靳 皓，陳 萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

基于Arne的新預(yù)測體系評(píng)估困難氣道的研究

靳 皓，陳 萍

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，重慶 400016)

目的 根據(jù)Arne氣道評(píng)估體系建立一種較為準(zhǔn)確的新預(yù)測系統(tǒng)。方法選擇113例全麻后插管困難的患者(病例組)，按年齡與性別1:1配對(duì)，選擇全麻后喉鏡暴露正常患者113例(對(duì)照組)，分別記錄有無困難插管史、困難插管相關(guān)疾病、氣道疾病等病史，記錄張口度、顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、身高、甲頦距離、頭頸活動(dòng)度、Mallampati分級(jí)等指標(biāo)的數(shù)值。以條件Logistic回歸篩選出相關(guān)危險(xiǎn)因素建立新預(yù)測體系，并分別用新系統(tǒng)和Arne評(píng)估氣道。結(jié)果①Arne系統(tǒng)的8項(xiàng)指標(biāo)中經(jīng)條件Logistic回歸分析得出有5項(xiàng)為相關(guān)危險(xiǎn)因素，其相對(duì)危險(xiǎn)度估計(jì)值(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)按OR由大到小依次為：氣道疾病(19.57，1.28～94.33)、Mallampati分級(jí)(15.39，1.14～87.74)、身高甲頦距離比(11.62，1.06～75.41)、困難插管史(5.45，0.97～46.23)、張口度(2.78，0.91～12.50)②新預(yù)測體系靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.8%、70.8%、74.6%和83.3%。結(jié)論新預(yù)測系統(tǒng)可較準(zhǔn)確地評(píng)估困難氣道。

困難插管；Arne；身高;甲頦距離比

氣道評(píng)估是術(shù)前評(píng)估不可或缺的一部分，若未經(jīng)評(píng)估25%～30%的病例在插管過程可能遇到障礙，而系統(tǒng)地完成氣道評(píng)估后可使上述發(fā)生率降低10%左右[1]。Arne體系是常用的氣道評(píng)估系統(tǒng)，涵蓋困難插管史、困難插管相關(guān)疾病、氣道疾病、張口度和顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、甲頦距離、頭頸活動(dòng)度、Mallampati評(píng)分等指標(biāo)[2]。本研究基于Arne體系，將甲頦距離替換為身高甲頦距離比，采取病例對(duì)照研究的方法，經(jīng)條件Logistic回歸篩選出相關(guān)危險(xiǎn)因素，由相關(guān)危險(xiǎn)因素組成新預(yù)測體系，分別用新系統(tǒng)和Arne評(píng)估氣道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年9月至2014年9月全麻后發(fā)生困難插管的擇期手術(shù)患者113例(病例組)，按照年齡與性別1:1配對(duì)、年齡相差不超過2歲，選擇全麻后喉鏡暴露正常擇期手術(shù)患者113例(對(duì)照組)，其中男性71對(duì)，女性42對(duì)，年齡22～75歲，平均(55.2±14.1)歲，ASA1～3級(jí)。排除缺齒及不能配合研究的患者。

1.2 氣道評(píng)估指標(biāo) (1)困難插管史：喉鏡檢查暴露困難或插管困難的病史，可能再次發(fā)生插管困難。(2)困難插管相關(guān)疾?。悍菤獾啦糠值牟∽儗?dǎo)致氣道結(jié)構(gòu)改變，如肢端肥大所致氣道軟組織腫脹，頸椎骨折時(shí)頸部制動(dòng)，均可影響插管條件。(3)氣道疾?。簹獾啦∽兿嚓P(guān)的臨床癥狀，如鼾癥、睡眠呼吸暫停綜合征，咽部結(jié)構(gòu)松弛暴露聲門困難。(4)張口度和顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患者最大張口時(shí)上下切牙間的距離，＜3.5 cm可能置入喉鏡困難；顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度：下切牙前移超過上切牙的最大幅度，用slux表示，正常情況下slux＞0，當(dāng)slux≤0時(shí)可能插管困難。Arne體系中將這兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合運(yùn)用，見表1。(5)身高甲頦距離比：即患者身高與頭伸展位時(shí)頦突至甲狀軟骨間距離的比值，其最佳臨界點(diǎn)根據(jù)不同的人群具有特異性，在亞洲人群身高甲頦距離比＞23.5提示困難氣道[3]。(6)頭頸活動(dòng)度：頸部從最大前屈位到最大仰伸位所形成的角度，正常人頭頸活動(dòng)度在80°～100°之間，＜80°時(shí)通常聲門顯露不佳。(7)Mallampati評(píng)分：患者端坐位張口伸舌至最大限度，檢查者視線與咽部齊平，根據(jù)可見結(jié)構(gòu)評(píng)級(jí)：Ⅰ級(jí)，可見軟腭、咽腭弓、懸雍垂；Ⅱ級(jí)，可見軟腭、咽腭弓，懸雍垂部分或全部被舌根遮蓋；Ⅲ級(jí)，僅可見軟腭；Ⅳ級(jí)，軟腭不可見。Ⅲ～Ⅳ級(jí)提示插管困難。

表1 Arne氣道預(yù)測體系

1.3 麻醉誘導(dǎo)與插管 麻醉前用藥：阿托品0.01 mg/kg、苯巴比妥鈉1 mg/kg肌肉注射。人室后常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、心電圖、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。誘導(dǎo)前吸純氧3 min，在麻醉誘導(dǎo)下使用Macintosh喉鏡由同一組麻醉醫(yī)師插管，誘導(dǎo)用藥：力月西0.1 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴銨0.12 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg靜脈注射。困難插管標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定：使用Macintosh喉鏡暴露Cormack-Lehane分級(jí)Ⅲ、Ⅳ級(jí)或需其他插管技術(shù)支持。困難插管的危險(xiǎn)因素與賦值說明見表2。

表2 困難插管的危險(xiǎn)因素與賦值說明

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行各指標(biāo)預(yù)測困難插管靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值的比較。各指標(biāo)與困難插管的相關(guān)性采用條件Logistic回歸擬合Cox模型分析。使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各評(píng)估指標(biāo)相對(duì)危險(xiǎn)度 經(jīng)條件Logistic回歸分析共5項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)與困難氣道相關(guān)，其相對(duì)危險(xiǎn)度估計(jì)值(OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)為：氣道疾病(19.57，1.28～94.33)、Mallampati分級(jí)(15.39，1.14～87.74)、身高甲頦距離比(11.62，1.06～75.41)、困難插管史(5.45，0.97～46.23)、張口度(2.78，0.91～12.50)，結(jié)果按OR由大到小排列，見表3。

表3 各氣道評(píng)估指標(biāo)預(yù)測困難插管的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值

2.2 新預(yù)測體系與Arne氣道預(yù)測體系的比較 將與困難氣道相關(guān)的評(píng)估指標(biāo)：X1(困難插管史)、X3(氣道疾病)、X4(張口度)、X6(身高甲頦距離比)、X8(Mallampati分級(jí))組成新預(yù)測體系，以平行試驗(yàn)評(píng)價(jià)新預(yù)測體系，分別用新體系和Arne系統(tǒng)評(píng)估氣道，見表4。

表4 新預(yù)測體系和Arne氣道預(yù)測體系評(píng)估氣道

3 討 論

Arne體系包括氣道疾病、甲頦距離、頭頸活動(dòng)度等多項(xiàng)指標(biāo)，新預(yù)測體系僅保留其中與困難氣道有相關(guān)性的指標(biāo)，并將甲頦距離替換為身高甲頦距離比。身高甲頦距離比是一項(xiàng)高靈敏性的指標(biāo)，評(píng)估價(jià)值極佳，其概念由Schmitt等提出至今不足15年，國外近年有相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)，國內(nèi)幾乎尚未涉及該領(lǐng)域。在未引進(jìn)該指標(biāo)時(shí)，Mallampati分級(jí)為最重要的氣道危險(xiǎn)因素然而Safavi等[4]通過測量ROC曲線面積發(fā)現(xiàn)其效能遠(yuǎn)低于身高甲頦距離比。Etezadi等[5]計(jì)算身高甲頦距離比靈敏度為75.6%，與Naguib系統(tǒng)相近，本研究其靈敏度降為60.2%，原因可能為身高甲頦距離比在不同人群需獨(dú)立劃分最佳臨界點(diǎn)，而本研究中采用的23.5是以泰國人群為代表的[3]。本研究中Mallampati分級(jí)靈敏度為46.9%，與國內(nèi)外相關(guān)研究[6-7]相近。困難插管史和張口度靈敏性分別為26.5%和36.3%，與Arne等[2]的結(jié)果一致，但氣道疾病敏感度稍降低，可能與排除病例有關(guān)。

單一指標(biāo)都存在一定假陰性率、假陽性率，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)提出：雖無質(zhì)的改善，但多因素聯(lián)合將提高困難氣道預(yù)測精確度[8]。目前尚未發(fā)現(xiàn)任何多因素聯(lián)合的氣道預(yù)測體系可以100%預(yù)測困難氣道，較為常用的有Arne和Wilson體系，文獻(xiàn)顯示其靈敏度分別為74.7%和66.5%，特異性94.9%和92.8%[9]，可見Arne效能優(yōu)于Wilson系統(tǒng)；本研究以Arne系統(tǒng)評(píng)估氣道時(shí)靈敏度特異性分別為77.0%和78.8%，與文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)近似[9]。本研究將Arne系統(tǒng)的甲頦距離一項(xiàng)指標(biāo)替換，結(jié)合其余指標(biāo)進(jìn)行條件Logistic回歸，篩選出5項(xiàng)危險(xiǎn)因素：氣道疾病、Mallampati分級(jí)、身高甲頦距離比、困難插管史、張口度、組成新預(yù)測體系。Arne體系根據(jù)ROC曲線計(jì)算最佳臨界點(diǎn)，定義總分＞11分提示困難插管；本研究未采用相同的方法，而是以平行試驗(yàn)評(píng)價(jià)新體系，既避免了Arne系統(tǒng)繁復(fù)的計(jì)分方式使得評(píng)估更為快捷，又提高了困難插管檢出率。新系統(tǒng)靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為85.8%、70.8%、74.6%和83.3%，與Naguib等[9]研究成果相近，可較為準(zhǔn)確地評(píng)估困難氣道。

全身麻醉時(shí)神經(jīng)肌肉阻滯可致喉向前向下移位，降低口、咽、喉三軸線的重合程度，縮小聲門視野，提高困難插管漏診率，故在困難氣道預(yù)測體系的研究中需全面納入多種麻醉方式以消除偏倚。不同類型手術(shù)患者其氣道危險(xiǎn)因素具有特異性，例如口腔頜面手術(shù)患者張口度為重要的評(píng)估指標(biāo)，而脊柱外科手術(shù)患者頸部制動(dòng)可增大插管難度，故應(yīng)按手術(shù)類型甄別其氣道預(yù)測體系。這些都應(yīng)在日后的研究中引起關(guān)注。

[1]Shirgoska B,Netkovski J.Predicting difficult airway in apparently normal adult and pediatric patients[J].Prilozi,2013,34(1):155-159. [2]Arne J,Descoins P,Fusciardi J,et al.Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery:predictive value of a clinical multivariate risk index[J].British Journal of Anaesthesia, 1998,80(2):140-146.

[3]Prakash S,Kumar A,Bhandari S,et al.Difficult laryngoscopy and intubation in the Indian population:An assessment of anatomical and clinical risk factors[J].Indian JAnaesth,2013,57(6):569-575.

[4]Safavi M,Honarmand A,Zare N.A comparison of the ratio of patient's height to thyromental distance with the modified Mallampati and the upper lip bite test in predicting difficult laryngoscopy[J]. Saudi JAnaesth,2011,5(3):258-263.

[5]Etezadi F,Ahangari A,Shokri H,et al.Thyromental height:A new clinical test for prediction of difficult laryngoscopy[J].Anesthesia &Analgesia,2013,117(6):1347-1351.

[6]K Nasa V,S Kamath S.Risk Factors Assessment of the Difficult Intubation using Intubation Difficulty Scale(IDS)[J]Clin Diagn Res, 2014,8(7):GC01-3.

[7]胡云清,歐玉清,劉第海,等.多參數(shù)結(jié)合對(duì)困難氣道預(yù)測的臨床研究[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23(5):1003-1004.

[8]Caplan RA,Benumof JL,Berry FA,et al.Practice guidelines for management of the difficult airway[J].Anesthesiology,2003,98 (5):1269-1277.

[9]Naguib M,Scamman FL,O'Sullivan C,et al.Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation models:a double-blind,case-controlled study[J].Anesthesia&Analgesia, 2006,102(3):818-824.

Study of a new system based on Arne system for predicting difficult laryngoscopy.

JIN Hao,CHEN Ping. Department of Anesthesiology,the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University,Chongqing 400016,CHINA

Objective To evaluate the effect of a new system based onArne system for predicting difficult laryngoscopy.MethodsA total of 113 patients who suffered from difficult laryngoscopy were selected as the case group.According to principles of the same sex,similar age,113 patients with easy laryngoscopy(the control group) were paired with those of the case group.Airway characteristics such as knowledge by the patients of previous difficult laryngoscopy,pathologies associated with difficult laryngoscopy,clinical symptoms of airway pathology,height, thyromental distance(TMD),maximum range of the head and neck movement,inter-incisor gap and mandible luxation were recorded.Logistic regression analysis was applied to screen the risk factors for establishing a new system. Arne system and new system was used for evaluating airway.Results①Risk factors of difficult laryngoscopy were clinical symptoms of airway pathology,Mallampati test,ratio of height and TMD,knowledge of difficult laryngoscopy and inter-incisor gap.The odd radios were(19.57,1.28～94.33),(15.39,1.14～87.74),(11.62,1.06～75.41),(5.45, 0.97～46.23),(2.78,0.91～12.50),respectively.② The new system got the sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of 85.8%,70.8%,74.6%and 83.3%,respectively.ConclusionThe new system could predict difficult laryngoscopy appropriately.

Difficult laryngoscopy;Arne;Height;Thyromental distance(TMD)

R562.1

A

1003—6350（2015）23—3458—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.23.1254

2015-02-12)

衛(wèi)生部國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目[編號(hào)：財(cái)社(2011)170號(hào)]；重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2012-1-018)

陳 萍。E-mail：mazuichen@163.com