劉 東，梁運(yùn)海，董 明，任志鵬

(盤錦市遼河油田總醫(yī)院手足外科，遼寧 盤錦 124010)

Flow-through靜脈皮瓣在伴環(huán)形缺損斷指再植中的應(yīng)用

劉 東，梁運(yùn)海，董 明，任志鵬

(盤錦市遼河油田總醫(yī)院手足外科，遼寧 盤錦 124010)

目的 觀察Flow-through靜脈皮瓣在伴環(huán)形缺損斷指再植中的應(yīng)用效果。方法選取2010年1月至2013年1月我院收治的斷指再植患者56例62指，采用隨機(jī)數(shù)字法將其分為觀察組與對照組。觀察組30例35指，行Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)；對照組26例27指，行側(cè)方皮瓣修復(fù)。術(shù)后隨訪12～18個月，比較兩組患者的手功能恢復(fù)情況。結(jié)果隨訪期間，觀察組患者的手功能恢復(fù)優(yōu)良率為97.1%，明顯高于對照組的88.9%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組靜脈危象及皮瓣壞死發(fā)生率分別為8.6%、5.7%，與對照組的11.1%、7.4%相當(dāng)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組顏色加深及彈性變差率分別為5.7%、5.7%，明顯低于對照組的18.5%、14.8%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論Flow-through靜脈皮瓣用于伴環(huán)形缺損斷指再植中，能夠有效改善患者臨床療效，降低不良預(yù)后的發(fā)生。

Flow-through靜脈皮瓣；環(huán)形缺損；斷指再植

臨床上對于伴環(huán)形皮膚軟組織及指血管缺損的手指離斷傷的治療較為困難，一般主要通過短縮再植、足趾游離皮瓣修復(fù)或者進(jìn)行血管移植伴皮瓣修復(fù)等方式對患者進(jìn)行治療[1-3]。這些方法均存在不足之處，如手術(shù)過程較為繁瑣，治療后患者部分功能恢復(fù)效果也不夠理想等。本文選取2010年1月至2013年1月于我院行前臂Flow-through靜脈皮瓣再植治療伴環(huán)形皮膚軟組織缺損及血管缺損的復(fù)雜性斷指患者30例進(jìn)行研究，取得較理想的臨床治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者56例，男性38例，女性18例；年齡18～60歲，平均(30.2±4.6)歲。損傷原因：沖壓傷33例，壓砸傷15例，絞勒傷8例。損傷指別分別為拇指6指，食指27指，中指21指，環(huán)指8指。其中15例患者伴指神經(jīng)缺損，9例患者伴肌腱缺損。患者軟組織缺損部分寬度3.0～4.5 cm，斷裂部分長度為周指體周徑的1/2～1倍，整個缺損部位整體范圍在2.0 cm×1.0 cm～7.0 cm×4.5 cm。在所有患者中，根據(jù)缺損情況可將其分為完全環(huán)狀缺損和不完全環(huán)狀缺損，其中完全環(huán)狀缺損占30例，不完全環(huán)狀缺損占26例。所有患者受傷至手術(shù)時間為1.5～4.5 h。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組與對照組，觀察組30例35指，男性20例，女性10例，平均年齡(32.1±4.9)歲，其中完全環(huán)狀缺損18例，不完全環(huán)狀缺損12例，行Flow-through靜脈皮瓣修復(fù)；對照組26例27指，男性18例，女性8例，平均年齡(29.3±4.1)歲，其中完全環(huán)狀缺損12例，不完全環(huán)狀全損14例，行側(cè)方皮瓣修復(fù)。兩組患者的年齡、性別、致傷原因等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方式 (1)觀察組：行Flow-through靜脈皮瓣再植修復(fù)，對患者進(jìn)行麻醉，然后將復(fù)位后的指骨進(jìn)行固定，同時對指間肌肉進(jìn)行縫合。探查患者受損指部動脈和靜脈情況，同時清除已經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷的血管，并測量損傷血管長度。然后切取皮瓣，具體方式如下：首先對前臂掌側(cè)靜脈網(wǎng)分布區(qū)的皮瓣進(jìn)行合理設(shè)計，設(shè)計皮瓣面積需略大于缺損組織部分，同時還需包含多條靜脈。然后切開皮瓣四周組織，該過程中一定要保護(hù)靜脈網(wǎng)及周圍筋膜組織。最后在切口處對損傷處神經(jīng)組織。重建血運(yùn)：①環(huán)狀缺損完全者：于缺損區(qū)倒置皮瓣，首先進(jìn)行皮瓣改良，在10倍顯微鏡下將皮瓣內(nèi)兩條靜脈間能夠發(fā)現(xiàn)的直接交通靜脈支進(jìn)行縫扎，離斷指優(yōu)勢側(cè)指動脈遠(yuǎn)、近端與一條靜脈橋接吻合。②環(huán)狀缺損不完全者：倒置皮瓣，使皮瓣中靜脈能和缺損部分動脈吻合，同時保證皮瓣內(nèi)其他靜脈與缺損組織附近其他皮下靜脈吻合。直接縫合低于3 cm供區(qū)創(chuàng)面的21例患者，采取局部皮瓣移位修復(fù)的方式處理高于3 cm供區(qū)創(chuàng)面的9例患者。(2)對照組：行指側(cè)方皮瓣修復(fù)。對患者創(chuàng)面進(jìn)行消毒、常規(guī)固定后對肌腱進(jìn)行縫合，采用食指固有伸肌移位對拇長伸肌缺損患者進(jìn)行拇指伸肌的重建，采用環(huán)指指淺屈肌移位術(shù)對指屈肌腱抽脫者進(jìn)行伸肌重建。待血液循環(huán)良好后縫合斷拇掌側(cè)皮膚，然后設(shè)計適宜的食指近節(jié)背側(cè)皮瓣。皮瓣應(yīng)于深筋膜深面進(jìn)行全層切取，并保留腱周組織，游離皮瓣遠(yuǎn)端的指背靜脈及拇指遠(yuǎn)端血管，使之相吻合。皮下隧道應(yīng)寬松，其標(biāo)準(zhǔn)為島狀皮瓣轉(zhuǎn)移時能順利通過，必要時可帶皮蒂。待皮瓣通過皮下隧道后，使指背靜脈吻合，縫合斷指掌側(cè)皮膚與皮瓣。

1.3 術(shù)后處理 通過“三抗”的方法對患者進(jìn)行手術(shù)治療后的常規(guī)治療，保持患者在治療過程中盡量臥床，同時需要禁煙和抬高制動等，并對患者的皮膚顏色、毛細(xì)血管和皮溫的情況進(jìn)行實(shí)時檢測。

1.4 療效判定方法 治療后對兩組患者隨訪12～18個月，采用定期復(fù)查的方法對兩組患者的臨床療效及靜脈危象、皮瓣壞死、顏色加深、彈性較差等不良預(yù)后進(jìn)行比較。手指功能療效的判定采用患側(cè)手總主動活動度(TAM)進(jìn)行判定[4]，其中術(shù)后活動范圍正常判定為優(yōu)；TAM患側(cè)＞健側(cè)的75%判定為良好；TAM患側(cè)＞健側(cè)的50%判定為可；TAM患側(cè)＜健側(cè)的50%判定為差。其中優(yōu)良率為優(yōu)良患者占總數(shù)的比例。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本組數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 治療后，觀察組患者的手功能優(yōu)良率為97.1%，較對照組的88.9%明顯升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.143，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手功能療效比較[指（%）]

2.2 兩組患者不良預(yù)后比較 隨訪期間，兩組患者的靜脈危象及皮瓣壞死發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但在皮瓣顏色加深及彈性變差方面比較，觀察組發(fā)生率明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療后不良預(yù)后比較[指（%）]

3 討論

目前，對于半環(huán)形皮膚軟組織缺損手指再植，由于要通過對皮下組織中的血管、皮瓣的移位或者移植的方式來實(shí)現(xiàn)斷指處已經(jīng)缺損的血管以及皮下軟組織的修復(fù)，因此，其再植手術(shù)較為復(fù)雜[5]。近年來，臨床上采用的拇指C形皮瓣、足部雙葉皮瓣、聯(lián)合微型靜脈皮瓣法[6]及動脈Flow-through皮瓣移位橋接法等均存在一定的缺陷，尚缺乏理想的手指斷離修復(fù)方案。目前已經(jīng)被廣泛應(yīng)用的靜脈皮瓣實(shí)際性質(zhì)為非生理性的，在外科手術(shù)中應(yīng)用極為普遍[7-8]。Flow-through皮瓣的工作原理主要是借助皮瓣的血管蒂作為主干血管，以實(shí)現(xiàn)幫助肢體中血液的順暢流通，以便創(chuàng)傷面的恢復(fù)[9-10]。Flow-through靜脈皮瓣還在修復(fù)伴皮膚缺損的節(jié)段性血管缺損病情的過程中表現(xiàn)出較高的有效性，已被廣泛運(yùn)用[12-13]。然而，F(xiàn)low-through靜脈皮瓣在伴環(huán)形缺損斷指再植中的應(yīng)用報道較為少見。

本文通過運(yùn)用皮瓣中靜脈與動脈的吻合過程，實(shí)現(xiàn)皮瓣周圍靜脈血液的流通，構(gòu)建出與生理性供血類似的機(jī)體結(jié)構(gòu)，以達(dá)到較高的存活率[11]。在研究過程中，筆者認(rèn)為皮瓣治療具有以下幾個優(yōu)勢：(1)皮瓣中的靜脈能夠有效地實(shí)現(xiàn)缺損組織中動脈、靜脈等的橋接，并有效地幫助血管的修復(fù)和創(chuàng)面修復(fù)工作；(2)能夠完好地保持?jǐn)嘀柑幨种傅耐暾裕?3)方法簡便，并且修復(fù)后不存在其他功能的損害；(4)該修復(fù)過程由于能夠提供非常充足的靜脈網(wǎng)絡(luò)，從而不再受到供血管口徑匹配的限制，極大提高了手術(shù)的實(shí)用性。但是，F(xiàn)low-through靜脈皮瓣也存在一些缺點(diǎn)，該皮瓣為生理性皮瓣，對于其成活機(jī)制不夠明確，盡管小面積的靜脈皮瓣成活率較高，與傳統(tǒng)皮瓣相近，但是較大面積的靜脈皮瓣成活率穩(wěn)定性不高，其臨床應(yīng)用尚不明確；其次該技術(shù)對顯微外科技術(shù)要求非常高，加大了手術(shù)的難度。

此外，在手術(shù)過程中，還應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：(1)需要徹底對患指進(jìn)行清創(chuàng)，對壞死挫傷組織進(jìn)行清除。(2)合理的設(shè)計皮瓣，注意應(yīng)包含較大靜脈網(wǎng)及遠(yuǎn)近端至少兩條靜脈。(3)手術(shù)中，動靜脈直接交通支受到皮瓣改良的阻斷，降低了動靜脈短路，使遠(yuǎn)端血管的灌注壓得到保證，進(jìn)而有助于斷指成活率。(4)動靜脈都發(fā)生缺損同時進(jìn)行血運(yùn)重建，需要注意將皮瓣置于受區(qū)，使優(yōu)勢側(cè)指動脈遠(yuǎn)近端橋接并吻合于一條靜脈，血運(yùn)由靜脈瓣給予，使遠(yuǎn)端指體供血得到保證。(5)靜脈皮瓣手術(shù)后經(jīng)常會發(fā)生靜脈瘀血現(xiàn)象，且血液回流發(fā)生障礙，導(dǎo)致皮瓣壞死，使其成活率穩(wěn)定性較差，進(jìn)而在臨床上的廣泛應(yīng)用受到嚴(yán)重的影響。(6)例患者指體靜脈與皮瓣內(nèi)靜脈早期較為吻合，然而術(shù)后發(fā)生靜脈危象，癥狀需再次行探查移植才得到有效的緩解。(7)提高顯微外科操作精度是手術(shù)成功的關(guān)鍵，同時能夠確保吻合口的通暢。采用靜脈皮瓣對動脈缺損進(jìn)行修復(fù)，由于指動脈血管壁較厚，而皮瓣內(nèi)靜脈血管壁相對較薄，導(dǎo)致常規(guī)縫合方式會發(fā)生外膜內(nèi)翻現(xiàn)象。因此，本研究中采取垂直褥式進(jìn)行縫合，能夠有效的提高吻合口通暢率。(8)皮瓣供區(qū)處于前臂掌側(cè)，因此應(yīng)注意供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)，以降低瘢痕對外觀的影響。

本文通過改良Flow-through靜脈皮瓣，采用聯(lián)合游離靜脈移植的雙套靜脈回流系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者皮瓣、斷指都順利成活，僅極少數(shù)患者皮瓣邊緣發(fā)生壞死。因此，對Flow-through靜脈皮瓣進(jìn)行改良，不但能夠降低患者術(shù)后靜脈危象發(fā)生率，同時能夠提高皮瓣及斷指的成活率。此外，通過采取尺動脈腕上皮支島狀皮瓣對創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)，能夠有效的降低前臂掌側(cè)瘢痕。因此，采用Flow-through靜脈皮瓣應(yīng)用于伴環(huán)形缺損斷指再植中，能夠?qū)ρ芤约皠?chuàng)面缺損進(jìn)行修復(fù)，最大程度的對患指的長度進(jìn)行保持，患指的功能以及外形均恢復(fù)效果較好，臨床治療效果較為滿意，值得在臨床上進(jìn)一步的推廣與應(yīng)用。

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Application of flow-through vein skin flap in the replantation of amputation with circular defect.

LIU Dong, LIANG Yun-hai,DONG Ming,REN Zhi-peng.Department of Hand and Foot Surgery,Liaohe Oilfield General Hospital, Panjin 124010,Liaoning,CHINA

ObjectiveTo explore the application of flow-through vein skin flap in the replantation of amputation with circular defect.MethodsFifty-six patients(62 fingers)scheduled for finger replantation admitted in our hospital were divided into the observation group and control group by random number table.The observation group(30 patients,35 fingers)received flow-through vein skin flap for repair.The control group(26 patients,27 fingers)received lateral skin flap for repair.The patients were followed up for 12 to 18 months.The recovery of hand function and poor prognosis between the two groups were compared.ResultsDuring the follow-up period,the excellent and good rate were 97.1%in the observation group and 88.9%in the control group,and the difference between the two groups was statistically significant(P＜0.05).The incidence of vein crisis,skin flap necrosis were 8.6%,5.7%in the observation group and 11.1%,7.4%in the control group,with no statistically significant difference between the two groups(P＞0.05).The color deepened rate and elasticity variable rate were 5.7%,5.7%in the observation group,significantly lower than 18.5%,14.8%in the control group,and the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionFlow-through vein skin flap for with circular defect of finger can effectively improve the clinical curative effect,and reduce the occurrence of poor prognosis.

Flow-through vein skin flap;Circular defect;Reattachment

R687.3+4

A

1003—6350（2015）07—0982—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2015.07.0351

2014-10-11)

劉 東。E-mail：lhytzxyy@126.com