鄭江敏，李 棟，郭志剛，高文華

（冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)責(zé)任公司總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者的微創(chuàng)手術(shù)效果研究

鄭江敏，李 棟，郭志剛，高文華

（冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)責(zé)任公司總醫(yī)院，河北 邢臺(tái) 054000）

目的 探討胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者的療效和安全性。方法82例Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者采取傾向性評(píng)分法進(jìn)行配對(duì)，選出60例患者，根據(jù)手術(shù)方式分為微創(chuàng)組和開(kāi)胸組，兩組各30例。比較兩組圍手術(shù)期的指標(biāo)以及隨訪結(jié)果。結(jié)果觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯小于對(duì)照組[(150.8±48.6)min vs(181.6±62.9)min，(162.6±138.5)ml vs(247.6±165.0)ml，(9.1±2.2)min vs(10.8±2.9)min，P＜0.05]，兩組的術(shù)中清掃淋巴結(jié)的組數(shù)與個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、圍手術(shù)期的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。微創(chuàng)組的1年、3年局部復(fù)發(fā)率分別為3.3%、10.0%，而開(kāi)胸組分別為6.7%、16.7%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.704)。微創(chuàng)組的3年、5年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為10.0%、23.3%，而開(kāi)胸組分別為16.7%、26.7%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.766)。微創(chuàng)組的1年、3年生存率分別為90.8%、83.5%，而開(kāi)胸組分別為75.8%、66.7%，微創(chuàng)組的長(zhǎng)期生存率顯著高于開(kāi)胸組(P=0.000)。結(jié)論與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的安全性更高，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效更滿意。

胸腔鏡；微創(chuàng)；非小細(xì)胞肺癌

肺癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康和生命，男性肺癌的發(fā)病率和死亡率居世界首位，非小細(xì)胞肺癌是肺癌最常見(jiàn)的病理類(lèi)型。目前以手術(shù)治療為主的綜合治療是非小細(xì)胞肺癌的主要治療方案。近年來(lái)，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)越來(lái)越受到臨床的重視。本研究旨在比較傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)和胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年12月期間本院收治的接受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)或胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的臨床Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查和術(shù)后病理學(xué)檢查確診為非小細(xì)胞肺癌患者；②術(shù)前檢查評(píng)估患者的心肺功能可以耐受肺葉切除術(shù)；③臨床與隨訪資料均完整，無(wú)失訪；④對(duì)本研究的過(guò)程和目的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前已接受放療或化療者；②手術(shù)方式為雙肺葉或全肺的切除術(shù)。符合以上標(biāo)準(zhǔn)的肺癌患者共82例，其中接受傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的患者49例，接受胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)患者33例。為了更好地比較兩種手術(shù)的療效和安全性，排除年齡、性別、吸煙、病理類(lèi)型等方面的影響，本研究采用傾向性評(píng)分法對(duì)兩種手術(shù)的患者進(jìn)行配對(duì)，最終有60例患者入選本研究，根據(jù)手術(shù)方式分為接受胸腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)組30例和接受傳統(tǒng)手術(shù)的開(kāi)胸組30例。兩組患者在性別、年齡、吸煙、腫瘤直徑、病理分期、病理類(lèi)型、腫瘤部位等臨床資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較(n=30)

1.2 方法 全部患者均采用全麻，雙腔氣管內(nèi)插管，均為單肺同期，采取健側(cè)90°側(cè)臥位。微創(chuàng)組采取全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，均為3個(gè)切口，選擇腋中線第7或8肋間為觀察口，選擇腋前線第4或5肋間為主操作口，長(zhǎng)3～4 cm，不采用開(kāi)胸器來(lái)?yè)伍_(kāi)肋骨，選擇肩胛下角線第7或8肋間?；颊呔陔娨曒o助胸腔鏡下完成切除肺葉并進(jìn)行常規(guī)清掃縱膈淋巴結(jié)。開(kāi)胸組進(jìn)行傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺葉切除術(shù)，選擇第4或5肋間的后外側(cè)切口，長(zhǎng)約15 cm，采用開(kāi)胸器撐開(kāi)肋骨，必要時(shí)切斷部分肋骨，直視下進(jìn)行肺葉的切除和常規(guī)淋巴結(jié)的清掃。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及隨訪 記錄全部患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中清掃淋巴結(jié)的組數(shù)與個(gè)數(shù)、術(shù)后引流時(shí)間、圍手術(shù)期的生存狀況及術(shù)后并發(fā)癥情況。出院后采取電話或門(mén)診隨訪，每年進(jìn)行1～3次胸腹部的CT檢查、1次全身骨掃描和頭顱CT檢查。如果患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的可疑表現(xiàn)時(shí)進(jìn)行門(mén)診復(fù)診并進(jìn)行相關(guān)影像學(xué)檢查，隨訪截止時(shí)間為2013年12月，記錄所有患者的隨訪情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有資料均采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05視為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較 觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P均＜0.05)[兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)的組數(shù)與個(gè)數(shù)及術(shù)后引流時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＞0.05)]。微創(chuàng)組有1例患者死于腦血管意外，開(kāi)胸組有1例患者死于術(shù)后呼吸衰竭，2例患者死于術(shù)后肺部的嚴(yán)重干擾，兩組圍手術(shù)期死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。微創(chuàng)組中有2例(6.7%)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，均因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鈣化粘連主動(dòng)中轉(zhuǎn)。微創(chuàng)組術(shù)后出現(xiàn)6例并發(fā)癥，開(kāi)胸組術(shù)后出現(xiàn)8例并發(fā)癥，全部并發(fā)癥在保守治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中術(shù)后情況比較(n=30)

2.2 隨訪結(jié)果 微創(chuàng)組、開(kāi)胸組的平均隨訪時(shí)間分別為40.8個(gè)月、43.2個(gè)月。隨訪期間，微創(chuàng)組1年、3年局部復(fù)發(fā)率分別為3.3%、10.0%，而開(kāi)胸組分別為6.7%、16.7%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2= 0.144，P=0.704)。微創(chuàng)組1年、3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為10.0%、23.3%，開(kāi)胸組分別為16.7%、26.7%，兩組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.089，P=0.766)。微創(chuàng)組1年、3年生存率分別為90.8%、83.5%，開(kāi)胸組分別為75.8%、66.7%，微創(chuàng)組長(zhǎng)期生存率顯著高于開(kāi)胸組(χ2=13.017，P=0.000)。

3 討論

肺癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害人類(lèi)的健康和生命。小細(xì)胞肺癌大約占肺癌的20%，惡性程度一般較高，轉(zhuǎn)移很早并且廣泛，對(duì)化療和放療比較敏感，因此全身化療是主要的治療手段。而鱗癌、腺癌、大細(xì)胞肺癌等非小細(xì)胞肺癌的生長(zhǎng)和擴(kuò)散轉(zhuǎn)移均較晚，對(duì)于傳統(tǒng)的放化療的敏感性較差，手術(shù)治療是早期非小細(xì)胞肺癌的最重要的治療手段，手術(shù)方式主要分為胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)。在治療早期非小細(xì)胞肺癌時(shí)，胸腔鏡手術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、對(duì)肺功能和免疫功能影響小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)越來(lái)越得到臨床的重視[1-5]，有Meta分析結(jié)果顯示胸腔鏡手術(shù)在住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，近期療效更令人滿意[6]，但是較少研究關(guān)注胸腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)在長(zhǎng)期療效和安全性方面的差異。為了探討兩種手術(shù)在Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的效果，本研究將2010年1月至2011年12月期間符合入選標(biāo)準(zhǔn)患者根據(jù)手術(shù)方式進(jìn)行1:1的配對(duì)，基本排除了性別、年齡、吸煙、腫瘤直徑、病理分期、病理類(lèi)型、腫瘤部位等方面對(duì)兩組患者療效的影響，最終選取了60例患者進(jìn)入本研究，微創(chuàng)組和開(kāi)胸組各30例。

胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)就是創(chuàng)傷小，本研究中微創(chuàng)組的患者均未采用開(kāi)胸器破壞肋骨，微創(chuàng)組的3個(gè)切口均僅1～4 cm，而開(kāi)胸手術(shù)的切口長(zhǎng)度達(dá)到15 cm左右，觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間明顯小于對(duì)照組，原因主要是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的創(chuàng)傷較大，對(duì)患者的免疫和炎性反應(yīng)狀態(tài)的影響更大，術(shù)后炎性細(xì)胞因子明顯升高[7-8]，術(shù)后恢復(fù)較慢，住院時(shí)間更長(zhǎng)。雖然本研究中兩組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是本研究的樣本量較少。微創(chuàng)組中有2例中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)，均因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或鈣化粘連主動(dòng)中轉(zhuǎn)。因此綜合而言，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)中安全性較高，但是由于操作的視野有限，對(duì)術(shù)者的要求較高，一旦遇到較難游離和操作的情況時(shí)應(yīng)該及時(shí)中轉(zhuǎn)為開(kāi)胸手術(shù)。以往對(duì)胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)的一大質(zhì)疑就是淋巴結(jié)的清掃是否完全，這是因?yàn)橄到y(tǒng)清掃淋巴結(jié)是手術(shù)的徹底性的一個(gè)標(biāo)志，如果淋巴結(jié)清掃不全，患者容易出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。楊帆等[9]從胸腔鏡和傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)的清掃縱膈淋巴結(jié)的能力以及術(shù)后拔管時(shí)間與淋巴結(jié)清掃相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率兩個(gè)方面比較，發(fā)現(xiàn)兩個(gè)手術(shù)方式在治療早期非小細(xì)胞肺癌過(guò)程中的縱膈淋巴結(jié)清掃效果一致。本研究結(jié)果表明，兩組術(shù)中清掃淋巴結(jié)的組數(shù)與個(gè)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)兩種手術(shù)的淋巴結(jié)清掃能力無(wú)明顯差別，甚至胸腔鏡傾斜視角的變化能給術(shù)者提供更多的觀察角度，近距離局部放大的功能可以使術(shù)者遺漏的概率降低，并且胸腔鏡可以伸到傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)中直視下難以觀察和清掃到的位置，如奇靜脈弓的后方。此外，本研究中兩組患者在術(shù)后引流時(shí)間和乳糜胸的發(fā)生率與開(kāi)胸組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且兩組患者1年、3年的局部復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，間接反映了兩種手術(shù)方式的縱膈淋巴結(jié)清掃能力無(wú)顯著差別。微創(chuàng)組、開(kāi)胸組的平均隨訪時(shí)間分別為40.8個(gè)月、43.2個(gè)月，并且囑咐患者每年進(jìn)行1～3次胸腹部的CT檢查、1次全身骨掃描和頭顱CT檢查，以便觀察局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況。結(jié)果顯示，微創(chuàng)組的1年、3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為10.0%、23.3%，開(kāi)胸組的1年、3年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率分別為16.7%、26.7%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.766)。但是開(kāi)胸組的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率有高于微創(chuàng)組的趨勢(shì)，原因可能是傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)后患者恢復(fù)較慢，只能更晚接受放化療，并且開(kāi)胸手術(shù)對(duì)機(jī)體的免疫功能損傷大，術(shù)中不可避免地反復(fù)擠壓腫瘤導(dǎo)致血行轉(zhuǎn)移的概率增加[10]。微創(chuàng)組的3年、5年生存率分別為90.8%、83.5%，開(kāi)胸組的1年、3年生存率分別為75.8%、66.7%，微創(chuàng)組的長(zhǎng)期生存率顯著高于開(kāi)胸組(P=0.000)?？梢?jiàn)胸腔鏡手術(shù)在遠(yuǎn)期療效方面由于傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)，這與國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果一致[11-12]。但是本研究為單中心研究，樣本量較小，盡管采用傾向性評(píng)分方法進(jìn)行配對(duì)，盡可能去除其他因素的干擾，但是不能完全去除諸如術(shù)前的肺功能以及術(shù)后的放化療方案等因素的干擾。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)相比，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在治療Ⅰ/Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌中安全性更高，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期療效更滿意。

[1]曾 劍,劉金石.胸腔鏡輔助肺癌切除術(shù)后生活質(zhì)量的研究[J].中國(guó)肺癌雜志,2014,17(3):209-214.

[2]周一凡,賀榜福,雷 濤,等.胸腔鏡治療早期非小細(xì)胞肺癌的臨床分析[J].臨床肺科雜志,2014,19(6):1066-1068.

[3]徐 馳,曾志勇,劉道明,等.胸腔鏡與常規(guī)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的臨床比較[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2011,17(10): 1032-1035.

[4]潘 和,王德偉,陳民彪,等.電視胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療Ⅰa～Ⅱa期非小細(xì)胞肺癌58例療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(11): 63-64.

[5]羅世忠,李明軍.電視胸腔鏡手術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的療效觀察[J].臨床肺科雜志,2014,19(1):116-118.

[6]朱加亮,金龍玉.胸腔鏡和開(kāi)胸肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌近期療效比較的meta分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2011,18(11):2148-2151.

[7]張志強(qiáng),申佃京,杜玉波.胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者臨床效果及免疫、炎性反應(yīng)狀態(tài)觀察[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(21):8-10.

[8]Ng CS,Wan S,Hui CW,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy for lung cancer is associated with less immunochemokine disturbances than thoracotomy[J].Eur J Cardiothorac Surg,2007,31: 83-87.

[9]楊 帆,王 俊,劉 軍,等.臨床Ⅰ期非小細(xì)胞肺癌全胸腔鏡與開(kāi)胸縱隔淋巴結(jié)清掃的對(duì)比研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2010,10 (4):344-346,350.

[10]臧 鑫,趙 輝,王 俊.全胸腔鏡與開(kāi)胸肺葉切除治療臨床I／Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌的多中心對(duì)比[J].中華胸心血管外科雜志, 2014,30(5):285-289.

[11]蔣 偉,奚俊杰,汪 灝,等.全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療臨床早期非小細(xì)胞肺癌的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志,2012, 19(2):120-124.

[12]Whitson BA,Groth SS,Duval SJ,et al.Surgery for early-stage non-small cell lung cancer:a systematic review of the video-assisted thoracoscopic surgery versus thoracotomy approaches to lobectomy[J].Ann Thorac Surg,2008,86(6):2008-2018.

Effect of minimally invasive surgery on patients with clinical stageⅠ/Ⅱ non-small cell lung cancer.

ZHENG Jiang-min,LI Dong,GUO Zhi-gang,GAO Wen-hua.General Hospital of Jizhong Energy Xingtai Mining Group Ltd, Xingtai 054000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo investigate the effect of minimally invasive thoracoscopic surgery on patients with clinical stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer.MethodsEighty-two patients with clinical stageⅠ/Ⅱnon-small cell lung cancer were paired up by the propensity score method.And 60 patients were selected from them and divided into minimally invasive group(n=30)and the thoracotomy group(n=30).Perioperative varivables and follow-up results were compared between the two groups.ResultsThe operative time,operative blood loss and the length of stay of the minimally invasive group were significantly lower than the thoracotomy group[(150.8±48.6)min vs(181.6±62.9)min, (162.6±138.5)ml vs(247.6±165.0)ml,(9.1±2.2)min vs(10.8±2.9)min,allP＜0.05].The differences of mediastinal lymph nodes stations/numbers dissected,postoperative drainage time,perioperative mortality and the incidence of postoperative complications between the two groups were not significant(allP＞0.05).The 3-year and 5-year local recurrence rate of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 3.3%vs 6.7%and 10.0%vs 16.7%,respectively,and the differences between them showed no statistically significant difference(P=0.704).The 3-year and 5-year distant metastasis rate of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 10.0%vs 16.7%and 23.3%vs 26.7%,respectively,and the differences between them were not statistically significant(P=0.766).The 3-year and 5-year overall survival of the minimally invasive group and the thoracotomy group were 90.8%vs 83.5% and 75.8%vs 66.7%,respectively.The long-term survival of the minimally invasive group was significantly higher than the thoracotomy group(P=0.000).ConclusionCompared with traditional thoracotomy,thoracoscopic surgery is safer in the treatment of clinical stageⅠ/Ⅱ non-small cell lung cancer.It recovers faster after operation and its long-term curative effect is satisfied.

Thoracoscopic;Minimally invasive;Non-small cell lung cancer

R734.2

A

1003—6350（2015）03—0351—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.03.0126

2014-08-27)

鄭江敏。E-mail：64312834qq.com