李軻東，周 良，管 敬，張崇國(guó)，馮玉明

（南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院介入放射科，江蘇210011）

大咯血可導(dǎo)致失血性休克或窒息，是急診中最常見的死亡原因之一。常見病因包括支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核、肺癌、肺炎、血管畸形等[1]。既往內(nèi)科和外科治療棘手，隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，運(yùn)用超選擇性靶動(dòng)脈栓塞術(shù)救治大咯血成功率提高，其具備創(chuàng)傷小、效果確切、器官毀損小等優(yōu)點(diǎn)。我院2006年1月—2013年12月對(duì)大咯血45例患者行超選擇性靶動(dòng)脈栓塞術(shù)取得了滿意療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 大咯血患者45例中男29例，女16例，年齡22~78歲，平均54歲。其中支氣管擴(kuò)張20例，結(jié)核9例，肺癌7例，支氣管擴(kuò)張合并結(jié)核5例，毀損肺4例。栓塞前24 h內(nèi)咯血量200~1000mL。均為經(jīng)臨床資料及影像學(xué)確診而經(jīng)內(nèi)科保守治療無(wú)效者，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法 45例患者DSA檢查、介入治療均在GE INNOVA 3100 DSA（美國(guó)）下進(jìn)行。術(shù)中患者吸氧、心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)開放靜脈通道，給予輸血、補(bǔ)液、擴(kuò)充血容量，維持血壓。采用Seldinger改良技術(shù)右股動(dòng)脈穿刺入路，選用5F RH、Cobra或胃左導(dǎo)管，行選擇性或超選擇性支氣管動(dòng)脈造影。栓塞時(shí)將導(dǎo)管盡量超選至出血支氣管動(dòng)脈，超選擇插管存在困難者，采用3F同軸導(dǎo)管進(jìn)行栓塞。栓塞材料選用明膠海綿顆粒和（或）PVA顆粒栓塞末梢分支，再用海綿條/彈簧圈栓塞主干進(jìn)行止血。對(duì)于腫瘤性出血者采取化療藥物順鉑、表柔比星灌注結(jié)合栓塞劑栓塞。

2 結(jié) 果

2.1 血管造影結(jié)果 咯血患者造影病變位于右側(cè)支氣管動(dòng)脈29例，左側(cè) 26例，其中雙側(cè) 10例；出血病例造影血管表現(xiàn)主要為有造影劑噴射、外溢5例、扭曲、增粗、濃染等征象40例。

2.2 治療結(jié)果 患者均成功實(shí)施支氣管動(dòng)脈栓塞，即時(shí)止血率100%，造影顯示局部異常增生血管消失或出血?jiǎng)用}閉塞。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)再次出血4例（8.9%）。

2.3 并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，不同程度胸痛、輕度胸悶，惡心，納差等癥狀12例，經(jīng)對(duì)癥處理，在1周左右緩解消失。未出現(xiàn)脊髓損傷，皮膚壞死，繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

肺動(dòng)脈和其他供血給胸部的體循環(huán)血管參與大咯血部分病灶的血供，但支氣管動(dòng)脈所占比例大。肺咯血主要源于支氣管動(dòng)脈出血，栓塞治療后療效明確又容易操作，故大咯血的介入治療首選支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)[2]。

目前采用的栓塞劑有明膠海綿、聚乙烯醇顆粒（PVA）、鋼圈等。栓塞操作中，可采用緩慢、間隔、逐級(jí)栓塞術(shù)。即PVA顆?；蜉^小明膠海綿顆粒栓塞末梢血管，明膠海綿條或鋼圈栓塞主干，以保證栓塞效果。Yoon等[3]報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血近期療效達(dá)73%~98%，咯血復(fù)發(fā)率為10%~52%。本組即時(shí)止血達(dá)到100%，隨訪療效滿意91.1%，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。本組病例復(fù)發(fā)4例（8.9%），可能是明膠海綿顆粒與PVA顆粒聯(lián)合使用，以及部分病例加用彈簧圈，使得栓塞較為完全可靠有關(guān)。此外在栓塞術(shù)后，積極控制引起咯血的原發(fā)疾病十分重要。

支氣管動(dòng)脈出血影像表現(xiàn)包括：（1）造影劑從血管內(nèi)溢出；（2）支氣管動(dòng)脈增多、增粗，形態(tài)扭曲；（3）還可見遠(yuǎn)端向肺動(dòng)脈或肺靜脈分流及偶見支氣管動(dòng)脈動(dòng)脈瘤。本組病例中表現(xiàn)為噴射、外溢5例，血管扭曲、增粗、濃染等改變40例，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[4]。而未見分流、動(dòng)脈瘤等征象，則考慮與樣本病例數(shù)目較少有關(guān)。

支氣管動(dòng)脈栓塞最嚴(yán)重的并發(fā)癥為缺血或化學(xué)毒素所致的脊髓癱瘓[5]。一旦懷疑有脊髓動(dòng)脈共干，建議使用大的明膠海綿顆粒加以栓塞，盡量不用PVA顆粒。必要時(shí)可應(yīng)用微導(dǎo)管超選擇性插管，避開脊髓分支。栓塞時(shí)用力小、速度慢，避免返流，從而提高支氣管動(dòng)脈栓塞治療安全性及治愈率，降低復(fù)發(fā)率。一旦發(fā)現(xiàn)脊髓損傷臨床表現(xiàn)，應(yīng)使用脫水劑、糖皮質(zhì)激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物等及時(shí)處理。

[1]陶仲為.大咯血的病因和診治［J］.醫(yī)師進(jìn)修雜志（內(nèi)科版），2004，27（5）：3-4.

[2]LutolfM Kuhn M，ReinhartW.Efficient intervention in lifethreateninghemoptysis［J］.Respiration，2000，67（5）：570-571.

[3]Yoon W，Kim JK，Kim YH，etal.Bronchial and nonbronchial systemic artery embolization for life-threatening hemoptysis:a comprehensive review［J］.Radiographics，2002，22（6）：1395-1409.

[4]王家平，袁曙光，閆東，等.咯血的造影表現(xiàn)及栓塞治療［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2003，19（7）：635-637.

[5]楊熙章，楊利，陳自謙，等.支氣管動(dòng)脈化療栓塞術(shù)導(dǎo)致脊髓損傷的原因與對(duì)策［J］.中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2008，5（6）：429-432.