周小兵，李冰心，陳愛軍，向家慶，周 欣

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科，湖北 宜昌 443003)

延期留置空腸穿刺造口管在胃癌患者恢復(fù)中的應(yīng)用

周小兵，李冰心，陳愛軍，向家慶，周 欣

(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院普外科，湖北 宜昌 443003)

目的探討延期留置空腸穿刺造口管腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃癌患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的影響。方法胃癌根治術(shù)患者40例，隨機(jī)分為A組和B組各20例，兩組患者均于胃癌根治術(shù)中放置空腸穿刺造口管。A組術(shù)后經(jīng)空腸造口管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)至出院后兩周；B組術(shù)后經(jīng)空腸造口管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)至出院時(shí)結(jié)束。觀察兩組患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀態(tài)恢復(fù)情況。結(jié)果A組出院時(shí)營養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)，如血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、免疫球蛋白(IgA，IgM)和T細(xì)胞亞群(CD4，CD8，CD4/CD8)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平與B組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組出院后兩周營養(yǎng)指標(biāo)及免疫功能指標(biāo)水平與B組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論延期留置空腸穿刺造口管腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進(jìn)胃癌根治患者術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能的恢復(fù)。

胃癌；腸內(nèi)營養(yǎng)；空腸穿刺造口管；免疫功能；營養(yǎng)狀態(tài)

胃癌患者根治術(shù)后因胃腸道動(dòng)力受干擾，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體常處于營養(yǎng)供給不足和免疫抑制狀態(tài)[1]，部分患者出現(xiàn)各種程度的營養(yǎng)障礙和免疫功能障礙，由此耽誤術(shù)后康復(fù)及術(shù)后化療的時(shí)機(jī)。如何改善胃癌患者根治術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)和免疫功能是值得臨床探討的問題。本文就延期留置空腸穿刺造口管在胃癌患者恢復(fù)中的應(yīng)用及臨床療效進(jìn)行研究：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2012年12月在我科住院的行胃癌根治術(shù)患者40例，其中男性23例，女性17例，平均年齡50歲(26～75歲)；全胃切除術(shù)8例，近端胃切除23例，遠(yuǎn)端胃切除9例；病理分期中Ⅱ期24例，Ⅲ期16例。將其隨機(jī)分為A組和B組各20例。兩組患者術(shù)前的年齡、性別、營養(yǎng)狀況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 兩組患者均于胃癌根治術(shù)中放置空腸穿刺造口管，術(shù)后經(jīng)空腸穿刺造口管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。B組術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)至出院時(shí)結(jié)束，出院時(shí)拔除空腸穿刺造口管。A組術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療至帶管出院，出院后在逐步恢復(fù)飲食期間繼續(xù)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療兩周。具體置管方法：采用Flocare空腸造口套管，在胃癌根治手術(shù)中完成胃腸吻合后，于吻合口下10～15cm的空腸處套管針刺入，漿膜下潛行5～6cm后刺入腸腔。導(dǎo)管引入后在空腸漿膜下隧道通過5～6cm，造口管引出作荷包縫合，導(dǎo)管引出處腸壁與前腹壁縫合固定，造口完成后關(guān)閉腹腔。于術(shù)后第2天通過營養(yǎng)泵和造口管持續(xù)給予腸內(nèi)營養(yǎng)液并逐漸加量，不足液體量及熱量經(jīng)靜脈補(bǔ)充[2]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)營養(yǎng)指標(biāo)：于出院時(shí)分別取患者血檢測血紅蛋白(Hb)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，以全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測。(2)免疫指標(biāo)：于出院后兩周分別取患者血檢測免疫球蛋白(IgA，IgM)和T細(xì)胞亞群(CD4，CD8，CD4/CD8)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)，以流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)指標(biāo)的比較 出院時(shí)，A組與B組患者的各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院后兩周，A組的相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)水平明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

表1 兩組患者出院時(shí)的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者出院時(shí)的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

組別Hb(g/L)TP(g/L)Alb(g/L)PA(mg/L)TRF(mg/L) A組B組t值P值94.67±6.63 95.70±5.73 0.670 0.321 66.30±5.30 67.10±6.00 0.682 0.412 31.80±1.75 31.20±1.70 0.711 0.453 225.67±22.20 225.13±22.20 0.583 0.356 138.47±18.25 139.63±17.48 0.654 0.710

表2 兩組患者出院后兩周的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者出院后兩周的營養(yǎng)指標(biāo)比較(±s)

組別Hb(g/L)TP(g/L)Alb(g/L)PA(mg/L)TRF(mg/L) A組B組t值P值104.12±7.12 98.13±5.27 3.923＜0.05 71.10±5.40 68.20±6.10 3.886＜0.05 34.40±2.15 32.10±1.90 4.253＜0.05 236.76±23.45 227.89±23.56 2.649＜0.05 149.12±19.35 140.13±16.21 4.185＜0.05

2.2 免疫功能指標(biāo)的比較 出院時(shí)，A組與B組相關(guān)免疫功能指標(biāo)免疫球蛋白(IgA，IgM)和T細(xì)胞亞群(CD4，CD8，CD4/CD8)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，出院后兩周，A組相關(guān)免疫功能指標(biāo)水平明顯優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3、表4。

表3 兩組患者出院時(shí)的免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者出院時(shí)的免疫功能指標(biāo)比較(±s)

組別IgA IgM WBC CD4CD8CD4/CD8A組B組t值P值(g/L) 2.13±1.07 2.08±0.77 0.454 0.710 (g/L) 2.90±1.02 2.92±1.11 0.783 0.516 (×109/L) 5.70±0.99 5.85±1.01 0.615 0.652 (%) 38.21±4.53 38.70±4.41 0.730 0.457 (%) 27.98±4.72 28.11±4.50 0.545 0.613 1.53±0.33 1.51±0.46 0.448 0.886

表4 兩組患者出院后兩周的免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者出院后兩周的免疫功能指標(biāo)比較(±s)

組別CD4/CD8IgA (g/L) IgM (g/L) WBC (×109/L) CD4(%) CD8(%) A組B組t值P值2.70±0.57 2.10±0.65 4.873＜0.05 3.11±0.70 2.93±0.91 2.564＜0.05 5.92±0.87 4.94±1.12 5.871＜0.05 41.02±4.57 38.65±4.20 3.563＜0.05 29.22±3.70 27.60±4.11 4.752＜0.05 1.49±0.28 1.45±0.43 5.475＜0.05

3 討論

胃癌患者術(shù)前因負(fù)氮平衡易致營養(yǎng)不良，而且患者行胃癌根治術(shù)后蛋白質(zhì)分解加速，迷走神經(jīng)切斷后胃蠕動(dòng)功能恢復(fù)緩慢，因而經(jīng)口進(jìn)食差更加重了營養(yǎng)不良的狀態(tài)[3]。同時(shí)，手術(shù)前營養(yǎng)不良及腫瘤消耗可致免疫系統(tǒng)功能下降，手術(shù)創(chuàng)傷亦使手術(shù)后患者機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)[4]?；颊哂捎谛g(shù)后不能恢復(fù)正常飲食而出現(xiàn)不同程度的營養(yǎng)不良的狀態(tài)和免疫功能障礙，由此影響術(shù)后康復(fù)及耽誤術(shù)后輔助化療的時(shí)機(jī)。

目前大量文獻(xiàn)表明，術(shù)中空腸造口置管是保證胃癌術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)順利進(jìn)行的最佳途徑[5-6]。該方法安全可行，具有促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、提高患者術(shù)后營養(yǎng)及免疫功能的作用。目前臨床實(shí)踐普遍的做法都是在患者出院前拔除空腸穿刺造口管，并完全靠進(jìn)口飲食[7]。本研究對(duì)本科室40例胃癌患者行根治術(shù)后采用Flocare可裂式空腸造口套管，經(jīng)空腸穿刺造口，并行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，其中20例(B組)在出院時(shí)拔除空腸造口營養(yǎng)管并完全經(jīng)口進(jìn)食，另20例(A組)帶營養(yǎng)管出院，出院后在經(jīng)口進(jìn)食的同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行經(jīng)造口管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療兩周。本研究結(jié)果表明，出院兩周后，A組相關(guān)營養(yǎng)指標(biāo)Hb、TP、ALB、PA、TRF水平明顯優(yōu)于B組(P＜0.05)，A組相關(guān)免疫功能指標(biāo)免疫球蛋白(IgA，IgM)和T細(xì)胞亞群(CD4，CD8，CD4/CD8)、WBC水平亦優(yōu)于B組(P＜0.05)?？紤]因胃癌根治手術(shù)可能切斷迷走神經(jīng)干、胃腸道原有解剖結(jié)構(gòu)改變所致消化道規(guī)律性蠕動(dòng)喪失及腸道激素分泌紊亂等因素，術(shù)后患者經(jīng)口進(jìn)食欠佳，延期留置空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可增加患者基本能量營養(yǎng)等供給，并可有效維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，直接供給腸黏膜細(xì)胞營養(yǎng)物質(zhì)，有利于IgG、IgM、IgA及CD4、CD4/CD8與自然殺傷細(xì)胞的恢復(fù)，加快術(shù)后免疫功能恢復(fù)[8]。

延期留置空腸穿刺造口管腸內(nèi)營養(yǎng)可認(rèn)為是家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的一種方式，其優(yōu)點(diǎn)是較少發(fā)生營養(yǎng)液返流而引起的嘔吐和誤吸，同時(shí)不影響胃十二指腸減壓，營養(yǎng)液不通過胃腸吻合口，特別適用于胃癌術(shù)后患者。有文獻(xiàn)報(bào)道其最嚴(yán)重的并發(fā)癥為腸漏和腸梗阻[9-10]。但本研究患者均未發(fā)生腸梗阻及拔管后腸外漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，提示適當(dāng)延期留置空腸穿刺造口管是安全、可行的[11]。

[1]秦環(huán)龍.外科嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)的代謝改變及營養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),1999,6(1):41-46.

[2]林 鋒,王志度.術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持在消化道腫瘤病人中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志,2002,22(11):661-663.

[3]謝小平,揭志剛,李映良,等.老年胃癌患者術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性分析[J].中華胃腸外科雜志,2005,8(6):539-540.

[4]Zhou T,Wu XT,Zhou YJ,et al.Early removing gastrointestinal decompression and early oral feeding improve patients'rehabiitation after colorectostomy[J].World J Gastroenterol,2006,12(15): 2459-2463.

[5]Pacelli F,Rotondi F,Rosa F,et al.Emergency high-loop jejunostomy as enteral nutrition access:a simple and safe method[J].J Parenter Enteral Nutr,2008,32(1):94-97.

[6]Velazquez JO,Urbistazu JP,Vargas M,et al.Nutritional support in patients with open abdomen[J].Nutr Hosp,2007,22(2):217-222.

[7]張偉軍,林智宏,王震宇.老年胃腫瘤病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11(4):226-228.

[8]高登輝,汪 泳,劉省存,等.早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)胃癌行全胃切除術(shù)后患者免疫功能的影響[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,42(4): 465-467.

[9]Jayakumar S,Micallef-Eynaud PD,Lyon TD,et al.Acquired copper deficiency following prolonged jejunostomy feeds[J].Ann Clin Biochem,2005,42(3):227-231.

[10]Abdel-lah Fernández O,Abdel-lah Mohamed A,Sánchez Fernández J,et al.Enteral nutrition with peri-surgery immunomodulating diet [J].Nutr Hosp,2005,20(6):403-408.

[11]戎禎祥,方馳華,朱達(dá)堅(jiān).延期留置空腸穿刺造口管間斷腸內(nèi)營養(yǎng)在進(jìn)展期胃癌術(shù)后輔助化療中的應(yīng)用[J].中國實(shí)用外科雜志, 2007,27(1):90-92.

R735.2

B

1003—6350（2015）04—0576—02

2014-05-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.04.0208

李冰心。E-mail：libingxin_9@163.com