宗文倉，孔令軍，傅向華

(1.河北省玉田醫(yī)院心內(nèi)科，河北 玉田 064100；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

陳舊性心肌梗死患者B型腦鈉肽聯(lián)合血清胱抑素C測定的臨床意義

宗文倉1，孔令軍1，傅向華2

(1.河北省玉田醫(yī)院心內(nèi)科，河北 玉田 064100；2.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

目的 評(píng)價(jià)B型腦鈉肽（B-type natriuretic peptide）聯(lián)合血清胱抑素C(Serum cystatin C，CysC)在陳舊性心肌梗死患者中臨床意義。方法連續(xù)入選2013年1～11月我院收治的陳舊性心肌梗死患者244例，根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者心功能，分為非心衰組(NYHA心功能Ⅰ級(jí))、心衰組(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí))。入院后記錄患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心肌梗死類型、NYHA分級(jí)等一般資料。入院即刻測定CysC、BNP水平，兩周內(nèi)測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。結(jié)果兩組患者在性別、高血壓、糖尿病、LDL-C等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與非心衰組比較，心衰組年齡偏大，陳舊性前壁心肌梗死比率高，血清CysC水平升高，BNP水平升高，左室舒張末內(nèi)徑大，左室射血分?jǐn)?shù)比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。相關(guān)分析顯示，胱抑素C與LVEF呈直線相關(guān)(P＜0.01)。二項(xiàng)Logistic回歸分析顯示，血清Cys C(OR=12.51，P=0.000)、陳舊性前壁心肌梗(OR=3.857，P=0.000)、年齡(OR=3.272，P=0.000)是陳舊性心肌梗死發(fā)生心力衰竭的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)論陳舊性心肌梗死患者CysC對(duì)心力衰竭具有很好的預(yù)測價(jià)值，BNP聯(lián)合CysC可進(jìn)一步評(píng)價(jià)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

心肌梗死；B-型腦鈉肽；胱抑素C

隨著我國冠心病患病率的增加和急性心肌梗死病死率的降低，陳舊性心肌梗死患者逐年增加，已成為心力衰竭的常見誘因之一。B型腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)測定已經(jīng)廣泛應(yīng)用于慢性心力衰竭的診斷及治療和判斷預(yù)后，BNP水平升高通常提示患者存在心力衰竭并可能產(chǎn)生不良后果。心力衰竭多存在腎臟灌注不足，如何早期發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者腎功能的輕微改變對(duì)臨床治療具有重要意義。血清胱抑素C(Serum cystatin C，Cys C)是最新發(fā)展起來的評(píng)價(jià)腎功能的理想的內(nèi)源性物質(zhì)，對(duì)腎小球?yàn)V過率早期輕微改變較血肌酐水平更為準(zhǔn)確敏感[1]。為此我們對(duì)陳舊性心肌梗死患者進(jìn)行BNP聯(lián)合CysC測定，以評(píng)價(jià)其在陳舊性心肌梗死患者中臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)入選2013年1～11月我院收治的陳舊性心肌梗死患者244例，平均年齡(68.0± 11.2)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：2個(gè)月內(nèi)的心肌梗死；心臟瓣膜??；先天性心臟??；肺源性心臟?。恍陌膊?、心肌炎、心肌病、腎功能不全，糖尿病腎病、惡性腫瘤、自身免疫性性疾病。

1.2 研究方法 入院后記錄患者性別、年齡、高血壓病、糖尿病、心肌梗死類型、NYHA分級(jí)等一般資料。入院即刻測定CysC、BNP水平，兩周內(nèi)測定左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)進(jìn)行心功能判定和分級(jí)[2]：Ⅰ級(jí)，日?；顒?dòng)無心衰癥狀；Ⅱ級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰癥狀(呼吸困難、乏力)；Ⅲ級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰癥狀；Ⅳ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀。根據(jù)NYHA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組，非心衰組(NYHA心功能Ⅰ級(jí))91例，男性55例，女性36例，平均年齡(65.4±10.2)歲；心衰組(NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級(jí))153例，男性101例，女性52例，平均年齡(70.3±10.9)歲。

1.3 血漿BNP水平測定 購自雅培貿(mào)易(上海)有限公司，正常參考值：0～100 ng/L；血清Cys C試劑：購自上海景源醫(yī)療器械有限公司，正常參考值：0～1.26 mg/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。兩組間比較采用成組設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；危險(xiǎn)因素分析采用二項(xiàng)Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較 兩組患者在性別、高血壓、糖尿病、LDL-C等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。與非心衰組比較，心衰組年齡偏大，陳舊性前壁心肌梗死比率高(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組患者一般臨床資料比較(±s)

組別非心衰組心衰組檢驗(yàn)值P值例數(shù)91 153男性[例(%)] 55(60.4) 101(66.0) χ2=0.769 0.381年齡(歲) 64.1±10.4 70.3±10.9t=4.328 0.000 LDL-C(mmol/L) 2.4±0.8 2.2±0.7t=1.329 0.185高血壓[例(%)] 65(71.4) 113(73.9) χ2=0.17 0.68糖尿病[例(%)] 29(31.9) 52(34.0) χ2=0.116 0.734前壁心肌梗死[例(%)] 17(18.7) 68(44.4) χ2=12.599 0.000

2.2 兩組患者血清CysC、BNP水平與心功能的關(guān)系(表2) 與非心衰組比較，心衰組CysC水平升高，BNP水平升高，左室舒張末內(nèi)徑大，左室射血分?jǐn)?shù)比較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。相關(guān)分析顯示：胱抑素C與LVEF呈直線相關(guān)(P＜0.01)。

2.3 影響陳舊性心肌梗死發(fā)生心力衰竭的因素分析 將年齡、性別、高血壓、糖尿病、LDL-C、陳舊性前壁心肌梗死、胱抑素C為自變量，NYHA分級(jí)為應(yīng)變量，二項(xiàng)Logistic回歸分析顯示：血清Cys C(OR= 12.51，P=0.000)、陳舊性前壁心肌梗死(OR=3.857，P= 0.000)、年齡(OR=3.272，P=0.000)是陳舊性心肌梗死發(fā)生心力衰竭的相關(guān)的危險(xiǎn)因素。

表2 兩組患者胱抑素C水平與心功能的關(guān)系(±s)

表2 兩組患者胱抑素C水平與心功能的關(guān)系(±s)

組別非心衰組心衰組t值P值例數(shù)91 153胱抑素C(mg/L) 0.8±0.6 1.1±0.7 3.895 0.000 BNP(ng/L) 98.3±147.1 1195.5±1240.9 8.756 0.000 LVEDD(mm) 50.3±4.3 59.7±9.4 7.042 0.000 LVEF(%) 65.4±10.2 42.4±14.8 9.527 0.000

3 討論

心肌梗死患者由于心室重構(gòu)的進(jìn)展，最終導(dǎo)致左心室擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)降低，患者心功能逐漸由代償變?yōu)槭Т鷥?，由于有效地?dòng)脈血容量降低，主動(dòng)脈弓、頸動(dòng)脈竇和腎臟的入球小動(dòng)脈的壓力感受器收到心排血量的不足和循環(huán)血容量的再分布，觸發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌的代償機(jī)制，持續(xù)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎臟血管緊張素系統(tǒng)，使腎臟入球小動(dòng)脈收縮，進(jìn)一步加重的腎臟的灌注不足，引起腎功能不全，而Cys C是一種理想的反映腎小球?yàn)V過率變化的內(nèi)源性標(biāo)志物，對(duì)腎小球?yàn)V過率早期輕微改變較肌酐更為準(zhǔn)確而敏感。我們之前的研究表明[3]，血清Cys C是急性心肌梗死發(fā)生泵衰竭及近期預(yù)后不良的預(yù)測因子。但在陳舊性心肌梗死患者中BNP聯(lián)合Cys C測定的臨床意義國內(nèi)尚未有報(bào)道。

根據(jù)2014年中國心力衰竭診斷及治療指南[4]，心肌梗死后患者至少已進(jìn)入心衰B期。隨著心室重構(gòu)的發(fā)展，部分患者已發(fā)生心衰失代償而出現(xiàn)心衰癥狀，此時(shí)患者進(jìn)入心衰C/D期。近年來，在生物學(xué)標(biāo)志物中BNP已成為心力衰竭患者的診斷、治療監(jiān)測和預(yù)后評(píng)估的金指標(biāo)[5]，本研究表明，心衰組患者年齡偏大、Cys C水平升高，BNP水平升高、左室舒張末內(nèi)徑大，左室射血分?jǐn)?shù)比較低，與非心衰組比較均有顯著性差異。相關(guān)分析顯示：胱抑素C與LVEF呈直線相關(guān)(P＜0.01)，兩項(xiàng)logistic回歸分析顯示：血清Cys C、陳舊性前壁心肌梗死、年齡是陳舊性心肌梗死發(fā)生心力衰竭的相關(guān)的危險(xiǎn)因素。因此陳舊性心肌梗死BNP升高患者已存在不同程度的心力衰竭，而CysC能反映腎功能的輕微改變，間接反映出腎臟的血流動(dòng)力學(xué)改變，CysC可作為預(yù)測心力衰竭的有效補(bǔ)充，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義。

總之，在陳舊性心肌梗死中，BNP聯(lián)合CysC測定具有重要的臨床意義。BNP升高的陳舊性心肌梗死同時(shí)合并CysC升高，說明患者心力衰竭尚不穩(wěn)定，存在潛在的心力衰竭惡化傾向，需要我們及時(shí)采取措施，避免更加嚴(yán)重的心血管事件發(fā)生，值得臨床實(shí)踐推廣應(yīng)用。

[1]Filler G,Bokenkamp A,Hofmann W,et al.Cystatin C as a marker of GFR—history,indications,and future research[J].Clin Biochem,2005,38(1):1-8.

[2]廖玉華.心力衰竭[M]//王吉耀.內(nèi)科學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:189-207.

[3]宗文倉,傅向華,孔令軍.CysC對(duì)急性心肌梗死泵衰竭及近期預(yù)后的影響[J].中國急救醫(yī)學(xué),2012,32(1):11-13.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編委會(huì).中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2): 98-122.

[5]Seino Y,Ogawa A,Yamashita T,et al.Application of NT-proBNP and BNP measurements in cardiac care:a more discerning maker for the detection and evaluation of heart failure[J].Eur J Heart Fail, 2004,6(3):295-300.

Predictive value of serum cystatin C and B-type natriuretic peptide in patients with old myocardial infarction.

ZONG Wen-cang1,KONG Ling-jun1,FU Xiang-hua2.1.Department of Cardiology,Yutian Hospital,Yutian 064100, Hebei,CHINA;2.The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo evaluate the predictive value of serum cystatin C(CysC)and B-type natriuretic peptide(BNP)in patients with old myocardial infarction.MethodsA total of 244 patients with old myocardial infarction in our hospital from Jan.2013 to Nov.2013 were included,which were divided into non-heart failure group (NYHA classⅠ)and heart failure group(NYHA classⅡ～Ⅳ).The general data of patients at admission,includinggender,age,hypertension,diabetes,type of myocardial infarction,NYHA classification,were recorded.The level of Cys C,BNP,left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD)and left ventricular ejection fraction(LVEF)were observed.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups in gender,hypertension,diabetes,LDL-C(P＞0.05).Compared with non-heart failure group,the level of Cys C,BNP,mean age,rate of anterior wall myocardial infarction in heart failure group were all significantly higher(P＜0.05).The LVEDD in the heart failure group were larger,and LVEF were lower(P＜0.01).Correlation analysis indicated that there was linear correlation between Cys C and LVEF(P＜0.01).Logistic regression analysis indicated that Cys C(OR=12.51,P=0.000),old anterior myocardial infarction(OR=3.857,P=0.000)and age(OR=3.272,P=0.000)were the independent risk factors of heart failure in patients with old myocardial infarction.ConclusionCys C could predict heart failure in patients with old myocardial infarction,and BNP combined with CysC can further evaluate the hemodynamic status of the patients.

Myocardial infarction;B-type natriuretic peptide;Cystatin C

R542.2+2

A

1003—6350（2015）07—1007—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0359

2014-10-11)

河北省唐山市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃（編號(hào)：10130265C）

傅向華。E-mail：zongwencang@sohu.com