真武湯淺析

★傅丹青葛爾寧*(浙江中醫(yī)藥大學杭州 310053)

摘要：真武湯為《傷寒論》中治療少陰陽虛水泛的名方，有溫陽利水之功，臨床應用非常廣泛且每獲良效。而對于一些現(xiàn)代醫(yī)學尚無明確治療方法的疾病更是有其獨特的療效。只要病機符合陽虛水停者皆可選用本方。本文通過真武湯的來源、其在《傷寒論》中條文的含義及相關(guān)的臨床運用進行分析，對真武湯中的幾處爭議及證治予以粗淺的認識。

關(guān)鍵詞：傷寒論；真武湯；條文辨析；臨床應用

1方藥源流

真武湯是臨床常用的一個方子。真武即玄武，玄本意黑色，有幽遠微妙，高深莫測之解。玄武最初本義為具有具體形象的玄龜，后含義不斷擴大：由于龜生于江海河瀆，為介族水屬，故后來具有水神之含義。而玄武在先古文字中與玄冥通假互用，玄作陰間解，古時冥間視為北方，且殷商時甲骨占卜“卜必北向”，故玄武又有了北方的含義[1]。而欲探其在中醫(yī)中的含義，可參考《傷寒明理論》中所謂：“真武，北方水神也，而屬腎，用于治水焉。”及《傷寒來蘇集》謂：“真武，主北方水也?？矠樗魂柧悠渲?，柔中之剛，故名真武。是陽根予陰，靜為動本之意”[2]。而真武湯出自漢代張仲景的《傷寒論》，其中有2條原文涉及此方，見于太陽病篇和少陰病篇，分別為82條和316條。82條云：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲辟地者，真武湯主之?！?16條曰：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。”

2方證探討

2.1條文解析

82條文中“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱……”，此條真武湯證是由于太陽病過汗傷陽，導致陽虛水泛所致。陽虛不能制水，水氣凌心則心悸。有的醫(yī)家認為此處當為心下(胃脘)悸動，但筆者贊成兩種情況均存在的觀點，即水邪上逆，陰搏于陽，到達胃脘則心下悸，到達心臟則心悸。水邪上犯頭目則眩暈。陽虛經(jīng)脈失溫，水飲浸漬則筋肉震顫欲撲。

關(guān)于本條文中“汗出不解，其人仍發(fā)熱”，注家亦有較多爭議。其中主要有3種觀點：

2.1.1太陽發(fā)汗，虛陽外浮如日本著名漢醫(yī)學家在《傷寒論述義·述兼變諸證》中曰：“此證虛陽外越故發(fā)熱。”但有醫(yī)家認為虛陽外浮之發(fā)熱，當以用生附子、干姜組成的四逆類方回陽，而真武湯效為溫陽化氣利水，無以回陽救脫，且此方用生姜，不用干姜，顯然不適合虛陽外越，故真武湯證之發(fā)熱恐非此因。

2.1.2汗不如法，表證未解如成無己《注解傷寒論》云：“發(fā)汗不解，仍發(fā)熱，邪氣未解也?！盵3]但《傷寒論》第91條條文有云：“傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯?！倍嫖錅C里證的危急程度不及四逆湯證，若是表邪未解，按照張仲景在桂枝湯方后注云：“服一劑盡，病證猶在者，更作服?！睉撌抢^續(xù)解表，汗出表不解，此處服用真武湯，顯然違背了張仲景的本義。如若真是先用真武湯治里，也應該之后再用桂枝湯解表。

2.1.3少陰陽虛，水氣發(fā)熱即在理解真武湯發(fā)熱時，不脫陽虛水泛之因。參考《傷寒論》第28條之桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證及《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》中黃汗、風水的條文中，均有發(fā)熱之表現(xiàn)，且均由水濕內(nèi)停所致，故真武湯證發(fā)熱也緣于水飲。此種發(fā)熱無需治熱，只需溫陽化氣利水，則隱去熱退[4]。筆者贊同此觀點，陽虛水停，營衛(wèi)之氣不利而發(fā)熱。但若氣之閉郁不甚，則可無化熱之象，故可見發(fā)熱不是真武湯證必有癥狀。

本條文中太陽病用汗法應為正治之法，但是汗出病未解，病人仍發(fā)熱，且癥狀加重，出現(xiàn)了心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地的癥狀。而此處的太陽病應當是什么樣子的呢？即發(fā)汗前是純?yōu)樘柌』蛘呤翘柹訇幒喜。瑲v代醫(yī)家多有爭論。筆者認為傷寒論第38條曰：“太陽中風，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服。服之則厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也。”第39條：“傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯主之?！贝藘蓷l中間出現(xiàn)的“筋惕肉瞤”“無少陰證”，似乎反正了82條發(fā)汗前應為太陽少陰合病[5]。

再看第67條條文：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！贝藯l中描述的“身為振振搖者”其實與真武湯之“振振欲辟地者”是一樣的。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯亦見于《金匱要略》痰飲病篇中，且更加明確地闡述了痰飲攻沖的表現(xiàn)：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！敝劣谄涫欠裼斜硎瑥?7條條文中“發(fā)汗則動經(jīng)，身為振振搖者……”我們可知苓桂術(shù)甘湯證誤用發(fā)汗的方法，就可能傷及經(jīng)脈之氣，使得陽氣更虛，經(jīng)脈失于溫煦，水濕浸漬而出現(xiàn)肢體震顫。筆者推測從發(fā)汗后，說明可能兼太陽表證。在臨床中也可能不見太陽表證。此方可表里兼顧，表束使得痰飲攻沖更為厲害。即本為里有飲，表有寒的證(如苓桂術(shù)甘湯證)，誤用了發(fā)汗而沒有兼顧到里的飲(如麻黃湯)，故出現(xiàn)了變證。

根據(jù)上面所述我們可以知道《傷寒論》中第38、39條大青龍治療溢飲，有寒有飲，仲景都把它叫太陽病。第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮、小便不利、微熱消渴者，五苓散主之?！蔽遘呱⒂糜谥委熖栃钏C，故也屬太陽病。所以苓桂術(shù)甘湯證、真武湯證，把它叫成太陽病自然可以接受。 第316條則明確說明為少陰病(由此也可知第82條為太陽病誤治成為少陰病)，此條真武湯證是由于病程長，陽氣久虛，水飲停滯所致。水氣浸淫，津血凝滯，不能溫煦濡養(yǎng)，故腹痛。水飲停滯于皮膚肌肉筋脈，經(jīng)氣不暢，故四肢沉重疼痛。陽虛寒滯，氣化失權(quán)，故小便不利?；蛉蛔C中水飲上干肺氣則咳，中傷胃氣則嘔，下焦痰飲蓄積，故下利。腎陽不足，不能制水，故小便利。可見表里內(nèi)外，上中下三焦都皆有水飲之邪。

兩條真武湯證雖然都使用真武湯，但因為病因存在區(qū)別，癥狀并不相同。82條在腎陽損傷之初，即早補陽氣，杜絕水患，猶未雨綢繆，防患于未然之意。若以真武湯重在“治水”言，則82條用真武湯是為“防汛”，316條所列病證用真武湯則是“抗?jié)场盵6]。然其病機相同，充分體現(xiàn)了《傷寒論》中“治病求本”的思想。由于水氣為患，變動不居，隨氣機升降，無處不到。以上這些或證，都反映出水氣為患，或上或下，或止或行等的不同形式。無論是外感和雜病，急性病和慢性病，亦無論有否發(fā)熱，只要是腎陽虛衰，水濕泛濫的證候都可以應用真武湯。其應用主要包括四個方面：第一、素體虛弱者，外感汗出不解，同時出現(xiàn)陽虛水泛諸病；第二、心陽氣虛復感外邪致心陽虛癥狀加重，水氣泛溢者；第三、脾腎陽虛，感邪后，諸癥加重，導致水氣泛溢周身，肢腫尿少等癥狀者；第四、慢性病中出現(xiàn)水氣停留于全身或局部，有陽虛表現(xiàn)者[7]。

2.2方藥解析真武湯全方5味藥物.方中附子大辛大熱，溫補腎陽，補火散寒。如《本草求真》中述：“附子專入命門。味辛大熱，純陽有毒，其性走而不守，……通行十二經(jīng)，無所不至，為補先天命門真火第一要劑。凡一切沉寒痼冷之癥，用此無不奏效?！比鐬榫帲顾兴?。茯苓、白術(shù)行氣健脾以治水，合附子以溫脾陽助脾運，故為臣藥。生姜辛溫，宣利肺氣，使水飲從表而解，還可溫胃止嘔，為佐藥。關(guān)于芍藥在此方中的作用眾說不一。《方劑學》教材上認為其功效為：一為和營，通血脈；二為利尿；三為反佐[8]。此外，很多醫(yī)家都認為芍藥還可陰中求陽，使得腎陽生之有根，長之有源?！侗窘?jīng)疏證》云：“陰不交陽，陽遂旁出，法當破陰布陽，附子真武等證是也。是于用芍藥不用芍藥，可以窺其際焉。不用芍藥者，由陽氣自離窟宅，無可論矣?！盵9]宋迪梨[10]分析真武湯中芍藥的作用，認為其還可以(1)入肝經(jīng)助疏泄。因清代周巖認為其得木氣最旺，能以木疏土而破解。(2)利小便?，F(xiàn)代醫(yī)家少有認同此觀點，但觀察《神農(nóng)本草經(jīng)》《本草經(jīng)集注》《開寶本草》等古籍均有說明芍藥有利小便之功。關(guān)于芍藥是赤芍白芍，仲景時是不分的。而現(xiàn)在使用應該如何選擇？筆者認為應當根據(jù)白芍偏補、赤芍偏瀉來辨證論治進行運用，不可一概而論。

3病案舉隅

我們根據(jù)上述觀點，指導臨床實踐，取得較為滿意的療效。今擇其2例，以資佐證。

(1)王某，女，31歲。2014年4月16日初診。自述帶下量多5個月，5個月前行人流術(shù)后著涼，下肢厥冷，白帶量多，清稀淋漓不盡，伴腰酸痛，腹部冷痛，小便清長，舌淡苔白滑，脈沉。擬溫腎培元，調(diào)沖止帶法。

方用真武湯加味：炮附子10g，生姜6g，白術(shù)、白芍各10g，茯苓15g，當歸10g，熟地10g，菟絲子10g，芡實10g。煎煮方法：炮附子以開水先煎，不麻為度，再投余藥。服5劑后帶下減少，下肢轉(zhuǎn)溫，腰痛腹冷好轉(zhuǎn)，10劑后帶下量正常，其他癥狀亦有好轉(zhuǎn)。

按：腎為水臟，主五液，司前后二陰。本例患者人流后腎陽虛命門火衰不能蒸騰水濕，或陽虛氣化無權(quán)，陰濕內(nèi)盛下注任帶脈而形成帶下量多，清冷淋漓不盡的寒濕帶下病。擬用溫腎助陽之真武湯合調(diào)沖任止帶之品治之而愈。

(2)李某，男，40歲。2014年5月10日初診。腎小球腎炎病史7年，經(jīng)檢查蛋白尿(++)，自述近日下肢水腫加重，伴腰痛，心悸，小便不利，手足不溫，怕冷，舌質(zhì)淡，苔薄白略膩，脈沉弱。擬溫陽利水，健脾益氣法。

給予真武湯與防己黃芪湯合方加味：茯苓12g，白芍10g，白術(shù)12g，生姜12g，附子5g，防己4g，黃芪5g，大棗1枚，川牛膝24g，炙甘草12g。煎煮方法同上。 10劑后下肢水腫減輕，心悸止。以前方治療半年后，復查蛋白尿(-)，堅持服用2年，一切正常。

按：腎主水，根據(jù)患者出現(xiàn)腰痛、心悸、怕冷辨為腎陽虛，陽虛水不化氣則水濕內(nèi)停，故下肢水腫，以此辨為心腎陽虛，水氣浸淫證。方以真武湯溫心腎利水氣，而防己黃芪湯則益氣祛風利水，兩方相合則水化而病除。

可見臨床可采用溫陽利水的方法，將真武湯用于治療多種疾病證屬陽虛水停者。根據(jù)“異病同治”基本理論，不拘于《傷寒論》原文所述癥狀，只要符合“陽虛水泛”，且病變重點在腎，涉及心脾，用之多可取得良好效果?，F(xiàn)代臨床報道，本方證適用于內(nèi)科五大系統(tǒng)病證。其一、消化系統(tǒng)病，如萎縮性胃炎、胃下垂、胃及十二指腸潰瘍、慢性腹瀉、便秘、胃切除后引起的“傾倒癥群”、肝硬化腹水等；其二、循環(huán)系統(tǒng)病，如風濕性心瓣膜病并發(fā)心力衰竭、心衰性浮腫、高血壓性心臟病并發(fā)心力衰竭、心房纖顫、二尖瓣分離術(shù)心衰、肺源性心臟病心功不全等；其三、泌尿系統(tǒng)病，如慢性腎炎高度浮腫、慢性腎小球腎炎蛋白尿、腎功能衰竭無尿、慢性腎盂腎炎低熱等；其四、呼吸系統(tǒng)病，如慢性氣管炎、肺氣腫等；其五、神經(jīng)系統(tǒng)病，如神經(jīng)官能癥之全身震顫、失眠、眩暈、頭痛等。此外其，它尚可用于腰痛，痹痛，自汗以及婦女白帶等[11]。王彥昌[12]還報道用其治療陽痿、不安腿綜合征等，均取得良好的治療效果。

4結(jié)語

符合陽虛水停者皆可選用本方，不必拘泥于原文，方證相應，審證求機是應用經(jīng)方的靈魂。一方治多病，此無他，理則一也，這正是中醫(yī)治病的奧妙之處。當然也不能單憑部分表現(xiàn)而照方用藥，應結(jié)合實際具體情況，全面掌握病情，窮究病源，經(jīng)過化裁從而擴大其使用范圍。

參考文獻

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Brief Analysis of ZhenwuTang

FU Dan-qing,GE Er-ning

ZhejiangChineseMedicalUniversity,Hangzhou310053,China.

Abstract:ZhenWuTang ,which is used to treat Shaoyin edema due to yang deficiency ,is a classic formula in Treatise on Febrile Diseases.With the function of warming yang and promoting diuresis, It has a wide clinic application and gets good therapeutic effect always.What’s more,it has its unique effect to some diseases with few successful treatment options in modern medicine.As long as the pathogenesis meets edema due to yang deficiency,the prescription is available.In this passage,the analysis is discussed from the source of ZhenWuTang,the meaning of original text and the application in clinic. And I will also sent my trumpery opinions about some controversies and the syndrome-treatment.

Key words:Treatise on Febrile Diseases; ZhenWuTang;Discrimination of provision; Clinical application

收稿日期：(2015-03-18)編輯：李叢

中圖分類號：R289

文獻標識碼：A

通信作者：*葛爾寧。E-mail：geerning@sina.com。