技術(shù)結(jié)合射頻治療腰椎間盤突出癥不僅創(chuàng)傷小，而且療效確切，是安全和有效的微創(chuàng)治療方法。

[關(guān)鍵詞]單節(jié)段腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù)；椎間盤髓核消融術(shù)

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，在“保守－微創(chuàng)－手術(shù)”的三步階梯治療方案逐漸被廣泛接受的情況下，微創(chuàng)治療已被廣泛應(yīng)用于臨床[1]。目前常用的微創(chuàng)手術(shù)治療方案有臭氧、膠原酶化學(xué)溶解，經(jīng)皮激光髓核消融，經(jīng)皮激光椎間盤減壓術(shù)（PLDD），等離子椎間盤髓核消融術(shù)，后路椎板間隙顯微內(nèi)鏡間盤切除術(shù)（MED）等。但上述這些方法均存在手術(shù)適應(yīng)癥狹窄、療效慢、減壓不徹底、復(fù)發(fā)率高、對椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)干擾大等缺點。而經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)（PTED）采用的是解剖工作通道，對局部組織的損傷小，不僅可以徹底摘除退變髓核，而且能夠直接切除椎管突出部分使脊髓和神經(jīng)根直接減壓，可以真正保持腰椎自身解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)的穩(wěn)定性，而且也極大地減少了患者痛苦[2]。我院自2013年6月—2014年6月采用經(jīng)皮椎間孔鏡結(jié)合射頻技術(shù)治療36例腰椎間盤突出癥患者，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料采用PTED結(jié)合射頻技術(shù)治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者36例（L4-5椎間盤22例，L5-S1椎間盤14例），年齡22～78歲，平均年齡42.8歲，男20例，女16例，均經(jīng)CT掃描和MRI檢查診斷明確，腰椎動態(tài)位X線顯示不伴椎體不穩(wěn)，術(shù)前患者均有不同程度腰痛及下肢放射性疼痛，直腿抬高試驗陽性，保守治療2月以上無效，術(shù)前VAS評分6～9分，平均7.86分。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查確診為腰椎間盤突出癥；（2）CT或MRI上表現(xiàn)與癥狀、體征完全一致的單節(jié)段椎間盤突出或脫出，排除椎間盤嚴(yán)重鈣化者；腰椎動態(tài)X線片上無節(jié)段腰椎不穩(wěn)；（3）經(jīng)正規(guī)保守治療2月以上無效或效果欠佳，無全身性感染性疾病，無腫瘤病史，無惡液質(zhì)，無重要臟器功能失代償表現(xiàn)，非孕婦，無精神病史。

1.2手術(shù)器械采用德國Hoogland spine products GmbH公司生產(chǎn)的Maxmorespine椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)系統(tǒng)；射頻操作采用Ellman公司的低溫消融射頻機。

1.3手術(shù)方法患者以非癥狀側(cè)側(cè)臥于可透光的手術(shù)床，用軟墊支撐腰部，髖膝關(guān)節(jié)屈曲，暴露脊柱間隙，臀部固定。于C型臂X線機正位透視下，標(biāo)定腰椎體棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣的水平線，側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條與下位椎體上緣水平線相交的線，兩線交點為穿刺點，一般為脊柱正中線旁開10～14cm，局部用1%利多卡因5mL作皮膚、皮下組織浸潤麻醉。

在正側(cè)位X線透視下，用18號穿刺針沿標(biāo)定線方向穿刺至下位椎體的上關(guān)節(jié)突前上1mm左右，為了確保進針的方向和角度精確，需在此過程中進行正側(cè)位透視，在小關(guān)節(jié)突尖部注射1%利多卡因10mL，插入導(dǎo)絲，于導(dǎo)絲進入點作8mm切口，分別用3.0mm和6.3mm的擴張器擴張軟組織，沿導(dǎo)絲放置TOM針，TOM針針尖在上關(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線上關(guān)節(jié)突點處，瞄準(zhǔn)突出部位方向放置TOM針，插入TOM針，準(zhǔn)確將TOM針放置在上關(guān)節(jié)突上，經(jīng)TOM針放置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲分別插入4、6、7、8mm（有時到9mm）骨鉆，逐級擴大絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，擴大骨性椎間孔直至C臂機正位透視下鉆頭尖端位于棘突中線，側(cè)位透視尖端位于下位椎體后緣，拔出鉆頭，沿導(dǎo)絲導(dǎo)棒置入7.5mm工作套管，C臂機透視見套管位置好。經(jīng)工作通道置入椎間孔鏡，打開連接有3000 mL生理鹽水的輸液袋，調(diào)節(jié)合適的水流量和壓力，取得良好顯示效果，在椎間孔鏡監(jiān)視下經(jīng)3.7mm內(nèi)鏡中央工作通道使用各種型號和角度的髓核鉗和髓核剪切除和取除突出或游離的髓核組織，通過射頻電極消融殘留的髓核碎片，探查和松解神經(jīng)根，射頻止血，見脊髓搏動、患肢直腿抬高試驗時可見神經(jīng)根上下滑動，雙極射頻刀輔助下將椎間盤消融減壓和纖維環(huán)的撕裂部分皺縮成形。拔除工作套管，縫合切口，無菌敷料覆蓋。

1.4術(shù)后處理患者術(shù)畢平臥手術(shù)床上，詢問其患肢疼痛是否緩解，并做患肢直腿抬高試驗與手術(shù)前對比改善角度。手術(shù)后患者臥床8h后可帶腰圍下床上廁所或吃飯。靜脈輸注廣譜抗生素3d，甘露醇、地塞米松抗炎脫水3d，再口服抗生素6～10d。2天后進行腰背肌肉鍛煉，手術(shù)后第3天開始行患肢直腿抬高練習(xí)，避免神經(jīng)根粘連，2周后在床上行腰背肌肉鍛煉，1月內(nèi)多臥床休息，4周后佩戴腰圍正常下床行走，腰圍佩戴共6周，同時要避免腰部扭轉(zhuǎn)、搬提重物，3月內(nèi)避免過度體力活動和劇烈體育鍛煉。

1.5療效評定患者手術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月、6月采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[3]：0分為無痛，l～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。改良MacNab[4]療效評定標(biāo)準(zhǔn)分進行疼痛評估，優(yōu)：疼痛消失，不用服止痛藥；良：疼痛明顯好轉(zhuǎn)并能入睡，對生活無影響；可：疼痛減輕，夜間仍需服止痛藥，影響正常生活；差：疼痛無好轉(zhuǎn)。

2　結(jié)　果

所有患者術(shù)后立即感疼痛緩解，直腿抬高試驗較術(shù)前明顯改善，術(shù)后第2天開始在床上進行腰背肌功能鍛煉，并可在腰圍保護下作簡單的下床活動。術(shù)前、術(shù)后1周、1月、3月、6月VAS評分分別為（8.01±2.84）分、（2.55±0.1.34）分、（2.27±1.10）分、（2.01±0.69）分和（1.9±0.95）分，經(jīng)ANOVA檢驗，術(shù)后VAS評分均較術(shù)前VAS評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)改良療效評定MacNab標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)28例；良6例；可2例，優(yōu)良率為94.44%。本組病例有1 例60歲女性患者初次椎間孔鏡手術(shù)效果差，經(jīng)保守治療3月無效，MRI檢查見原手術(shù)椎間隙神經(jīng)根仍有壓迫，再次行椎間孔鏡下翻修恢復(fù)，效果優(yōu)。

3　討　論

3.1腰椎間盤突出癥治療術(shù)式進展傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥行椎間盤切除，需要全麻或硬膜外麻醉，剝離椎板旁肌肉，切除部分椎板和黃韌帶，必須將脊髓撥到一邊，存在導(dǎo)致影響脊柱穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)造成破壞、硬膜外瘢痕形成、脊髓損傷可能等腰椎手術(shù)失敗綜合征。

70年代kambin和hijikata開始使用特制管道實施經(jīng)皮后外側(cè)髓核摘除術(shù)，報道的術(shù)后患者滿意率為75%。后來Yeung、knight、Ahn、Hoogland以及其他醫(yī)生使用更小尺寸的光纖硬質(zhì)內(nèi)窺鏡以更靠外側(cè)的入路進行手術(shù)，椎間孔內(nèi)窺鏡用于摘除椎間盤突出，該入路方式跟后路手術(shù)相比，對患者的創(chuàng)傷更小。伴隨微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡和手術(shù)器械的不斷發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)發(fā)生了革命性進步[5]。從后外側(cè)經(jīng)皮腰椎間盤盲切，發(fā)展到內(nèi)鏡直視下切吸；從經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進入椎間盤內(nèi)行椎間盤內(nèi)減壓（yeung endoscopic spine，YESS技術(shù)）[6]發(fā)展到經(jīng)椎間孔進入椎管內(nèi)直接行神經(jīng)根松解和減壓（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS技術(shù)）[7]Hoogland教授于1994年完成首次應(yīng)用TESSYS技術(shù)的手術(shù)，即將工作套管和椎間孔鏡從Kambin安全三角區(qū)后部經(jīng)椎間孔進入到椎管內(nèi)摘除壓迫硬膜囊和神經(jīng)根的病變組織以達到治療目的。2007年Hoogland親任CEO的公司研發(fā)出新一代Maxmorespine椎間孔鏡系統(tǒng)，全面升級并改進了TESSYS系統(tǒng)，完全排除了TESSYS系統(tǒng)存在的可能損傷神經(jīng)的危險，技術(shù)優(yōu)點有：（1）采用從椎間孔安全三角入路，對病變椎間盤及突出髓核進行摘除，最大程度地減少了對正常組織的損傷，保持了脊柱的穩(wěn)定性。（2）術(shù)中結(jié)合Ell－man雙極低溫射頻進行纖維環(huán)成形術(shù)，防止了殘余髓核及后期退變組織的再突出，纖維環(huán)成形術(shù)阻斷了炎癥因子對椎間盤神經(jīng)感受器的刺激。對于正常的椎間盤，神經(jīng)感受器位于纖維環(huán)的外層及終板區(qū)域，髓核及其代謝產(chǎn)物與感受器不能接觸，但椎間盤的退變，纖維環(huán)的受損導(dǎo)致其接觸，長期、反復(fù)刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生腰痛癥狀。（3）可有效地進行局部減壓，早期緩解疼痛。下肢的放射性痛為神經(jīng)根的機械壓迫及化學(xué)性刺激雙重作用導(dǎo)致，髓核摘除后椎間盤中心減壓，致纖維環(huán)回縮，形成了首次神經(jīng)根減壓。在工作通道舌形口后退至側(cè)隱窩附近時，通過旋轉(zhuǎn)、錘擊、調(diào)整方向，可以清晰地探查到行走神經(jīng)根及硬膜囊側(cè)方，鏡下直接清晰的松解粘連、摘除未回縮突出物及脫出物，進而二次達到了直接神經(jīng)根局部減壓，術(shù)后即刻仰臥直腿抬高試驗轉(zhuǎn)陰性。

3.2Maxmorespine椎間孔鏡的優(yōu)點（1）改革的入路技術(shù)強調(diào)準(zhǔn)確定位，直接到達疝出部位（包括椎管內(nèi)部或外部，尤其是以前設(shè)備很難到達的L5～S1），針對各種類型突出或增生，無論盤內(nèi)盤外，包容性、脫出型或游離型，包括巨大型和伴有椎間孔和側(cè)隱窩狹窄的均可以安全、簡捷地去除和成型。（2）改進了打磨關(guān)節(jié)突技術(shù)，將原先有著鋒利外齒的環(huán)鋸改為有神經(jīng)保護作用的鈍頭骨鉆并且沿引導(dǎo)線準(zhǔn)確定位，從而最大程度地避免損傷神經(jīng)根和硬膜。（3）TOMshidi（TOM插入針，定位器）可以方便調(diào)節(jié)進針點與角度以便精確地定位到髓核突出的靶點，降低操作難度，也減少了患者接受射線照射量，保護了患者的身體。（4）調(diào)節(jié)套筒（調(diào)節(jié)器）可以配合TOM針調(diào)節(jié)針尖在上關(guān)節(jié)突進入的位置，安全、精確地到達所要求的靶點，尤其對初學(xué)者穿刺技術(shù)不熟練時經(jīng)常出現(xiàn)的定位偏差可以很方便地進行校正，而不必重新穿刺。（5）簡單的二級擴張器，改變了舊系統(tǒng)繁雜的操作步驟，通過尖端狹窄的帶鈍頭保護的膨脹套管，可以兼顧盤內(nèi)鏡的優(yōu)點，簡捷高效地進行軟組織的擴張。（6）手術(shù)創(chuàng)傷?。号c常規(guī)開放手術(shù)相比，手術(shù)切口更小，對椎旁肌肉的損傷很小。（7）改變?nèi)肼罚荷详P(guān)節(jié)突尖部與下位椎體后上緣連線、擴孔到中線，手術(shù)中癥狀立刻改善、鏡下直接到達病灶靶點、髓核近距離摘除。（8）椎間孔擴大成形，椎體骨贅切除，側(cè)隱窩減壓，纖維環(huán)成型，黃韌帶成型，髓核摘除，后縱韌帶成型或切除。（9）通過加大擴孔頭傾角度，以上關(guān)節(jié)突與下位椎體后上緣連線為基線適度調(diào)整，擴孔深度增加、骨鉆到達棘突連線，鏡下手術(shù)層次清楚，充分行硬膜囊腹側(cè)減壓。

本組1例患者初次手術(shù)效果差的原因，就是因為在早期第5例時手術(shù)中置管位置不完全到位，鏡下處置神經(jīng)根腋下髓核未徹底，有少量髓核殘留壓迫神經(jīng)根，再次手術(shù)鏡下見到神經(jīng)根周圍廣泛粘連，鏡下松解粘連，摘除腋下殘留髓核，癥狀即刻緩解，手術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練物理治療2周后癥狀完全消失，恢復(fù)正常。這也說明如果初次椎間孔鏡手術(shù)效果不好，MRI檢查如神經(jīng)根仍有壓迫可以行經(jīng)皮椎間孔鏡下翻修，翻修效果好。

3.3應(yīng)當(dāng)注意的問題（1）術(shù)前診斷是關(guān)鍵，詳細的病史、仔細的體格檢查、腰椎X線正側(cè)位動態(tài)位雙斜位片、CT及MRI檢查，選擇合適的病例。（2）穿刺針達到靶點位于上關(guān)節(jié)突尖部，最后置工作套管尖端正位透視達棘突中點、側(cè)位透視達下位椎體后上緣。（3）射頻能量設(shè)置應(yīng)由低到高，一般在25～30檔位已足夠。（4）手術(shù)中采取間斷消融，避免同一部位長時間消融會產(chǎn)熱過高損傷組織，手術(shù)時采用袋裝3000mL生理鹽水進行持續(xù)沖洗，可使手術(shù)視野清晰，并通過沖去組織碎片、髓核化學(xué)致痛因子。（5）骨鉆擴孔時采取逐漸進入，最好不要一步到位，在推進骨鉆的過程中要與患者交流是否有下肢麻痛，如有麻痛要停止改變方向調(diào)整角度再推進，這樣避免造成神經(jīng)根擠壓。本組病例均為骨鉆逐漸推進，未發(fā)生神經(jīng)根損傷情況。（6）椎間孔鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，應(yīng)當(dāng)循序漸進，逐步掌握，選擇好病例，從易到難，初學(xué)者可先從相對容易的腰45椎間盤突出手術(shù)做起，不可急功近利、沒有掌握好技術(shù)貿(mào)然開展，從而給患者造成不良后果。

maxmorespine椎間孔鏡經(jīng)皮椎間孔入路，使用專利的擴孔鉆和配套器械逐級擴大椎間孔，建立通道，在內(nèi)窺鏡下摘除突出椎間盤組織，對椎間孔內(nèi)、外出口處神經(jīng)根和椎管內(nèi)下行神經(jīng)根都能進行減壓和松解。患者在局麻下手術(shù)，術(shù)中保持清醒，可與術(shù)者交流，當(dāng)觸及神經(jīng)根時患者能及時反饋給術(shù)者，從而避免神經(jīng)根受到損傷。手術(shù)安全有效，術(shù)后數(shù)小時即可下床活動，是目前最為微創(chuàng)的椎間盤切除技術(shù)[8]，理論上適用絕大多數(shù)類型腰椎間盤突出癥[2]。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)為我們提供了一種簡單

而安全的技術(shù)方案，手術(shù)創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快、療效好、并發(fā)癥少，是治療腰椎間盤突出癥有效微創(chuàng)方法。但要成功地開展該項手術(shù)，嚴(yán)格地掌握適應(yīng)癥、術(shù)者豐富的開放手術(shù)經(jīng)驗、熟練的脊柱穿刺技術(shù)、以及良好的內(nèi)鏡下操作基礎(chǔ)仍是關(guān)鍵。要注意此項技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

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[收稿日期]2015-01-10

[文章編號]1006-2440（2015）01-0066-04

[文獻標(biāo)志碼]B

[中圖分類號]R681.5+3