張 明，劉 巧△，楊志波，段逸群，白彥萍，周冬梅

(1.海南省皮膚病醫(yī)院，海南?？?570206;2.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，長沙 410005; 3.湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022;4.衛(wèi)生部北京中日友好醫(yī)院，北京 100029; 5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)院，北京 100010)

黃褐斑中醫(yī)臨床驗證方案的療效觀察

張 明1，劉 巧1△，楊志波2，段逸群3，白彥萍4，周冬梅5

(1.海南省皮膚病醫(yī)院，海南?？?570206;2.湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院，長沙 410005; 3.湖北省武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，武漢 430022;4.衛(wèi)生部北京中日友好醫(yī)院，北京 100029; 5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京市中醫(yī)院，北京 100010)

目的:觀察國家中醫(yī)藥管理局黃褐斑中醫(yī)臨床驗證方案的臨床療效及安全性。方法:對本協(xié)作組內(nèi)達成共識的方藥、中醫(yī)藥外治手段等綜合治療方法進行隨機、多中心、大樣本的臨床驗證。452例患者中中醫(yī)組352例給予中醫(yī)臨床驗證方案治療，100例西醫(yī)對照組給予西醫(yī)治療。結(jié)果:中醫(yī)觀察組352例，總有效率75%，西醫(yī)對照組治療100例，總有效率38%。結(jié)論:中醫(yī)臨床驗證方案治療對黃褐斑的癥狀及體征的改善明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組，同時安全無明顯副作用。

黃褐斑;驗證方案;療效分析;多中心臨床試驗

2010年10月，國家中醫(yī)藥管理局重點?？破つw病協(xié)助組黃褐斑協(xié)作分組由13家單位組成，隨即著手對黃褐斑診療方案進行梳理，包括診斷分型、選用方藥、外治方法、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)等嘗試進行規(guī)范，并制定了統(tǒng)一方案。自2010年10月至2012年3月按照國家中醫(yī)藥管理局的部署，組織協(xié)作組內(nèi)13家醫(yī)院，對黃褐斑中醫(yī)臨床驗證方案進行臨床驗證，采取隨機、多中心、大樣本的觀察方法，共觀察中醫(yī)觀察組352例，西醫(yī)對照組100例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中醫(yī)觀察組和西醫(yī)對照組患者均來自海南省皮膚病醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院、武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、衛(wèi)生部北京中日友好醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、重慶市第一醫(yī)院、大連市皮膚病醫(yī)院、新疆自治區(qū)中醫(yī)院、青島市中醫(yī)院、山東省中醫(yī)院、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院、徐州市中醫(yī)院、石家莊市中醫(yī)院共13家醫(yī)院的門診病人，其中女性449例，男性3例，年齡(34±3.8)歲，病程(3±2.5)年。352例中醫(yī)觀察組中肝郁血瘀證168例，脾虛濕蘊證80例，腎陰不足證104例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組2003年修訂稿［1］制定標(biāo)準(zhǔn):面部淡褐色至深褐色、界限清楚的斑片，通常對稱性分布、無炎癥表現(xiàn)及鱗屑、無明顯自覺癥狀，女性多發(fā)且主要發(fā)生在青春期后，病情可有季節(jié)性，常夏重冬輕;年齡在18～65歲之間，男女不限;符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn);治療前1周內(nèi)未使用過與本病相關(guān)的內(nèi)服藥及外用藥物。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

妊娠或哺乳期婦女;過敏體質(zhì)或?qū)Ρ舅幓蛩幬锍煞诌^敏者;1周內(nèi)服用及外用過治療本病的藥物;合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病和精神病患者。排除其他疾病(如顴部褐青色痣、瑞爾黑變病、色素性扁平苔蘚、雀斑、咖啡斑、炎癥后色素沉著、太田痣等)。

1.4 證候診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［2］，具備主癥及次癥2項以上者可診斷為相應(yīng)證型。

1.4.1 肝郁血瘀證 主癥:面部青褐色斑片，或淺或深，邊界清楚，對稱分布于兩顴周圍。次癥:脅脹胸痞，性情急躁、易怒;女子月經(jīng)先后不定期或經(jīng)前斑色加深;乳房作脹或疼痛;舌質(zhì)紅或有紫斑、苔薄白;脈弦。

1.4.2 脾虛濕蘊證 主癥:面部黃褐色斑片如塵土，或灰褐色、邊界不清，分布于鼻翼、前額及口周。次癥:神疲納少，脘腹脹悶;或月經(jīng)量少，帶下清稀;舌質(zhì)淡微胖，苔薄微膩;脈濡細。

1.4.3 腎陰不足證 主癥:面部斑片呈黑褐色，以鼻為中心對稱分布于顏面，狀如蝴蝶。次癥:腰膝酸軟無力;失眠多夢，五心煩熱;月經(jīng)不調(diào)，舌紅苔干或少苔;脈沉細。

1.5 分組方法

根據(jù)患者意愿分別納入中醫(yī)觀察組及西醫(yī)對照組，中醫(yī)觀察組共352例，西醫(yī)對照組共100例。

1.6 治療方法

1.6.1 中醫(yī)觀察組 1)辨證論治。①肝郁血瘀證，逍遙散加減:柴胡10 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，青皮10 g，陳皮6 g，丹參10 g，紅花10 g，香附10 g，生地黃15 g，梔子10 g。脅脹胸痞、煩躁易怒加枳殼、郁金;月經(jīng)不調(diào)加益母草;乳房脹痛加郁金、延胡索、川楝子;② 脾虛濕蘊證，參苓白術(shù)散加減:黨參15 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，淮山15 g，薏苡仁30 g，扁豆10 g，砂仁10 g，生地黃15 g，紅花6 g，甘草3 g。脘腹悶脹者加蒼術(shù)、厚樸;月經(jīng)不調(diào)加當(dāng)歸、益母草;斑色深褐加莪術(shù)、凌霄花;③腎陰不足證六味地黃丸加減:生地黃15 g，玄參10 g，天花粉10 g，知母10 g，山萸肉10 g，淮山15 g，茯苓15 g，丹皮10 g，丹參10 g，菟絲子10 g。腰膝酸軟無力加枸杞子;失眠多夢、五心煩熱者加生牡蠣、柏子仁、梔子、黃柏;月經(jīng)不調(diào)加益母草、雞血藤。

2)倒模面膜術(shù)治療。使用絲白祛斑軟膏由血竭、三七、杏仁、桃仁、白芷、絲瓜絡(luò)、當(dāng)歸、白僵蠶、白斂、珍珠粉組成，利用其治療和潤滑作用做各種按摩手法治療。取250～350 g醫(yī)用成型粉(煅石膏)，46℃加清水調(diào)成糊狀，迅速而均勻地覆于面部(鼻孔除外)并蓋以面罩，待面部模型冷卻后掀起已凝固面膜脫模并清潔面部。

中醫(yī)觀察組共352例患者，均辨證采用中藥湯劑口服與倒模面膜聯(lián)合治療，中藥湯劑每日1劑，水煎分2次口服。倒模面膜治療每周1次共12次，療程共3月。

1.6.2 西醫(yī)對照組 西醫(yī)對照組100例患者，治療采用口服維生素C片每次200 mg，每日3次。維生素E膠丸每次100 mg，每日3次。外用3%氫醌乳膏每日3次，連續(xù)治療3個月，療程結(jié)束后進行療效判定。

1.7 觀察指標(biāo)

每周復(fù)診1次，記錄皮損情況及不良反應(yīng)，治療前后各檢查1次血尿大便常規(guī)、肝腎功能及心電圖。皮損情況主要觀察皮損面積、顏色深度及均一度，不良反應(yīng)主要觀察患者服藥后消化道癥狀及倒模面膜使用后面部是否出現(xiàn)過敏反應(yīng)。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

黃褐斑面積及嚴重程度評分 Melasma area severity index(MASI)用于評價黃褐斑的嚴重程度(具體評分方法見表1)。前額評分=0.3×(D+H) ×A，右顴部評分=0.3×(D+H)×A，左顴部評分=0.3×(D+H)×A，頦部評分=0.1×(D+H)× A。MASI總積分=以上分值總和。

表1 MASI評分表(%)

治療前后計算總積分。痊愈:(治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分≥90%;顯效: (治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分≥70%、＜90%;有效:(治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分≥30%、＜70%;無效:(治療前總積分減治療后總積分)÷治療前總積分 ＜30%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計算均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差和構(gòu)成比，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較

中醫(yī)觀察組總有效率75%，西醫(yī)對照組總有效率30%。結(jié)果表明，中醫(yī)觀察組在痊愈率及顯效率方面均明顯優(yōu)于西醫(yī)對照組，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 2組患者治療前后積分比較

治療前中醫(yī)觀察組(352例)皮損積分(30.3± 4.8)，治療后皮損積分(16.5±2.1)。治療前西醫(yī)對照組(100例)皮損積分(31.4±5.3)，治療后皮損積分(27.4±2.6)，其中中醫(yī)觀察組治療前與治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，西醫(yī)對照組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義。統(tǒng)計顯示，中醫(yī)觀察組在3組分型的痊愈率、顯效率、有效率等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 2組患者治療效果比較［例(%)］

表3 中醫(yī)觀察組組內(nèi)各證型療效比較情況［例(%)］

2.3 治療滿意度

中醫(yī)觀察組在臨床應(yīng)用中滿意度較高，其中醫(yī)生滿意者占65%，基本滿意者占24%，滿意度為87%;患者滿意者占60%，基本滿意者占29%，滿意度89%。提示本方案在臨床中得到廣大醫(yī)生和患者的認同，療效滿意，能有效體現(xiàn)中醫(yī)藥療法在治療黃褐斑中的優(yōu)勢，有臨床推廣價值。

表4 2組醫(yī)生及患者滿意度(%)

2.4 安全性監(jiān)測

通過中醫(yī)觀察組352例患者治療觀察，本驗證方案無血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能等方面損害，僅有3例應(yīng)用藥物面膜時出現(xiàn)輕度過敏反應(yīng)占0.8%，經(jīng)停用后上述過敏反應(yīng)消失，提示本驗證方案臨床應(yīng)用安全可靠，無明顯毒副作用。

3 討論

本研究表明，該中醫(yī)綜合診療方案較西醫(yī)常規(guī)治療療效明顯，患者滿意度高，中醫(yī)特色鮮明，能夠有效改善患者的癥狀和體征，值得我們臨床推廣應(yīng)用。但黃褐斑療程時間長達12周，導(dǎo)致部分患者依從性差，不能堅持服藥，患者對療程較長不滿意。因此協(xié)助組一致認為，需要進一步整合優(yōu)化目前治療手段，對于療效不理想的患者要調(diào)整治療思路。除常規(guī)的辨證論治外，考慮到目前治愈率較低，有必要跳出目前辨證論治的思維局限，引入新的理論，如中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說、絡(luò)病理論等。協(xié)助組一致認為，要加強黃褐斑外治法的研究，篩選出高效的外用中藥，深入研究外用藥物的劑型及給藥方式，以進一步縮短療程。除上述3種分型及治療藥物外，中醫(yī)藥治療黃褐斑經(jīng)驗豐富，臨床報道有許多有效的方劑，尤其是經(jīng)方的使用，如當(dāng)歸芍藥散、血府逐瘀湯治療黃褐斑等。限于協(xié)助組內(nèi)各家醫(yī)院的使用習(xí)慣未進行驗證，下一步應(yīng)該廣開思路、擴大樣本，進一步深入驗證這些經(jīng)方的療效。協(xié)作組內(nèi)個別單位對我們目前的3個辨證分型仍不滿意，希望增加腎陽虛型及腎虛血瘀型等。目前痊愈率不高可能與我們分型較少、辨證不精有關(guān)。另外黃褐斑患者常有明顯的心理問題，導(dǎo)致黃褐斑治療療程較長。因此，在治療黃褐斑的過程中，除用藥外應(yīng)加強心理疏導(dǎo)，這樣有助于提高療效，縮短療程。

［1］中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會皮膚性病專業(yè)委員會色素病學(xué)組.黃褐斑的臨床診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華皮膚科雜志，2004，37 (4):440.

［2］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002，5，1.

R758.4+2

:A

:1006-3250(2015)09-1133-03

2015-02-19

張 明(1978-)，男，湖北人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，從事中西醫(yī)結(jié)合銀屑病、皮炎濕疹的臨床與研究。

△通訊作者:劉 巧，Tel:13976655839，E-mail:drliuqiao@ 163.com。