胡永銘，葛 菲，陳燕娥，莫 妃，葉婷婷，王昌忠

(?？谑袐D幼保健院超聲影像科，海南 ?？?570203)

剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠超聲診斷及解決方案探討

胡永銘，葛 菲，陳燕娥，莫 妃，葉婷婷，王昌忠

(?？谑袐D幼保健院超聲影像科，海南 ?？?570203)

目的探討超聲診斷剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠，并根據(jù)其圖像特征為臨床提供參考解決方案的價(jià)值。方法運(yùn)用超聲對剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠診斷并分型，依據(jù)病灶與宮腔、肌層的關(guān)系，以及突出漿膜程度和血供情況，采取不同的臨床解決方案。結(jié)果超聲診斷疤痕處妊娠30例，其中單純?nèi)焉锬倚?Ⅰ型)10例，混合包塊型(Ⅱ型)6例，孕囊部分位于宮腔型(Ⅲ型)14例。30例疤痕處妊娠孕婦中藥流+局部用藥+腹腔鏡妊娠物清除+疤痕修補(bǔ)術(shù)14例，陰式疤痕妊娠物清除+疤痕修補(bǔ)術(shù)3例，藥流+超聲監(jiān)測下清宮10例，繼續(xù)妊娠3例。繼續(xù)妊娠孕婦除伴有前置胎盤及輕度胎盤植入外，均無不良結(jié)局發(fā)生。結(jié)論超聲能早期明確診斷剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠，并可為臨床提供較有價(jià)值的參考解決方案。

疤痕處妊娠；超聲診斷；解決方案

剖宮產(chǎn)疤痕處妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠物種植于子宮的切口疤痕處，是一種子宮范圍內(nèi)的異位妊娠，在有剖宮產(chǎn)史婦女中發(fā)生率為0.15%[1]，如未及時(shí)診斷或錯(cuò)誤處理，在妊娠早期可發(fā)生嚴(yán)重的陰道流血，甚至子宮疤痕處自發(fā)性穿破或刮宮穿孔，在妊娠中、晚期可發(fā)生子宮破裂而危及母嬰生命。CSP明確診斷主要依靠超聲影像學(xué)檢查[2]，依據(jù)超聲圖像特征對其分型并采取不同的解決方案，對保留生育能力，避免不良臨床結(jié)局非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ?？谑袐D幼保健院2013年1月至2015年8月經(jīng)超聲診斷的CSP 30例，孕婦年齡21～46歲，中位年齡33.5歲，均有剖宮產(chǎn)史1～2次，與剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間1～11年。就診時(shí)停經(jīng)35～90 d，均無明顯早孕反應(yīng)，尿人絨毛膜促性腺激素(HCG)陽性28例，陰性2例。停經(jīng)后無伴隨癥狀4例，陰道不規(guī)整流血16例，陰道流血伴腹痛6例，臨床按早孕藥流或人流清宮后大出血或持續(xù)不規(guī)則出血再行超聲檢查診斷CSP 4例。所有30例CSP均經(jīng)手術(shù)或病理證實(shí)。

1.2 儀器 ALOKA F75、三星XG,等彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部二維凸陣及經(jīng)陰道探頭，探頭頻率3.5～9 MHz。

1.3 方法 常規(guī)測量子宮、卵巢大小，發(fā)現(xiàn)CSP采用經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲聯(lián)合多切面探查，先經(jīng)腹重點(diǎn)整體觀察妊娠位置與子宮下段的關(guān)系及宮體、宮頸的情況，再經(jīng)陰道超聲觀察妊娠物的大小、形態(tài)及周圍血供情況，仔細(xì)探查妊娠物著床位置與剖宮產(chǎn)疤痕的嵌入程度及妊娠物凸向漿膜面程度，測量疤痕處子宮肌層厚度。依據(jù)CSP聲像圖特征將其分為三型[3]：①單純?nèi)焉锬倚?Ⅰ型)，妊娠囊位于疤痕處，囊內(nèi)超聲結(jié)構(gòu)如早孕聲像，可有卵黃囊、胚芽及心管搏動(dòng)，前壁肌層變薄或外凸，胎囊旁可見來自切口肌層的豐富低阻滋養(yǎng)血管；②混合包塊型(Ⅱ型)，子宮下段疤痕處見混合性包塊，可向漿膜外或?qū)m腔內(nèi)突出，包塊與膀胱間肌層變薄，包塊周圍可見低阻豐富血流信號；③孕囊部分位于宮腔型(Ⅲ型)，妊娠囊一部分嵌入疤痕處，一部分或大部分位于宮腔或脫入宮頸管內(nèi)，可見滋養(yǎng)血管來自切口肌層。

1.4 CSP臨床解決方案 方案一：口服米非司酮+腹腔鏡下在疤痕處肌注垂體后葉素6 U+腹腔鏡下疤痕處妊娠物清除+疤痕修補(bǔ)術(shù)；方案二：陰式疤痕妊娠物清除+疤痕修補(bǔ)術(shù)；方案三：口服米非司酮+超聲監(jiān)測下清宮。

2 結(jié)果

2.1 30例CSP的超聲圖像特征及診斷分型 ①Ⅰ型：共10例，見圖1，子宮切口肌層菲薄1.7～3.4 cm，切口處孕囊向漿膜面外凸，顯示滋養(yǎng)血管來自前壁肌層。其中1例13周胚胎已停止發(fā)育；②Ⅱ型：共6例，見圖2，子宮下段前壁疤痕處見混合性包塊，大小18 mm×11 mm～62 mm×38 mm，內(nèi)呈液實(shí)性或?qū)嵭圆痪芈?，包塊凸向漿膜或?qū)m腔面，包塊與膀胱間肌層變薄或僅見漿膜回聲，包塊周圍血流豐富3例，血流較少3例，其中2例為HCG陰性，考慮陳舊性CSP；③Ⅲ型：共14例，見圖3和圖4，宮腔內(nèi)可見早孕5周至8周孕囊征象，但仔細(xì)檢查見胚胎種植部位在子宮前壁疤痕處或附近，孕囊有不同程度嵌入前壁疤痕內(nèi)。

圖1 CSP單純?nèi)焉锬倚?Ⅰ型)，妊娠囊位于疤痕處，囊內(nèi)超聲結(jié)構(gòu)如早孕聲像

圖2 CSP混合包塊型(Ⅱ型)，疤痕處見混合性包塊，包塊與膀胱間肌層變薄

圖3 CSP孕囊部分位于宮腔型(Ⅲ型)，妊娠囊小部分嵌入疤痕處，大部分位于宮腔

圖4 CSPⅢ型極少部分孕囊嵌入疤痕選擇繼續(xù)妊娠

2.2 CSP的臨床解決方案及隨訪結(jié)果 根據(jù)其圖像特征和分型采取不同的臨床解決方案，見表1。

表1 30例CSP的臨床解決方案及隨訪結(jié)果

3 討論

3.1 CSP病因 發(fā)生CSP的病理機(jī)制可能是胚胎通過穿透剖宮產(chǎn)疤痕處的微小裂隙著床而引起[4]，依據(jù)這一機(jī)制對于有導(dǎo)致子宮疤痕的操作如子宮肌瘤剔除術(shù)、宮腔鏡和手取胎盤術(shù)等也可能是發(fā)生疤痕妊娠的高危因素[5]。由于胚胎著床子宮疤痕處，無正常肌層及內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管[6]，隨著妊娠囊的生長可導(dǎo)致子宮破裂、大出血、休克等嚴(yán)重后果。

3.2 CSP的超聲診斷 CSP早期臨床癥狀無特異性，與正常妊娠相似，但多無早孕反應(yīng)。本組4例臨床診斷早孕行人工流產(chǎn)及藥流致大出血再行超聲檢查，發(fā)現(xiàn)疤痕處較大血腫，說明對本病認(rèn)識不足是導(dǎo)致CSP延誤診斷的主要原因之一。本組資料超聲明確診斷及提示解決方案主要依據(jù)以下三步：①明確可能發(fā)生疤痕妊娠的人群；②排除宮內(nèi)孕：CSP早期孕囊發(fā)育小尤其伴宮腔積血或?qū)m內(nèi)假孕囊時(shí)難以明確診斷，要依據(jù)宮內(nèi)早孕孕囊特征識別，宜采用排除法，對于宮內(nèi)早孕與CSP孕囊大部分位于宮腔型的鑒別，前者具有宮內(nèi)早孕孕囊圖像特征，孕囊下端指向?qū)m腔線，與宮頸管回聲相延續(xù)，如能顯示胚胎種植于宮腔底后壁更可明確診斷，后者為孕囊壁強(qiáng)回聲下端收窄指向并嵌入子宮前壁疤痕處，胚胎種植于前壁，本組3例依此診斷孕囊極少嵌入疤痕選擇繼續(xù)妊娠；③顯示CSP直接聲像圖特征：觀察疤痕處病灶大小，疤痕處肌層厚度及凸向漿膜程度，周圍的血供豐富程度。

3.3 CSP的解決方案 臨床治療方案的選擇對預(yù)后及生育能力的保留起決定性的作用。盡量以子宮結(jié)構(gòu)破壞不顯著為前提，本組資料對CSPⅠ型及Ⅱ型中血供豐富者采用腹腔鏡手術(shù)清除病灶，由于病灶周圍血供豐富，采用術(shù)前口服米非司酮抑制絨毛生長使胚胎發(fā)育停止，術(shù)中局部用藥收縮血管達(dá)到出血量少、病灶清除順利的效果；Ⅱ型中3例病灶周圍血供少，考慮為陳舊性CSP，且病灶位置較低，婦檢可見病灶向前穹隆外突，采用陰道前穹隆途徑切開疤痕血腫清除加修補(bǔ)術(shù)，手術(shù)損傷小，出血量少，預(yù)后滿意。本組資料Ⅲ型中對于疤痕處孕囊嵌入極少子宮前壁無明顯變薄，估計(jì)發(fā)展不會(huì)造成嚴(yán)重胎盤植入且有生育要求者，選擇繼續(xù)妊娠；孕囊大部分位于宮腔內(nèi)，嵌入疤痕內(nèi)相對較少的，采用藥流加超聲監(jiān)測下人流術(shù)。需要注意的是，人流過程中不能針對疤痕部位過度吸引操作，以免引起孕囊清除后疤痕處損傷形成血腫難以吸收。本組對人流術(shù)中出血偏多者嘗試采用宮腔面水囊壓迫止血，由于水囊球面與裂隙樣疤痕內(nèi)膜銳角面吻合不完全，壓迫止血效果不滿意；改為加用縮宮素藥物及術(shù)后口服米非司酮止血效果良好。Ⅲ型資料中1例宮腔內(nèi)可見孕囊，但大部分妊娠物嵌入疤痕處，血供豐富，尤其前壁肌層薄且外突明顯，不宜采用人流術(shù)，選擇腹腔鏡手術(shù)清除病灶，避免疤痕處破裂大出血，效果滿意。

綜上所述，超聲能早期明確CSP診斷，觀察妊娠囊侵入宮壁的深淺、大小、外凸程度及病灶周圍血供豐富程度，并結(jié)合出血量及患者對生育的要求，提供個(gè)性化的臨床病灶清除和疤痕修復(fù)方案，達(dá)到出血少、損傷小、減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果，對避免嚴(yán)重臨床后果有重要作用。

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Ultrasonic diagnosis of caesarean scar pregnancy and solutions.

HU Yong-ming,GE Fei,CHEN Yan-e,MO Fei, YE Ting-ting,WANG Chang-zhong.Department of Ultrasound,Haikou Women and Children Hospital,Haikou 570203, Hainan,CHINA

ObjectiveTo discuss the value of ultrasonic diagnosis in caesarean scar pregnancy,and to evaluate the value of the image features in providing reference for clinical solutions.MethodsUltrasound was used to diagnose and classify cesarean scar pregnancy.According to the relationship between lesions and uterine cavity,muscular layer, and the protruding levels of serous and blood supply situation,different clinical solutions were taken.ResultsThirty cases of caesarean scar pregnancy were diagnosed,including 10 cases of simple gestational sac(typeⅠ),6 cases of mixed mass(typeⅡ),and 14 cases with gestational sac in uterine cavity(typeⅢ).Among the 30 cases,14 received medical abortion combined with local drug administration,laparoscopic abortion,scar repair,and 3 received transvaginal cesarean scar pregnancy debridement surgery combined with scar repair,with 10 cases undergoing medical abortion combined with debridement surgery under ultrasound monitoring and 3 cases continuing pregnancy.ConclusionUltrasound can diagnose cesarean scar pregnancy early,and provide a valuable reference for clinical solutions.

Cesarean scar pregnancy;Ultrasonic diagnosis;Solution

R719.8

A

1003—6350（2015）24—3646—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.24.1315

2015-09-06)

胡永銘。E-mail：huyongming64@163.com