劉瑞雪，劉 建，徐洪全 (．吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院超聲科，吉林吉林 303;．吉化集團公司總醫(yī)院普外科，吉林吉林 30)

超聲引導下行PTCD術的導管相關性感染因素分析

劉瑞雪1，劉 建1，徐洪全2(1．吉林醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院超聲科，吉林吉林 132013;2．吉化集團公司總醫(yī)院普外科，吉林吉林 132021)

目的 對超聲引導下采用單腔靜脈導管經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)導管相關性感染進行原因分析并制定有效的預防措施。方法 回顧30例超聲引導下使用單腔靜脈導管行PTCD的患者，分析感染病例的具體病情，并且針對術前、術中、術后三個階段制定預防措施。結果 術后發(fā)生不同程度感染者共7例，感染率23．3%;經(jīng)臨床分析，確定與引流管密切相關者3例，占感染患者的42．9%;介入超聲醫(yī)師術前準備、術中無菌操作以及術后引流管護理等環(huán)節(jié)均為導管相關感染重要因素。結論 超聲引導單腔靜脈導管行PTCD術具有感染風險;介入超聲醫(yī)師應該高度重視，減少導管感染發(fā)生，提高臨床治療效果。

超聲引導;單腔靜脈導管;導管相關性感染

超聲引導經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(UPTCD)作為姑息性治療梗阻性黃疸的方法已在臨床廣泛得到應用，能夠有效減黃，提高患者生活質(zhì)量，為部分患者爭取手術時機。但是出于經(jīng)濟因素，對于部分患者我們采用單腔靜脈導管替代常規(guī)PTCD穿刺針進行治療，回顧了我院2012年1月-2014年6月期間30例行超聲引導下單腔靜脈導管置管治療的病例，發(fā)現(xiàn)術后發(fā)生不同程度感染者共7例，均為膽道感染，感染率23．3%;經(jīng)臨床分析，確定與引流管密切相關者3例，占感染患者的42．9%?；仡檱g期及術中操作細節(jié)，認為介入超聲醫(yī)師應對導管相關的感染予以重視，并從術前、術中、術后三個階段進行預防，以減少感染發(fā)生率?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧2012年1月-2014年6月30例超聲引導下單腔靜脈導管行PTCD的患者，其中男13例，女17例，年齡42～71歲，平均56．5歲。全組患者術前無明顯感染病史，生命體征穩(wěn)定，術后發(fā)生感染7例，經(jīng)臨床討論和檢驗科化驗結果顯示，導管相關性感染者3例，1名男性，2名女性，其中黃疸時間最短者1 d，最長者11 d。操作地點1例為普外科病房床邊進行，其余2例均在超聲科介入超聲室進行。操作組醫(yī)師和巡回護士均無變化。患者發(fā)熱時間最短為術后第3天，最長為術后第12天。

1．2 方 法

術前常規(guī)檢查心電圖、血常規(guī)、凝血四項、肝功能;患者禁食8 h。3例感染患者中，床邊操作者未予術前病房消毒，且操作過程中有3名家屬及多名實習生觀察手術;另外兩例均于術前對操作室進行紫外線燈消毒30 min以上。

采用GE-E6超聲診斷儀，3．5 MHz凸陣探頭，徒手操作，應用18 G單腔靜脈導管套件，內(nèi)包括穿刺針、擴張管、擴皮針及導絲。術前超聲掃查選擇適當?shù)陌心懝埽▽挾?、位置以及擬置入膽管后引流管長度，兩例為左上葉肝管，1例為右前葉肝管;探頭采用75%酒精消毒，術中2例以生理鹽水代替耦合劑，1例采用醫(yī)用消毒耦合劑?；颊呷⊙雠P位或左側臥位，常規(guī)消毒，鋪巾，1%利多卡因局麻生效后，將穿刺針進針至皮下組織，調(diào)整至探頭下針尖回聲強度最高，囑患者屏氣后，迅速進針達靶膽管腔，塞丁格技術逐步置入引流管，引流通暢后，退出導絲，固定引流管。其中2例因膽管迂曲，引流反復出現(xiàn)不通暢，二次置入導絲，調(diào)整導管角度和深度;全過程在超聲監(jiān)視下進行。術后醫(yī)囑引流管每日通管2～4次，記錄每日引流量;定期根據(jù)情況調(diào)整引流管位置，術后一周內(nèi)復查超聲。

2 結果

3例患者均于術后3 d內(nèi)黃疸癥狀明顯緩解，分別于第3天、第6天、第12天出現(xiàn)發(fā)熱，平均發(fā)熱時間術后第 7天，腋下體溫最高分別為 37．9、38．1、38．8℃，替硝唑及三代頭孢使用效果欠佳，經(jīng)超聲復查后予以撤管及對癥治療，撤管后第2天發(fā)熱癥狀緩解。

3 討論

PTCD作為一種已經(jīng)十分成熟的治療梗阻性黃疸的技術，其可選擇的引流材料也非常豐富。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)療機構選擇的PTC針、專用的膽道穿刺套件等材料，引流效果滿意［1-2］，但是對于本地區(qū)醫(yī)院的具體情況而言，很多患者難以承受，同時許多患者病情急需緩解，在這樣矛盾的情況下，我們選擇單腔靜脈導管這樣一種低廉、經(jīng)濟同時也具備比較不錯的引流效果的材料來替代。目前的情況來看，出現(xiàn)了一定比例的感染，均為膽道感染，盡管膽道感染是PTCD術后最常見的感染，但對于很多處于疾病晚期的患者而言，傷害依然是比較大的，應盡力避免，僅以介入超聲角度來說，我們認為應從術前、術中和術后三個階段進行預防。

3．1 術前準備

選擇適應證尤為重要;患者皮膚、鞏膜黃疸癥狀明顯;肝內(nèi)或肝外梗阻診斷明確;確定梗阻深度，估測置管引流效果;患者意識清楚，能進行術中呼吸屏氣配合;無嚴重躁動、哮喘;患者的配合關系進針成功與否，意外的躁動可導致出血或膽道穿通，導致局限腹膜炎等;肝內(nèi)膽管擴張大于或等于4 mm，最好是達到6 mm以上［3］，膽管走行迂曲程度適合，過度迂曲的膽道導致引流管扭曲、膽汁引流效果減低，導致膽汁淤積甚至堵塞引流管，成為膽道感染的重要誘因。

術前詳細了解病史，患者年齡、術前黃疸天數(shù)、術前膽道感染情況，以及術前谷丙轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶(ALP)、氨酰轉(zhuǎn)肽酶、總膽紅素、KPS評分有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)［4］。術前注意介入超聲室或者病區(qū)病房的嚴格消毒和通風，嚴格執(zhí)行介入超聲室的日常消毒規(guī)范;手術開始前控制參觀人員的數(shù)量。

3．2 術中細節(jié)

術中首先要求每一位參與穿刺的人員包括巡回護士、錄入員等人的無菌意識和操作;其次是患者本人的簡短培訓，包括呼吸訓練和無菌要求。

術中對于穿刺路徑和肝內(nèi)膽管的抉擇以及確定引流位置高低，尤其是低位梗阻的患者，需要決定是否堅持使用單腔靜脈導管，如引流膽管徑迂曲，長度較長，則容易出現(xiàn)引流差、易感染等情況;必要時應適當手動增加引流孔。

對于血性膽汁患者，要謹慎區(qū)分膽汁和靜脈血，必要時請檢驗科查引流液膽汁成分;有時血性膽汁較多，需排出大量引流液后才可見暗褐色膽汁。注意針尖斜面方向應朝向探頭，同時與膽管切線方向垂直，避免膽管劃傷或穿刺失敗，增加二次甚至多次穿刺進針的幾率，進針次數(shù)越多，越容易出現(xiàn)導管相關性感染;對于膽管迂曲，導絲進入困難者需要耐心緩慢推送和拔出，不要輕易旋轉(zhuǎn)穿刺針，避免膽管壁損傷出血。

注意不要在推返病房時夾閉引流，導致膽管內(nèi)血性成分阻塞引流孔。術后如患者疼痛應在超聲檢查無明顯并發(fā)癥的情況下予以適當止痛處理，避免患者夜間躁動導致引流管移位、膽汁漏出等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3．3 術后引流管護理

術后應注意記錄日平均引流量。日平均引流量調(diào)查分析中，當日平均引流量＜300 mL/d的患者術后膽道感染率為42．9%，而 ＞600 mL/d感染率為15．0%。做好術后5 d引流量觀察分析，日引流量是做好術后膽道保護的重要因素［4］。

術后適當止痛，疼痛導致患者頻繁調(diào)整體位，易導致引流管脫落;持續(xù)不止的疼痛可以導致患者情緒低沉，免疫力減低等。

術后患者的引流管護理宣教。包括院內(nèi)和院外;院內(nèi)指導患者日常生活中保護引流管及接口、敷料;對于帶管出院的患者，應予以院外指導，遠程隨訪等指導患者定期換藥，來院復查，常見并發(fā)癥的處理方法。

總之，超聲引導下行單腔靜脈導管PTCD在姑息性治療阻塞性黃疸，能改善肝功能，提高生存質(zhì)量，是一種有效的姑息性治療方法。在患者經(jīng)濟條件有限而臨床又急于解決膽系梗阻的情況下不失為是一較好選擇，此方法便于普及，更適用于基層醫(yī)院。但是作為執(zhí)行操作的介入超聲醫(yī)師，應遵循介入超聲最基本的“安全，有效”準則，避免付出更大的代價［5-6］，注意從圍術期以及術中細節(jié)和術后引流管護理等方面嚴格要求，減少導管相關性感染，提高穿刺效果，增強患者預后。

［1］沈繼斌，沈水春，魏育英，等．胰腺癌膽管擴張經(jīng)超聲引導PTBD術(附23例報告)［J］．上海醫(yī)學影像，2005，14(3):292-296．

［2］王銳，李瑛琪，楊海英．超聲引導下經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺置管引流術 65例分析［J］．大家健康:學術版，2013，7(3):13-14．

［3］何文．實用介入超聲學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2012:487-489．

［4］劉凌云，魯杰，李香瑞．經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流術后膽道感染的相關因素分析［J］．中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24(24):6165-6167．

［5］俞麗云，林禮務．介入性超聲診療的臨床要求與護理問題［J］．學會，2001(7):45-46．

［6］裴玉紅，韓長青，馬奎麗．介入治療產(chǎn)后大出血40例臨床觀察及護理［J］．北華大學學報:自然科學版，2014，15(3):382-383．

The relative infection factors of PTCD guided by ultrasound catheter

LIU Ruixue1，LIU Jian1，XU Hongquan2(1．Department of Ultrasonography，The Affilited Hospital of Jilin Medical College，Jilin City，Jilin Province，132013;2．Department of General Surgery，The General Hospital of CNPC in Jilin，Jilin City，Jilin Province，132021，China)

Objective To analysis the relativity between single lumen catheter percutaneous liver and gallbladder catheter drainage(PTCD)guided under ultrasonography with its related infections and make effective prevention measures．Methods 30 cases with PTCD guided under ultrasonogra phy were analyzed for their specific cases and carried out precautionmeasure for preoperative，intraoperative and postoperative three period．Results Therewere 7 infections cases of different level in the postoperative period，infection rate was 23．3%．And 3 infections were linked with drainage tube，which accounting for42．9%of the infected patients．Interventional ultrasound doctors preoperative preparation，intraoperative sterile operation and postoperative drainage tube carewere important factors for catheter related infections．Conclusion Single lumen catheter line PTCD guided by ultrasound technique has the risk of infection，and interventional ultrasound doctors should attach great importance to reducing catheter infection and improving the efficacy of clinical treatment．

guided by ultrasound;single lumen catheter;catheter related infections

R735．9

A

1673-2995(2015)04-0248-03

劉瑞雪(1980-)，女(漢族)，主治醫(yī)師，本科．

10.13845/j.cnki.issn1673-2995.2015.04.004

2015-01-08)