★　王晶　(江西中醫(yī)藥大學(xué)　南昌 330004)

五苓散條文辨析

★王晶(江西中醫(yī)藥大學(xué)南昌 330004)

摘要：：“五苓散”出于《傷寒雜病論》，為治水名方，經(jīng)久不衰，有重要臨床價(jià)值?，F(xiàn)就五苓散條文的主要癥狀、病位及病機(jī)、經(jīng)典驗(yàn)案等熱點(diǎn)進(jìn)行剖析，從而得出結(jié)論，指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：傷寒論；五苓散；三焦氣化不利；臨床應(yīng)用

1關(guān)于五苓散的主要癥狀

《傷寒雜病論》中涉及五苓散的主要條文71-74 條、156 條、386 條。在上述五苓散的重要條文中，其中71 條提到癥狀“小便不利”“消渴”；72 條中提到“煩渴”；73 條提到癥狀“汗出而渴”；74 條涉及“渴欲飲水，水入則吐”的水逆證；156 條涉及“與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利”；386 條涉及“熱多欲飲水”的霍亂證。比較上述條文中，有“渴”癥狀出現(xiàn)6次(其中386 條為“欲飲水”)，有“小便不利”癥狀出現(xiàn)2 次。從出現(xiàn)頻率上看，其主要癥狀是口渴。尤其是73 條對(duì)比“汗出而渴，五苓散主之”，“不渴者，茯苓甘草湯主之”，從而強(qiáng)調(diào)五苓散的“口渴”。小便不利則為或然癥，臨床實(shí)踐中，李克紹曾用五苓散治療7歲男童尿崩癥,也證實(shí)小便不利非五苓散必然癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證明，當(dāng)機(jī)體處于高滲性水液代謝障礙時(shí)，滲透壓會(huì)刺激口渴中樞，引起口渴。因此“口渴”與“小便不利”相比，是更能反應(yīng)機(jī)體全身狀態(tài)的癥狀，是更有整體意義的癥狀。

2關(guān)于五苓散的病位及病機(jī)

五苓散的病位，長(zhǎng)久以來(lái)認(rèn)為“水蓄膀胱”，定位在下焦膀胱，也因此導(dǎo)致過度的強(qiáng)調(diào)癥狀中的“小便不利”。其一若其病位局限在下焦膀胱，與張仲景一再?gòu)?qiáng)調(diào)中焦癥狀的“消渴”(71 條的“消渴”癥狀不等于中醫(yī)中的“消渴病”)、“煩渴”、“渴欲飲水”、“渴而口煩躁”等是不符的。其二，若病位局限于下焦膀胱，又如何解釋74 條的中焦胃“水入則吐”的水逆，以及156 條五苓散治療“痞不解”(痞病位定位在心下)。其三，《金匱要略·痰飲病篇》言：“假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之”，可知“臍下”有水邪而出現(xiàn)上焦的眩暈、中焦的“吐涎沫”。其四，六經(jīng)辨證首論太陽(yáng)經(jīng)，風(fēng)寒等邪氣襲人，上受易犯手太陰肺經(jīng)，外易侵體表足太陽(yáng)經(jīng)；足太陽(yáng)經(jīng)在腑為膀胱，所以足太陽(yáng)經(jīng)外受的邪氣表里相應(yīng)，邪氣“隨經(jīng)入腑”更容易影響到下焦膀胱，與抵擋湯“所以然者，太陽(yáng)隨經(jīng)，瘀熱在里故也”的機(jī)理是一致的。但三焦氣化不利，水液代謝障礙，不僅僅只涉及到膀胱?？梢?，水蓄下焦膀胱，只是五苓散證的一個(gè)證情。

如何透徹理解臨床癥狀和病位就必然涉及到疾病的本質(zhì)，就需要搞清楚邪氣的性質(zhì)和病機(jī)。毫無(wú)疑問，五苓散證，水邪為患。水邪為患，變動(dòng)不居，可停留到機(jī)體任何部位，如水蓄于下，則見小便不利，蓄于中，則見“水入即吐”的水逆和“心下痞”，蓄于上，則見“吐涎沫而癲眩”，蓄于表，可見惡寒、汗出，蓄于腸，可見下利等，可見“水蓄膀胱”[1]證只是五苓散的一個(gè)證情。五苓散的證治遠(yuǎn)遠(yuǎn)不限于“膀胱蓄水”，這和其病機(jī)深切相關(guān)?！靶”阌捎跉饣螝獠换?，金不生水，不能下輸膀胱，此為上焦有宣發(fā)津液之功”(《傷寒來(lái)蘇集》)；《素問經(jīng)脈別論篇》“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行”此為中焦能化水谷精微輸布全身；《醫(yī)宗金鑒》膀胱之職有“受藏津液，氣化能出，與其同在下焦的腎為胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也，上下溢于皮膚，故為浮腫”。所以，從上述癥候表現(xiàn)的多樣性和病位涉及上中下三焦及水邪為患的性質(zhì)特征，及人體水液代謝是由上中下三焦臟器共同來(lái)完成的，尤其是肺脾腎，也可知五苓散證治的主要病機(jī)在于三焦氣化不利[2]，治則治法及遣方組藥主要在于通陽(yáng)利水、助陽(yáng)化氣調(diào)節(jié)人體的水液代謝。

3關(guān)于五苓散的經(jīng)典驗(yàn)案及臨床應(yīng)用

3.1驗(yàn)案一劉渡舟醫(yī)案[3]：碧某，女，1987 年10 月26 日就診。病失音4個(gè)多月，已到了不能言語(yǔ)的程度，而由其家人代訴病情。曾服用大量滋陰清熱之品及西藥，均未獲效?；颊哙硢o(wú)聲，咽喉憋塞，口渴欲飲，頭目眩暈。問其大便尚調(diào)，惟排溺不利，色白而不黃。切其脈沉，視其舌則淡嫩，苔水而滑。治須溫陽(yáng)下氣，上利咽喉，伐水消陰，下利小便，方用五苓散為最宜：茯苓30g ，豬苓15g ，澤瀉16g ，白術(shù)10g ，桂枝10g。服藥5 劑，咽喉憋悶大減，多年小便不利癥狀亦除。惟有鼻塞為甚，嗅覺不敏，于上方加麻黃0.5 g，續(xù)服3 劑，病愈，從此未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：此水氣不化，津液不行，陽(yáng)氣不能溫煦，陰氣上憋咽喉之證。夫津液者，可滋潤(rùn)官竅，今水蓄而不化津，則有凝必有缺，是以咽干、口渴欲飲、小便不利迭現(xiàn)。舌脈之象，亦皆為陰凝不化之證。前醫(yī)不識(shí)，見有咽干口渴，以為肺胃津液不足，妄投甘寒滋柔之品，反助陰伐陽(yáng)，使水凝不去。徐用五苓散溫陽(yáng)化氣，上利咽喉，下通小便，氣化行則津液布散而病愈。

3.2驗(yàn)案二江應(yīng)宿醫(yī)案[4]：一仆人，19 歲。患傷寒發(fā)熱，飲食下咽，少頃盡吐，喜飲涼水，入咽亦吐，嚎叫不定，脈洪大浮滑，此水逆證，投五苓散而愈。

按語(yǔ)：本案乃蓄水重癥。三焦氣化功能失職，水飲內(nèi)停，氣不布津，津液不能敷布于口，故渴欲飲水。然而內(nèi)停之水飲較重，上干胃腑，胃失和降，故所飲之水必拒而不受，以致水入則吐，吐后仍渴。于是飲水而渴不解，嘔吐而水飲不除，大論謂之“水逆”，乃蓄水重癥，可用五苓散化氣行水治其本。

3.3驗(yàn)案三李克紹醫(yī)案[5]：王某，男，7歲，1975 年7 月12 日就診?；純憾囡嫸嗄?，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“尿崩癥”，治療無(wú)效。診見神色、脈象無(wú)異常，惟舌色淡有白滑苔，像刷一層薄薄不勻的漿糊似的。因思此證可能是氣化不利水飲內(nèi)結(jié)阻礙津液輸布，所以渴欲飲水，飲不解渴，其多尿只是多飲所致，屬于誘導(dǎo)性，使其不渴少飲，尿量自會(huì)減少。因與五苓散方：白術(shù)12g，澤瀉6g，桂枝6g，茯苓9g，豬苓6g。服2 劑，7 月14 日其家人來(lái)訴癥狀減輕。又與原方2 劑，痊愈。

按語(yǔ)：舌苔白滑是辨識(shí)水氣內(nèi)停的一個(gè)重要特征。三焦氣化不利，水氣內(nèi)停，津液不布，則見口渴，飲多則溲亦多。當(dāng)然，如果消渴見舌紅少苔脈細(xì)數(shù)者則屬陰津虧虛，禁用本方。

以上3則驗(yàn)案表明，三焦氣化不利致水飲內(nèi)停之五苓散證，或癥見“喑啞”“水逆”“尿崩”等，或然癥雖眾多，臨證時(shí)審時(shí)度勢(shì)，抓主癥抓病機(jī)，皆可靈活應(yīng)用?，F(xiàn)代藥理研究已經(jīng)證明，五苓散可使正常小鼠血漿心鈉素明顯升高，這可能是其調(diào)節(jié)水液代謝的基礎(chǔ)。綜合近年的文獻(xiàn)報(bào)道，現(xiàn)在臨床主要應(yīng)用與以下病癥的治療：泌尿系統(tǒng)疾病如急性腎炎、垂體性尿崩癥、腎盂腎炎屬腎陽(yáng)虛氣化不利，見有口渴欲飲，小便不利者；生殖系統(tǒng)疾病如睪丸鞘膜積液、絕育結(jié)扎術(shù)后發(fā)陰囊血腫、卵巢囊腫；還可用于心血管疾病如心包積液、慢性心里充血性心衰；五官科疾病青光眼；神經(jīng)精神病疾病如頑固性偏頭痛、精神性尿頻等，以及肝腹水、柯興氏綜合征的水鈉潴留性肥胖[6]，見有本方證或?qū)儆诒痉阶C病機(jī)者。五苓散是經(jīng)典方，主要調(diào)節(jié)人體水液分布及代謝，證屬三焦氣化不利，水液代謝失常者，可加減用之。本方宜溫服，可研粉米湯沖服，避風(fēng)寒，忌生冷。

參考文獻(xiàn)

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The Analysis Of Wulingsan

WANG Jing

JiangxiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Nanchang330004.China.

Abstract:The clause of Wulingsan out of "Treatise on Febrile",is famous for adjusting the body of water metabolism. The clause of Wulngsan is ustained and has important clinical value. Now by analyzing discussion hotspots, such as the main symptoms,position , pathogenesis and classic clinical cases, so we can conclude some conclusions,which can be applied into clinical treatment.

Key words:Treatise on Exogenous Febrile Disease;Wulingsan;the Unfavorable Gasification of Sanjiao;Clinical application

收稿日期：(2014-12-02)編輯：李叢

中圖分類號(hào)：R222

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A