仲 樓，丁懷銀，曹 飛，包雪平，尤慶生

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南通 226001；2.南京市腫瘤醫(yī)院腫瘤介入科，江蘇 南京 210000)

CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺微波消融治療周圍型肺癌27例臨床分析

仲 樓1，丁懷銀2，曹 飛1，包雪平1，尤慶生1

(1.南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，江蘇 南通 226001；2.南京市腫瘤醫(yī)院腫瘤介入科，江蘇 南京 210000)

目的 觀察不能耐受手術(shù)切除的周圍型非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融(MWA)治療的臨床療效。方法2010年2月至2011年7月采用MWA對27例周圍型NSCLC患者的27個腫瘤進(jìn)行了治療，腫瘤的中位直徑為2.9 cm。按照改良的RECIST標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行局部療效評價，對中位生存時間和1年、2年和3年生存率以及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行了分析。對所有的患者進(jìn)行了隨訪，中位隨訪時間23個月。結(jié)果27例患者經(jīng)歷了27個病灶的MWA，在術(shù)后30 d內(nèi)未發(fā)生死亡。局部進(jìn)展率為29.7%，中位生存時間22個月，1年、2年和3年生存率分別為70.4%、22.2%和7.4%。MWA術(shù)后氣胸的發(fā)生率為44.4%、胸腔積液為29.6%、咯血為25.9%、肺內(nèi)感染為14.8%。結(jié)論MWA對于不能耐受外科手術(shù)切除的周圍型NSCLC療效確切、安全可靠。

微波消融；肺癌；經(jīng)皮微波消融

肺癌是嚴(yán)重威脅人類健康的惡性腫瘤之一，以周圍型肺癌最為常見，在我國發(fā)病率呈上升趨勢[1]。目前臨床上認(rèn)為外科切除仍是治愈肺癌的有效手段，但大多數(shù)患者確診時已是中晚期，失去手術(shù)切除機(jī)會，而放、化療療效有限，對那些中晚期期肺癌同時伴有心功能、肝功能衰竭或全身狀況差的患者則無法選擇手術(shù)[2]。局部熱消融術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)已應(yīng)用于早期肺癌的治療[3]，其主要包括經(jīng)皮射頻消融(Radiofrequency ablation，RFA)和微波消融(Microwave ablation，MWA)兩種方法，而MWA較RFA具消融體積大、時間短及復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢[4-7]，但微波消融的療效和安全性仍需進(jìn)一步臨床證實。本研究旨在對微波消融治療肺癌的臨床療效和安全性進(jìn)行評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月至2011年7月于我院我科行微波消融治療的周圍型非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)患者27例為研究對象，其中男性18例，女性9例，年齡51～79歲，中位年齡65歲，隨訪時間1～44個月，中位隨訪時間23.0個月。所有患者均經(jīng)病理確診多學(xué)科會診。共檢測出肺內(nèi)病灶27個，病灶直徑2.0～4.5 cm，中位半徑3.5 cm。入選標(biāo)準(zhǔn)：周圍型NSCLC，肺功能較差[一秒用力呼氣容積(FEV1)＜1 L，第一秒用力呼氣量占用力肺活量的百分率(FEV1%) (FEV1%)＜50%，最大通氣量(MVV)＜50%]；心、腎功能差和其他伴發(fā)疾病(嚴(yán)重糖尿病等)不能耐受手術(shù)；拒絕手術(shù)切除；微波消融治療前未接受過放療、化療和靶向藥物治療，微波消融治療后也不接受放療、化療和靶向藥物治療；治療前自愿簽署微波消融治療同意書。這項研究得到了南通大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)?；颊咭话闱闆r見表1。

表1 患者的一般情況

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用西門子Sensation 16排螺旋CT機(jī)，KY-2000雙源微波消融治療儀，前極1.1 cm，針長15 cm和前極1.1 cm，針長10 cm兩種規(guī)格微波電極(KY2450B)，產(chǎn)品注冊證號：國食藥監(jiān)(準(zhǔn))字2011第3250282號。微波發(fā)射頻率為2 450 MHz，最大輸出功率100 W。微波天線長度100～180 mm，外徑14～20 G，尖端為長圓錐形，采用水循環(huán)冷卻系統(tǒng)降低天線表面溫度。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前CT檢查，詳細(xì)了解病變部位、形態(tài)、大小等情況。檢查患者凝血及心、肺功能，對有出血傾向者，術(shù)前、術(shù)后用維生素K和立止血。術(shù)前禁食12 h，術(shù)前0.5 h予以嗎啡10 mg和地西泮1 0mg肌肉注射，術(shù)前15 min靜注氟比洛芬酯50 mg行超前鎮(zhèn)痛，術(shù)后8 h再靜注50 mg。采用2%利多卡因局部逐層麻醉至腫瘤部位。

1.2.3 手術(shù)過程 首先根據(jù)患者術(shù)前CT圖像，選擇合適的體位以便將CT定位坐標(biāo)尺粘附在腫瘤所在區(qū)域的體表處。然后制定治療計劃：確定病灶的位置、大小、形態(tài)以及與比鄰器官的關(guān)系；選擇最佳穿刺點及穿刺路徑；選擇合適的微波天線及數(shù)量，預(yù)設(shè)定消融功率和消融時間。麻醉滿意后，將消融微波天線逐層穿刺進(jìn)入體內(nèi)，在CT掃描觀察下將微波天線的尖端送達(dá)預(yù)定的病灶位置，進(jìn)行微波消融治療。消融輸出功率一般選擇50～80 W，消融時間根據(jù)瘤體大小來確定，一般設(shè)定為4～10 min[8]。消融完畢，邊拔針邊輔射微波凝固針道，術(shù)后消毒并包扎傷口，患者臥床休息，并密切注意患者的血壓、脈搏、呼吸等情況。

1.2.4 療效評價 所有患者在消融術(shù)后48 h內(nèi)均執(zhí)行CT掃描，以觀察病灶周圍情況以及是否有并發(fā)癥發(fā)生。采用改良的實體瘤療效評價標(biāo)準(zhǔn)(New response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)評價此組患者的療效[9]。該標(biāo)準(zhǔn)分為4級：完全緩解(Complete response，CR)、部分緩解(Partial response，PR)、穩(wěn)定(Stable disease，SD)和進(jìn)展(Progressive disease，PD)。CR需符合以下兩個條件：(1)CT顯示腫瘤消失(可有瘢痕)或瘤體最大徑較治療前減少大于70%；(2) CT顯示病灶密度呈囊腔樣改變或呈低密度，無動脈期強(qiáng)化；(3)PET顯示葡萄糖(FDG)代謝標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUV值)＜2.5。PR需符合以下任1個條件：(1)CT顯示瘤體最大徑減小大于30%；(2)CT顯示病灶中央出現(xiàn)壞死或有液性囊腔形成；③PET顯示SUV值下降或FDG吸收區(qū)縮小。SD需符合以下任一個條件：(1) CT顯示瘤體最大徑減小小于30%；(2)CT顯示病灶仍為實性改變，中央無壞死或囊腔形成；(3)PET顯示SUV值或FDG吸收區(qū)均無變化。PD需符合以下2個條件：(1)CT顯示瘤體最大徑增加20%以上；(2)腫塊仍呈實性，并侵犯周圍鄰近組織；(3)PET顯示SUV值或FDG吸收區(qū)均增大。本研究通過定期CT觀察，評價腫瘤局部療效。以上指標(biāo)通過術(shù)后每3個月CT復(fù)查判定。隨訪患者計算生存期，隨訪時間1～44個月。

1.2.5 并發(fā)癥評估 按照2009年影像引導(dǎo)下腫瘤消融國際工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)對并發(fā)癥進(jìn)行評估，該標(biāo)準(zhǔn)分為主要并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥以及副反應(yīng)[10]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，組間定性資料比較采用χ2檢驗。采用Kaplan-Meier法計算生存期，生存率比較采用Log-rank (Mantel-Cox)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 局部療效 中位隨訪23個月內(nèi)，全組局部進(jìn)展發(fā)生率為29.7%(8/27)，腫瘤直徑＞3.0 cm者有7例發(fā)生局部進(jìn)展，發(fā)生率為53.8%(7/13)，而腫瘤直徑≤3.0 cm者僅有1例發(fā)生局部進(jìn)展，發(fā)生率為7.1% (1/14)，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.902，P= 0.048)，見圖1。

2.2 生存率 全組中位生存時間(MST)22.0個月，1年、2年和3年生存率分別為70.4%、22.2%和7.4%。腫瘤直徑≤3.0 cm者1年、2年生存率均明顯高于腫瘤直徑＞3.0 cm者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(85.7% vs 53.8%，28.6%vs 15.4%，P=0.035)，3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(7.1%vs 7.8%)，見圖2。

圖1 特殊病例CT圖

圖2 生存率

2.3 并發(fā)癥和副作用及處理 消融后綜合征的主要癥狀為發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐等。在接受消融治療后的前3 d，本組患者有9例患者出現(xiàn)了消融后綜合征的表現(xiàn)，給予非甾體類解熱止痛抗炎藥，必要時給予糖皮質(zhì)激素治療。在接受消融治療后，本組患者有12例(44.4%)出現(xiàn)氣胸，在胸腔插管閉式引流下均獲得治愈；8例(29.6%)患者出現(xiàn)胸腔積液，其中2例(7.4%)進(jìn)行了胸腔插管引流；7例(25.9%)患者發(fā)生咯血，給予常規(guī)止血藥物，即可有效止血，其中4例(14.8%)患者發(fā)生術(shù)中咯血，隨著消融治療的進(jìn)行出血會逐漸停止；肺炎4例，通過有效抗生素治療后使感染得到有效控制。本組患者未發(fā)生術(shù)中和圍手術(shù)期死亡，住院時間3～21 d，中位住院時間5.5 d。在局麻條件下開展微波消融術(shù)，一般均有不同程度的疼痛。本組患者術(shù)中發(fā)生中度以上的疼痛5例，對于劇烈疼痛的患者可暫時停止手術(shù)，給予嗎啡以及適量鎮(zhèn)靜劑即可。術(shù)后發(fā)生中度疼痛7例，對癥處理給予止痛藥物即可緩解。

3 討論

大多數(shù)肺癌患者確診時已是中晚期，失去手術(shù)切除機(jī)會，而只能選擇放、化療。目前隨著放療技術(shù)以及第三代化療藥物的出現(xiàn)，對肺癌的療效有一定的提高，肺癌總的5年生存率提高到15%，較20世紀(jì)60年代的8%有了較大的進(jìn)步，但是療效仍不能令人滿意[11]。微波消融術(shù)是腫瘤熱療領(lǐng)域中最新興的技術(shù)，可適用于不同類型腫瘤的熱消融治療，其治療腫瘤的原理是在影像技術(shù)(譬如CT)引導(dǎo)下將微波天線經(jīng)皮膚穿刺進(jìn)入腫瘤內(nèi)，腫瘤中的極性分子(碳水化合物、蛋白質(zhì)等)和帶電粒子(鉀、鈉、氯離子)在微波的電磁輻射場作用下可出現(xiàn)激烈的轉(zhuǎn)動，而產(chǎn)生摩擦生熱效應(yīng)，可使腫瘤組織在短時間內(nèi)達(dá)到70℃～160℃的溫度，足以使腫瘤內(nèi)的蛋白質(zhì)變性，從而誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凝固性壞死，起到治療腫瘤的目的[12-13]。

MWA在腫瘤內(nèi)可以始終保持較高的溫度，消融體積較大，消融所需要的時間短，熱沉積效應(yīng)少，可以多個MWA天線同時應(yīng)用等。因此，與以往的RFA技術(shù)相比，MWA在治療肺部腫瘤方面有更多的優(yōu)勢。目前MWA已成為非手術(shù)切除肺癌治療的手段之一[14-16]。微波消融治療的效果與微波頻率的選擇至關(guān)密切，目前臨床上常用的微波頻率是915 MHz與2 450 MHz，2 450 MHz也最為常用[17]。本組患者均采用2 450 MHz微波頻率進(jìn)行消融治療，并且取得了較好的治療效果。

本組患者在MWA治療后中位隨訪23個月內(nèi)，有29.7%(8/27)的患者出現(xiàn)了局部進(jìn)展，該結(jié)果顯示，微波消融治療肺癌具有較好的局部控制率。其中7例局部進(jìn)展患者的腫瘤直徑＞3.0 cm，另1例局部進(jìn)展患者的腫瘤直徑≤3.0 cm，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。由此可見，MWA對于直徑小于3.0 cm的腫瘤具有更好的局部控制率，而對于較大的腫瘤局部控制率較差，可能是由于腫瘤體積過大、形態(tài)不規(guī)則，以致消融天線未能適形殺滅全部腫瘤細(xì)胞，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞殘留。此外，由于較大的腫瘤內(nèi)含有過多、過大的血管，或腫瘤本身靠近大血管，大血管具有熱沉積效應(yīng)，從而導(dǎo)致腫瘤組織殘留。因此對于體積較大的腫瘤，應(yīng)聯(lián)合其他治療手段，如MWA后再加用適形放療和化療等[18-19]。

從本組隨訪的結(jié)果看，全組患者中位隨訪時間為23.0個月，1年、2年和3年的生存率分別為70.4%、22.2%和7.4%，微波消融治療周圍型肺癌療效明確。腫瘤直徑≤3.0 cm者1年、2年生存率均明顯高于腫瘤直徑＞3.0 cm者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，3年生存率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，提示MWA可以更好的延長腫瘤直徑較小的患者的生存期，與以往的報道結(jié)果相似[20-21]。

氣胸是微波消融治療后最為常見的并發(fā)癥，本組患者在接受MWA后共有12例發(fā)生氣胸，發(fā)生率為44.4%(12/27)。雖然氣胸的發(fā)生率較高，但癥狀都比較輕，不需要臨床處理。其他常見的并發(fā)癥如胸腔積液(29.6%)、咯血(25.9%)、肺炎(14.8%)等，經(jīng)對癥和有效抗生素治療后均能得到有效控制。由于在局麻情況下實施MWA，常見副作用為疼痛，經(jīng)對癥治療均得以控制。本組27例患者無一例發(fā)生術(shù)中和圍手術(shù)期死亡，說明微波消融治療周圍型肺癌的并發(fā)癥發(fā)生率低并且可以有效控制，因此具有較高的安全性。

綜上所述，在CT引導(dǎo)下采用微波消融術(shù)治療周圍型肺癌療效明確，可以有效控制腫瘤的進(jìn)展和延長患者的生存期，而且具有不良反應(yīng)較少、安全性高等優(yōu)勢，有望成為不能耐受手術(shù)治療的周圍型肺癌的首選治療方法之一。

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Clinical evaluation of CT-guided percutaneous microwave ablation for 27 patients with inoperable non-small cell lung cancer.

ZHONG Lou1,DING Huai-yin2,CAO Fei1,BAO Xue-ping1,YOU Qing-sheng1.1.Chest Surgery, Affiliated Hospital of Nantong University,Nangtong 226001,Jiangsu,CHINA;2.Department of Intervention,Nanjing Tumor Hospitol,Nanjing 210000,Jiangsu,CHINA

ObjectiveTo retrospectively evaluate the clinical efficacy of CT-guided percutaneous microwave ablation(MWA)for treating inoperable periphera non-small cell lung cancer(NSCLC).MethodsFrom February 2010 to July 2011,27 patients with inoperable NSCLC(27 tumors)underwent CT-guided MWA.The median diameter of tumor was 2.9 cm.Treatment outcomes were evaluated using modified response evaluation criteria in solid tumors criteria based on follow-up contrast-enhanced CT studies.Median overall survival and 1-,2-,3-year overall survival rates,and postoperative complications were also summarized.All the patients were followed up for a medium of 23 months.ResultsTreatment was completed in all cases with no mortality in 30 days.During the follow-up,local progression was 29.7%,and median overall survival was 22 months.The 1-,2-,and 3-overall survival rates after MWA were 70.4%,22.2%and 7.4%,respectively.The complications after MWA included pneumothorax(44.4%), pleural effusion(29.6%),hemoptysis(25.9%),pulmonary infection(14.8%).ConclusionCT-guided MWA is a well-tolerated,safe and effective method for the treatment of inoperable periphera NSCLC.

Microwave ablation;Lung cancer;Percutaneous microwave ablation

R734.2

A

1003—6350（2015）07—0988—05

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0353

2014-07-26)

仲 樓。E-mail：1556924653@qq.com