夏春芳,周染云,畢艷,曹艷艷,陳可,郭紅

(解放軍第307醫(yī)院淋巴瘤頭頸部腫瘤科,北京100071)

經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管打結(jié)合并異位患者一例的護(hù)理

夏春芳,周染云,畢艷,曹艷艷,陳可,郭紅

(解放軍第307醫(yī)院淋巴瘤頭頸部腫瘤科,北京100071)

經(jīng)外周留置的中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是腫瘤患者化療的重要輸液途徑,可大大提高患者化療的耐受性,減輕痛苦[1]。但PICC也存在一些并發(fā)癥,如導(dǎo)管異位、穿刺點滲漏、血栓形成、導(dǎo)管相關(guān)感染等[2]。2014年4月,解放軍第307醫(yī)院收治了1例PICC導(dǎo)管打結(jié)合并異位的患者,經(jīng)精心護(hù)理,患者順利完成了化療及手術(shù),現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者,女,56歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)3 d”于2014年4月16日入院。超聲示“右腋窩淋巴結(jié)腫大,最大1.0 cm×1.5 cm”,右乳結(jié)節(jié)穿刺活檢病理示“右乳浸潤性癌”,右腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢未發(fā)現(xiàn)異型細(xì)胞。于2014年4月18日行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),未見癌轉(zhuǎn)移(0/2),診斷為“右乳癌(T2N0M0,Ⅱa期)”;2014年4月19日經(jīng)左貴要靜脈行PICC置管,術(shù)后當(dāng)日行X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管于左鎖骨下靜脈打結(jié),尖端位于左無名靜脈,因輸液通暢,與家屬商量并經(jīng)其同意后保留該導(dǎo)管,并于2014年4－8月行AT方案(吡柔比星50 mg/m2,多西他賽75 mg/m2)化療,共6個周期,療效評估為部分緩解(partial remission,PR);于2014年9月3日全身麻醉下行右乳癌改良根治術(shù),術(shù)后病理示“右乳浸潤性導(dǎo)管癌,Ⅱ級,淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移(0/24)”。術(shù)前化療藥物及術(shù)后所有靜脈液體均經(jīng)PICC管輸注,無血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)感染等并發(fā)癥,2014年9月14日順利拔出PICC導(dǎo)管。

2 護(hù)理

2.1 PICC置管 采用BARD公司Groshong 4F PICC導(dǎo)管及植入式血管鞘附件。具體方法為:患者取平臥位,左上臂外展與軀干呈90°,擬自左貴要靜脈置管,暴露上肢,確定穿刺點,體表置管長度測量為48 cm;0.5%聚維酮碘消毒鋪巾,于原定穿刺點進(jìn)針,導(dǎo)管進(jìn)入28 cm時,預(yù)計導(dǎo)管尖端位于左鎖骨下靜脈,囑患者頭部轉(zhuǎn)向穿刺側(cè),下頜盡量靠近肩部,防止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈,進(jìn)入32 cm時感覺有阻力,評估尖端已抵住左頸內(nèi)靜脈及左鎖骨下靜脈夾角處,稍后撤,輕輕旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管,感覺沒有阻力后繼續(xù)送管,直到預(yù)定長度。

2.2 心理護(hù)理 PICC置管前做好相關(guān)宣教,PICC導(dǎo)管打結(jié)后,護(hù)士須告訴患者及其家屬實情,征求患者意見,因拔管時很可能需行切開術(shù),且拔管時需得到患者的配合。向患者及其家屬說明導(dǎo)管打結(jié)后常見的并發(fā)癥,如導(dǎo)管感染、導(dǎo)管斷裂等,解釋定期行X線檢查明確導(dǎo)管狀態(tài)的意義,耐心解答患者的疑問,消除患者的恐懼心理。

2.3 安全宣教 PICC導(dǎo)管打結(jié)后,護(hù)士對患者進(jìn)行了針對性宣教,告知患者其日?；顒硬皇芟拗? PICC導(dǎo)管的日常使用不受影響;為防止導(dǎo)管結(jié)扣逐漸縮小造成拔管困難,護(hù)士指導(dǎo)患者帶管期間避免伸展、牽拉、提重物等劇烈運動,避免患側(cè)肢體受壓。

2.4 定期X線檢查 PICC導(dǎo)管打結(jié)后,導(dǎo)管長時間處于扭曲狀態(tài),因此須定期行X線檢查,防止導(dǎo)管斷裂。患者PICC置管的日期為2014年4月19日,術(shù)后X線檢查發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端位于左側(cè)第4后肋內(nèi)端水平,相當(dāng)于左頸內(nèi)靜脈與左鎖骨下靜脈夾角處,于左鎖骨下靜脈中段可見導(dǎo)管形成長橢圓形結(jié)扣,長徑32.51 mm。因輸液通暢,患者無不適反應(yīng),經(jīng)其同意后予以保留導(dǎo)管。2014年5月13日復(fù)查X線胸片,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端位于第5胸椎下緣中部,相當(dāng)于左頭臂靜脈中部,結(jié)扣仍位于左鎖骨下靜脈中段,長橢圓形,長徑15.92 mm,結(jié)扣較之前明顯縮小,輸液通暢,患者無不適反應(yīng)。2014年8月28日復(fù)查X線胸片,發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管末端的位置及結(jié)扣的位置、形狀、大小與2014年5月13日相比基本無變化,末端仍位于第5胸椎下緣中部,結(jié)扣位于左鎖骨下靜脈中部,長橢圓形,長徑16.36 mm,結(jié)扣大小趨于穩(wěn)定,輸液通暢,患者無不適反應(yīng)。經(jīng)定期檢查和有效宣教,PICC導(dǎo)管的結(jié)扣縮小但趨于穩(wěn)定,直至拔管前導(dǎo)管結(jié)扣的大小基本無變化,未發(fā)生導(dǎo)管斷裂。

2.5 日常維護(hù) 在無菌環(huán)境下更換PICC貼膜2次/周,0.9%氯化鈉注射液20 ml常規(guī)封管1次/周,需注意日常輸液是否通暢、封管是否無阻力。每日班班交接,重點觀察患者左上肢和左前胸血管走行處的皮膚有無紅腫、硬結(jié)、壓痛,導(dǎo)管穿刺點處有無紅腫、滲血、滲液等。

2.6 拔管護(hù)理

2.6.1 拔管前準(zhǔn)備 (1)向患者家屬說明拔管風(fēng)險,如可能會導(dǎo)管斷裂或需手術(shù)切開皮膚取管;(2)聯(lián)系外科醫(yī)生,準(zhǔn)備局部切開術(shù);(3)與導(dǎo)管室聯(lián)系必要時予以拔管;(4)X線胸片測量導(dǎo)管前端至結(jié)扣中心距離約5 cm,拔管過程中,結(jié)扣會逐漸收緊縮小,預(yù)計距導(dǎo)管末端5 cm左右時會有阻力,此時皮下應(yīng)可觸及導(dǎo)管硬結(jié),若實際操作遇到阻力時剩余導(dǎo)管長度遠(yuǎn)大于5 cm,則可能存在血管痙攣或結(jié)扣未縮小,因此,拔管過程中應(yīng)密切注意拔管阻力與導(dǎo)管刻度的變化,切不可盲目用力。

2.6.2 拔管護(hù)理 充分消毒,緩慢拔管,最后剩5 cm長的導(dǎo)管未拔出時,拔管的阻力很大,同時皮下可觸及小結(jié)節(jié),考慮為導(dǎo)管結(jié)扣,與拔管前測量一致。再次消毒鋪巾,2%鹽酸利多卡因5 ml浸潤麻醉,局部皮膚切開約10 mm,拔出導(dǎo)管,可見結(jié)扣直徑為3 mm,導(dǎo)管完整無缺失或斷裂,皮膚切口處間斷縫合2針,術(shù)后局部包扎,壓迫30 min。

3 討論

3.1 PICC導(dǎo)管打結(jié)的原因分析 PICC導(dǎo)管打結(jié)的相關(guān)文獻(xiàn)報道較少,以“導(dǎo)管打結(jié)”為關(guān)鍵詞在中國知網(wǎng)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫中檢索(截至2015年3月1日),發(fā)現(xiàn)臨床報道的絕大部分為硬膜外導(dǎo)管及動脈導(dǎo)管打結(jié),僅有封華[3]于2007年在浙江省周圍血管外科年會上報道過1例導(dǎo)管打結(jié)患者。通過查閱其他血管介入操作方面的文獻(xiàn)可知,血管分支、迂曲及操作遇阻力時不適宜的硬推進(jìn)是PICC導(dǎo)管打結(jié)的重要原因[4]。就該患者而言,可能在插管過程中,當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈夾角時遇到了阻力,用力推進(jìn)時,導(dǎo)管折返進(jìn)入了左鎖骨下靜脈,因患者左上肢外展,鎖骨下靜脈與腋靜脈產(chǎn)生的角度對導(dǎo)管形成阻力,導(dǎo)致導(dǎo)管再次折返而形成結(jié)扣。

3.2 PICC導(dǎo)管打結(jié)后對患者的心理疏導(dǎo) PICC導(dǎo)管打結(jié)合并異位是PICC置管罕見的并發(fā)癥,因結(jié)扣會壓迫血管壁,可能會引起血管壁損傷、血栓或感染、導(dǎo)管堵塞等并發(fā)癥。而定期行X線檢查、皮膚切開等會增加額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身體損害,有的患者可能會選擇立即拔管。因此,護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)常與患者溝通,向其說明PICC置管的重要性,爭取得到患者的理解,并配合檢查及治療,從而將各種風(fēng)險降至最低,順利完成臨床治療,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 PICC導(dǎo)管打結(jié)后拔管困難的鑒別及處理PICC導(dǎo)管打結(jié)最大的危害是拔管困難導(dǎo)致的血管損傷及導(dǎo)管斷裂,其處理方法包括手法解套、切開拔出等,而因?qū)Ч軘嗔研枨虚_手術(shù)的案例多有報道[5-6]。若通過X線透視置管,術(shù)中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管打結(jié)時可在直視下通過調(diào)整解開結(jié)套;若無法解開結(jié)套導(dǎo)致拔管困難時,最好在透視下將結(jié)套推至穿刺點處的血管壁,局部切開皮膚,小心拔出導(dǎo)管,避免導(dǎo)管斷裂。同時還需與其他引起拔管困難的情況如血管痙攣、血栓等相鑒別[7],以便針對不同的原因采用不同的處理方案。(1)血管痙攣:因患者緊張或?qū)Ч芊磸?fù)操作刺激靜脈導(dǎo)致靜脈痙攣,X線下未見導(dǎo)管扭曲或打結(jié),通過與患者交流緩解緊張、給予熱敷等大多可順利拔管,必要時置入無菌導(dǎo)絲協(xié)助拔管[8]; (2)纖維蛋白粘連:導(dǎo)管于血管內(nèi)的任何一段纖維蛋白附著粘連時,導(dǎo)管異常段通過小直徑靜脈時可被嵌頓導(dǎo)致拔管困難,X線下未見導(dǎo)管打折、扭曲或打結(jié),經(jīng)熱敷、置入導(dǎo)絲調(diào)整等無效時,需于嵌頓處切開靜脈取出導(dǎo)管;(3)其他:如第1肋骨壓迫或屈曲靜脈對導(dǎo)管有遲滯作用等,可通送入導(dǎo)絲輔助拔出等[9-10]。若出現(xiàn)導(dǎo)管斷裂的特殊情況,應(yīng)立即聯(lián)系血管外科及血管介入科通過切開取管[11-12]。

4 小結(jié)

PICC導(dǎo)管打結(jié)在臨床中極為少見,在以后的護(hù)理實踐中若遇到類似的并發(fā)癥,在與患者及其家屬溝通并征得同意的前提下,可謹(jǐn)慎保留PICC導(dǎo)管用以輸液,予以精心護(hù)理及充分準(zhǔn)備,幫助患者順利完成臨床治療。同時,也提示護(hù)理人員,PICC置管過程中送管遇到阻力時,不可強(qiáng)行送管,以免導(dǎo)致難以預(yù)料的并發(fā)癥,以確?；颊甙踩?/p>

PICC;導(dǎo)管打結(jié);導(dǎo)管異位;護(hù)理

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(本文編輯:沈園園)

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.19.018

R472.9

A

1008-9993(2015)19-0060-03

2015-03-12

2015-07-03

夏春芳,本科,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

周染云,E-mail:zhoury307yyhlb＠163.com