?

閉合性損傷合并手部骨筋膜室綜合征16例診治體會(huì)

袁民，韓國(guó)章，王偉，申光華，官丕財(cái)

（青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院手足外科，山東266400）

[摘要]目的：分析手部骨筋膜室綜合征的早期診斷及治療效果。方法：手部閉合性損傷合并骨筋膜室綜合征16例，早期無(wú)水泡或少量水泡形成者手背側(cè)采用網(wǎng)狀切口，縱向切開(kāi)深筋膜，清除血腫。合并掌骨骨折和在大量水泡形成者采用手背、手掌側(cè)大切口。合并腕骨骨折脫位且損傷重腫脹明顯者，選擇掌側(cè)沿魚際紋切口，縱向切開(kāi)腕橫韌帶及掌腱膜，清除血腫，松解正中神經(jīng)。結(jié)果：?jiǎn)渭兦虚_(kāi)減壓6例，切開(kāi)減壓同時(shí)掌骨骨折內(nèi)固定8例，切開(kāi)減壓同時(shí)腕骨骨折復(fù)位內(nèi)固定2例。8周后拍片見(jiàn)骨折愈合均良好，無(wú)移位情況。隨訪3～24個(gè)月，平均8個(gè)月。感覺(jué)活動(dòng)正常14例，手指感覺(jué)麻木1例為受傷至手術(shù)時(shí)間16小時(shí)患者，但活動(dòng)無(wú)明顯障礙。明顯手指麻木1例為受傷至手術(shù)時(shí)間25小時(shí)患者，內(nèi)在肌攣縮，爪形手畸形。結(jié)論：早期診斷、早期切開(kāi)減壓是治療手部骨筋膜室綜合征的最有效方法。

[關(guān)鍵詞]骨筋膜室綜合征；閉合性損傷；切開(kāi)減壓術(shù)；掌骨骨折內(nèi)固定術(shù)；腕骨骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)

骨筋膜室綜合征是肢體外傷骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如不及時(shí)正確處理，輕者致殘，重者可危及生命。它是因筋膜間隔區(qū)組織壓升高，引起肌肉、神經(jīng)血運(yùn)障礙的一組嚴(yán)重癥候群。常發(fā)生于小腿和前臂，手部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)骨筋膜室綜合征容易被忽略，或發(fā)現(xiàn)較晚，治療不及時(shí)，減壓不徹底，給患者留下終生殘疾。我科2004年1月—2013年12月收治手部骨筋膜室綜合征16例，根據(jù)不同傷情采取不同的手術(shù)切口充分減壓，同時(shí)進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后給予甘露醇、低分子右旋糖酐及抗生素等藥物治療，早期功能鍛煉，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料骨筋膜室綜合征患者16例，男11例，女5例，年齡17～48歲，平均31歲。左手5例，右手11例。致傷原因：擠壓傷12例，砸傷2例，熱壓傷2例。所有病例均為閉合性損傷，其中合并掌骨骨折9例，合并腕骨骨折脫位2例，其余無(wú)骨折脫位。損傷至手術(shù)時(shí)間3.5～25小時(shí)，平均7.5小時(shí)。臨床表現(xiàn)為腫脹、疼痛進(jìn)行性加重，被動(dòng)牽拉疼痛加劇，手指發(fā)紺、發(fā)涼，感覺(jué)遲鈍或麻木。其中手背、手掌均有水泡3例中，熱壓傷2例，受傷時(shí)間超過(guò)24小時(shí)1例，僅手背有水泡4例。

1.2手術(shù)方法骨筋膜室綜合征確診后，盡快切開(kāi)減壓行骨折內(nèi)固定等手術(shù)。應(yīng)用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，上臂上止血帶。無(wú)骨折脫位、骨筋膜室綜合征早期、無(wú)水泡或少量水泡形成者，手背側(cè)采用網(wǎng)狀切口，縱向切開(kāi)深筋膜，清除血腫，視掌側(cè)腫脹情況判定是否切開(kāi)。如果腫脹嚴(yán)重，則分別沿大魚際橈側(cè)和小魚際尺側(cè)縱向作2～3個(gè)1cm小切口，切口間相隔約1cm。切開(kāi)深筋膜后清除血腫，切口內(nèi)放置引流條，2天后拔除，腫脹消退后，切口自行閉合。

合并掌骨骨折、發(fā)生骨筋膜室綜合征時(shí)間較長(zhǎng)、癥狀和體征明顯、大量水泡形成等患者，則采用手背、手掌側(cè)大切口。手背側(cè)沿第2、3掌骨間隙和第4、5掌骨間隙縱向切開(kāi)，達(dá)掌骨全長(zhǎng)，于皮下潛行分離，顯露第3、4掌骨間隙及第一背側(cè)骨間肌。縱向切開(kāi)深筋膜及相對(duì)的骨間肌筋膜，清除血腫，掌側(cè)分別沿大魚際橈側(cè)、小魚際尺側(cè)縱向作3～4cm長(zhǎng)切口。切開(kāi)深筋膜，依次顯露拇短展肌、拇短屈肌、拇對(duì)掌肌、拇內(nèi)收肌并切開(kāi)其筋膜后清除血腫。對(duì)于掌骨骨折者顯露骨折端，予以復(fù)位、克氏針內(nèi)固定。切口敞開(kāi)，內(nèi)填塞油紗。

合并腕骨骨折脫位者因腕部受力作用較大，損傷重腫脹明顯，容易導(dǎo)致急性腕管綜合征[1]。選擇掌側(cè)沿魚際紋切口并向近端適當(dāng)作“S”形延長(zhǎng)，縱向切開(kāi)腕橫韌帶及掌腱膜，清除血腫，松解正中神經(jīng)。注意保護(hù)大魚際肌支，顯露腕骨，將腕骨復(fù)位后，用克氏針固定，修復(fù)斷裂的腕骨間韌帶。于皮下向橈側(cè)潛行分離顯露大魚際肌，切開(kāi)其肌膜，手背側(cè)采取網(wǎng)狀切口。掌側(cè)切口內(nèi)填塞油紗，背側(cè)切口內(nèi)置引流條。

術(shù)后予甘露醇、低分子右旋糖酐、抗生素等藥物，有利于消腫、改善手內(nèi)在肌血運(yùn)及預(yù)防感染，及時(shí)更換敷料。術(shù)后1周左右腫脹消退后，大切口可行減張縫合或游離植皮，小切口可自行愈合。骨折脫位患者1周后應(yīng)用掌側(cè)石膏托外固定，待骨折愈合后行功能鍛煉。無(wú)骨折脫位患者待傷口愈合后，及早行循序漸進(jìn)、由弱到強(qiáng)、主動(dòng)與被動(dòng)相結(jié)合的功能鍛煉。

1.3結(jié)果手術(shù)類型：?jiǎn)渭兦虚_(kāi)減壓6例，切開(kāi)減壓同時(shí)掌骨骨折內(nèi)固定8例，切開(kāi)減壓同時(shí)腕骨骨折復(fù)位內(nèi)固定2例。術(shù)后1周左右腫脹基本消退，小切口均能自行閉合。大切口通過(guò)減張縫合或植皮均順利愈合，無(wú)感染病例。8周后拍片見(jiàn)骨折愈合好，無(wú)移位情況。術(shù)后隨訪3～24個(gè)月，平均8個(gè)月。感覺(jué)、活動(dòng)均正常14例，手指出現(xiàn)感覺(jué)麻木1例，為受傷至手術(shù)時(shí)間16小時(shí)患者，但活動(dòng)無(wú)明顯障礙。出現(xiàn)明顯手指麻木1例，為受傷至手術(shù)時(shí)間25小時(shí)患者，內(nèi)在肌攣縮，爪形手畸形。

2　討　論

2.1手部骨筋膜室綜合征的特點(diǎn)手部由腕骨、掌骨、掌腱膜、背側(cè)深筋膜形成5個(gè)筋膜室，幾乎閉合缺少?gòu)椥浴Ｓ捎谑謨?nèi)在肌由動(dòng)脈的小終末支供血，血管細(xì)小，易被壓迫造成血液循環(huán)障礙，形成骨筋膜室綜合征[2]。此外當(dāng)手部受到嚴(yán)重?cái)D壓時(shí)毛細(xì)血管壁通透性增加，造成室內(nèi)肌肉水腫，室內(nèi)壓升高，加重微循環(huán)障礙。肌肉缺血進(jìn)一步加重水腫，產(chǎn)生缺血—水腫的惡性循環(huán)，最終產(chǎn)生肌肉及神經(jīng)組織受損、變性、壞死。因此，應(yīng)盡早進(jìn)行切開(kāi)減壓，阻斷惡性循環(huán)，恢復(fù)肌肉及神經(jīng)的正常血運(yùn)。

2.2提高認(rèn)識(shí)力爭(zhēng)早診斷早治療手部骨筋膜室綜合征多發(fā)生于閉合性創(chuàng)傷，開(kāi)放性創(chuàng)傷少見(jiàn)，而且有一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程。腫脹程度由輕度到中度再發(fā)展到皮面出現(xiàn)張力性水泡，最后皮膚發(fā)白，感覺(jué)遲鈍或麻木，肌肉、神經(jīng)變性壞死，疼痛進(jìn)行性加劇等[3]。如果對(duì)病情發(fā)展過(guò)程認(rèn)識(shí)不足，對(duì)于骨筋膜室綜合征沒(méi)有足夠警惕，以至于延誤最佳治療時(shí)機(jī)，往往會(huì)給患者遺留嚴(yán)重后遺癥甚至終生殘疾。因此首診醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者詳細(xì)了解受傷機(jī)制，評(píng)估發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)程度?？筛鶕?jù)外傷力量的大小、擠壓持續(xù)時(shí)間、損傷的嚴(yán)重程度及范圍，特別是骨折脫位和軟組織損傷程度等進(jìn)行評(píng)估。倘若存在發(fā)生骨筋膜室綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)留院密切觀察腫脹程度、疼痛、感覺(jué)、手指活動(dòng)等方面的變化。同時(shí)給予靜滴20%甘露醇等脫水藥物，觀察2～3小時(shí)腫脹、疼痛無(wú)減輕或有加重趨勢(shì)應(yīng)考慮手術(shù)。皮膚出現(xiàn)張力性水泡、疼痛劇烈、手指麻木等應(yīng)立即手術(shù)。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)不應(yīng)過(guò)于保守，應(yīng)遵循寧早勿遲的原則，否則給患者造成較大肢體殘疾和心理負(fù)擔(dān)[4]。本組2例患者出現(xiàn)不同程度的感覺(jué)、活動(dòng)障礙，其共同點(diǎn)是擠壓力量大、擠壓時(shí)間長(zhǎng)，皮膚損傷輕。1例無(wú)骨折，1例骨折無(wú)移位，給予石膏外固定及鎮(zhèn)痛等相應(yīng)處理后，讓患者回家，未交待患者注意事項(xiàng)。首診醫(yī)師未意識(shí)到發(fā)生骨筋膜室綜合征的潛在風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果次日患者復(fù)診時(shí)出現(xiàn)明顯的骨筋膜室綜合征癥狀和體征，雖緊急給予大切口徹底減壓，仍遺留殘疾，原因是認(rèn)識(shí)不足、未能及時(shí)切開(kāi)減壓所致。這些教訓(xùn)警示我們臨床醫(yī)師，特別是首診醫(yī)師要提高認(rèn)識(shí)，對(duì)病情準(zhǔn)確評(píng)估分析，密切觀察病情變化，早診斷、早治療，否則將給患者造成嚴(yán)重后果，甚至終生殘疾。

2.3手術(shù)方式的選擇骨筋膜室綜合征的治療，原則上是一旦確診應(yīng)盡快切開(kāi)充分減壓，才能恢復(fù)受壓肌肉、神經(jīng)的血液循環(huán)，恢復(fù)手的功能。目前對(duì)于手術(shù)切口的選擇沒(méi)有固定的模式，有學(xué)者主張大切口，減壓徹底，但創(chuàng)傷大，切口需二期縫合或植皮，手部遺留瘢痕較大，治療周期長(zhǎng)。小切口創(chuàng)傷小可自行閉合，瘢痕小，但有可能減壓不徹底，影響手功能的恢復(fù)。王夫平等[5]根據(jù)其分型采取不同的切口。每種方法各有利弊，各有其適應(yīng)證，掌握好其適應(yīng)證，均能獲得良好的效果。本組病例根據(jù)各自傷情，選擇了不同的手術(shù)切口，首先達(dá)到了徹底減壓的目的，最大限度地減小創(chuàng)傷和瘢痕形成。

[參考文獻(xiàn)]

[1]黃悅，黃玲，范順武，等.手腕部骨筋膜室綜合征的診斷和治療［J］.浙江醫(yī)學(xué)，2003，25（6）：352-353.

[2]王澍寰.手外科學(xué)［M］. 3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：601-606.

[3]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］. 4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：609.

[4]馬立峰，楊延軍，諶豐，等.手部擠壓傷并發(fā)急性骨筋膜室綜合征的處理［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（16）：2556-2557.

[5]王夫平，周健輝，余業(yè)文，等.手部急性骨筋膜室綜合征的分型及治療［J］.實(shí)用手外科雜志，2008，22（2）：83-85.

?論著與經(jīng)驗(yàn)交流?

[收稿日期]2014-12-29

[文章編號(hào)]1006-2440（2015）01-0040-02

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

[中圖分類號(hào)]R686.3