周靜 徐玉茵 張娟麗 田林奇 李偉甲 河南省醫(yī)療器械檢驗所 （鄭州 450003）

0.概述

無針正壓密閉輸液接頭是先進的無針輸注系統(tǒng)中的關(guān)鍵產(chǎn)品，可與靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管等不同管路配合使用。該接頭具有無針連接、自動密閉和正壓提供的功能，因此，可以有效維護用藥通路、避免穿刺落屑進入液路和血路系統(tǒng)，保護病人靜脈血管，同時減輕醫(yī)護人員勞動強度，減少艾滋病、肝炎等傳染性疾病的交叉感染，降低操作人員針刺感染職業(yè)風(fēng)險。蔣坤瓊等[1]對63例艾滋病患者鎖骨下靜脈穿刺成功后應(yīng)用無針正壓密閉輸液接頭進行輸液，在使用期間未發(fā)生感染及堵管現(xiàn)象，大大提高了護理工作效率，減少了醫(yī)護人員職業(yè)暴露的風(fēng)險。也正是因為具有如此多的優(yōu)勢，無針正壓密閉輸液接頭在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。

然而，無針正壓密閉輸液接頭在臨床使用過程中，如果使用前未對接口進行有效消毒或者接頭本身存在設(shè)計缺陷，接口處的微生物就可能會進入液路和血路系統(tǒng)，造成患者感染，甚至威脅到患者生命。王紅梅等[2]對56 例住院患者的輸液接頭使用情況進行調(diào)查，檢測一次性輸液接頭59 套，其中6套檢出致病菌，陽性檢出率10.17%。輸液接頭在使用過程中往往根據(jù)留置針等配套使用的醫(yī)療器械的更換周期而更換，BD公司建議輸液接頭使用時間為3～5d，多數(shù)學(xué)者也主張以7d 內(nèi)為宜，邱英梅等[3]通過試驗認(rèn)為更換輸液接頭的時間<11d 是安全的。可見一個輸液接頭在臨床的使用時間還是比較長的，這也在一定程度上增加了微生物通過接頭進入患者血路的風(fēng)險，因此，通過進行微生物侵入試驗，對接頭制造商提供的消毒程序以及接頭設(shè)計進行綜合評價是十分必要的。

我們依據(jù)新發(fā)布的YY/T0923-2014《液路、血路無針接口 微生物侵入試驗方法》[4]對3 個品牌的無針正壓密閉輸液接頭進行了微生物侵入試驗。

1.材料與方法

1.1 試驗儀器及材料

主要儀器：NU425-600E 生物安全柜（美國NUAIR）、GNP-9270 隔水式恒溫培養(yǎng)箱（上海精宏實驗設(shè)備有限公司）、HTY-IIIA 型集菌儀（杭州泰林生物技術(shù)設(shè)備有限公司）及配套無菌薄膜過濾器、手動可調(diào)移液器（芬蘭BIOHIT）等。

試驗菌株及所用培養(yǎng)基：金黃色葡萄球菌（CMCC 26003）、 銅綠假單胞菌（CMCC 10104）；胰蛋白胨大豆瓊脂（TSA,北京奧博星生物技術(shù)有限責(zé)任公司，批號：20130420），胰蛋白胨大豆肉湯培養(yǎng)基（TSB,北京奧博星生物技術(shù)有限責(zé)任公司，批號：20130308）。

主要試劑：氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，批號：1406022725）；碘伏消毒液（山東利爾康消毒科技股份有限公司，批號：20131011，有效碘含量4.5g/L～5.5g/L）；醫(yī)用酒精（75%，鄭州晟弘工貿(mào)有限公司，批號：20140901）

試驗樣品：3 個不同國產(chǎn)品牌的樣品A、B、C（均為直型）

1.2 試驗方法

1.2.1 接種

菌懸液濃度均大于5.0×105cfu/mL，以無菌操作的方式吸取0.01mL 菌懸液接種于樣品接口，并自然晾干。

1.2.2 消毒

本試驗分別采用兩種消毒方式對接頭接口進行消毒。

一種是按照《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》[5]要求, 用無菌棉簽蘸取碘伏原液直接在試樣接口處從中心由內(nèi)向外螺旋式外展涂抹消毒涂擦兩遍,作用時間1～2min,待晾干后再進行后續(xù)操作。

另一種按照制造商提供的消毒方法：用酒精棉球輕壓無針正壓密閉輸液接頭插孔端面，滾動酒精棉球，由中心向外做圓周擦拭消毒，再取一酒精棉球重復(fù)以上操作。

1.2.3 注射

用無菌注射器吸取10mL 氯化鈉注射液，連接試樣接口并進行魯爾鎖定，然后通過接口注射10 mL 氯化鈉注射液。

1.2.4 培養(yǎng)計數(shù)

收集每個試樣的下游流出液，分別進行薄膜過濾，將濾膜菌面朝上貼于TSA 平板上，將平板置于30?C～35?C 恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)3d～7d,逐日觀察菌落生長情況，點計菌落數(shù)。

1.2.5 重復(fù)試驗

對每一樣品，再重復(fù)進行兩次1.2.1～1.2.4 的操作，然后連續(xù)重復(fù)進行1.2.3 的操作，直至離產(chǎn)品標(biāo)示的最大使用次數(shù)(本試驗為50 次)還有3次時為止；最后再重復(fù)進行3 次1.2.1～1.2.4 的操作。

1.2.6 結(jié)果記錄

記錄每個試驗樣品每次進行1.2.1-1.2.4 操作的培養(yǎng)計數(shù)結(jié)果，同時記錄僅重復(fù)進行1.2.3 操作的培養(yǎng)計數(shù)結(jié)果（每11 次重復(fù)操作的下游流出液合并后過濾培養(yǎng)計數(shù)）。

1.2.7 陽性對照與陰性對照

陽性對照：按照1.2.1 接種后不進行消毒，直接進行1.2.3～1.2.4 的操作。

陰性對照：不接種菌懸液，直接進行1.2.2 ～1.2.4 的操作。

1.2.8 對選用的兩種試驗菌株，分別取試驗樣品按照上法進行操作。

2.結(jié)果

按照上述試驗方法分別對樣品A、B、C 進行試驗，結(jié)果見表1。

陰性對照均無菌生長，兩種消毒方式下，試驗結(jié)果相同。

表1.

3.討論

YY/T 0923-2014 《液路、血路無針接口微生物侵入試驗方法》中，陽性對照是直接取試驗樣品按照1.2.1 進行操作，然后立即以無菌操作的方式將其投入TSB 試管中，置于28?C～32?C 恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)14d。陰性對照是取試樣以無菌操作的方式直接投入TSB 試管中，置于28?C～32?C 恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)14d。本試驗中，陽性對照與陰性對照未采取該方法，而是更大程度上與試驗樣品的操作步驟保持一致，排除了人為操作等其他因素的影響。而且，陽性對照的樣品未經(jīng)消毒出現(xiàn)陽性結(jié)果也說明了微生物通過接頭接口進入患者血路的可能性。

接頭設(shè)計以及生產(chǎn)工藝的優(yōu)劣直接影響著微生物侵入患者血路的幾率大小，本試驗中三種樣品的接頭接口處活塞與殼體之間的縫隙大小明顯不同，縫隙過大勢必增加微生物進入血路的風(fēng)險。另外，不同接頭其殘余液體量也有明顯差異，如美國可來福接頭雙腔殘余液體量為0.33mL,國產(chǎn)輸液接頭雙腔殘余液體量為0.7 mL,三腔則為1.05 mL。如果在輸注血制品、脂肪乳等營養(yǎng)液體后不及時充分沖管，這些殘留液體就會成為最好的培養(yǎng)基，細菌很快大量繁殖，待下次輸液時隨液體進入血液循環(huán)，當(dāng)患者抵抗力下降或細菌數(shù)達到一定濃度時便會引起感染[2]。

另外，有效的消毒過程以及醫(yī)護人員嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程也是減少微生物通過輸液接頭進入液路和血路系統(tǒng)，避免患者感染的重要保證。臨床常用的消毒劑有0.5%碘伏液和75%酒精，本試驗分別用這兩種消毒劑對染菌的接頭接口進行消毒，在嚴(yán)格執(zhí)行消毒程序后，都能達到很好的消毒效果。蔣坤瓊等[1]在為艾滋病患者輸液前均用75%的酒精棉球消毒無針正壓密閉輸液接頭3 遍，再接已排好氣的輸液器，并且在輸液器與輸液接頭的連接處，用無菌酒精紗布及包布包裹，每日更換一次，在半年的使用時間內(nèi)未發(fā)生感染及堵管現(xiàn)象。李娟等[6]則使用0. 5%的活力碘對接頭進行消毒，在使用正壓無針密閉輸液接頭對14 例造血干細胞移植病人輸液過程中也未發(fā)生1例感染。Ye'benes[7]等通過分析大量臨床數(shù)據(jù)報道無針密閉輸液接頭經(jīng)75%酒精嚴(yán)格消毒后可在24 小時內(nèi)安裝24 次，6 天共使用144 次而未被污染。還有一點值得注意的是，保證0.5%碘伏液消毒效果的重要因素之一是消毒后待干，但碘伏液的待干時間比酒精長，尤其是接頭的縫隙處待干時間更長，因此，臨床上常用75%的酒精消毒無針接頭[8]。

在按照YY/T 0923-2014 進行試驗的過程中，我們還發(fā)現(xiàn)一個可能影響試驗結(jié)果的因素。因接頭與輸液器連接的端面（染菌處）光潔度很高，在接種過程中，吸取0.01mL 菌懸液接種于接口，在表面張力的作用下，菌懸液很容易形成球形液滴，不能完全模擬正常使用情況下微生物通過接口縫隙進入接頭的狀態(tài)。

總之，無針正壓密閉輸液接頭因其具備的優(yōu)勢在臨床上被廣泛應(yīng)用的同時，制造商還是應(yīng)該進一步提高接頭設(shè)計與生產(chǎn)工藝，如使活塞端面與殼體更加密閉及盡量減小接頭殘留液體量等；而在接頭使用過程中，醫(yī)護人員則需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)程及對接頭實施有效的消毒，以減少甚至避免接頭引發(fā)的感染。

[1] 蔣坤瓊，黃薈，梁小薇.正壓型無針密閉輸液接頭在艾滋病治療中的應(yīng)用及護理[J].內(nèi)科，2011，6(4)：381-382.

[2] 王紅梅，劉媛媛，王婉秋，劉芳菲.輸液接頭微生物檢測結(jié)果分析及護理對策[J].護理學(xué)雜志，2014，29(12)：7-9.

[3] 邱英梅，鄒國亮，葉虹.無針正壓輸液接頭應(yīng)用在靜脈留置中更換時間的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(23)：2740-2741.

[4] YY/T 0923-2014，液路、血路無針接口微生物侵入試驗方法[S].國家食品藥品監(jiān)督管理總局.

[5] WS/T367-2012，醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范[S].中華人民共和國衛(wèi)生部.

[6] 李娟，高磊.正壓型無針密閉輸液接頭在造血干細胞移植病人中的應(yīng)用及護理[J].現(xiàn)代護理，2004 ，10(12)：1145-1146.

[7] Ye’ benes JC，Delgado M，Sauca G，etal.Efficacy of three different valve systems of needle-free closed connectors in avoiding access of microorganisms to endovascular catheters after incorrect handling[J].Crit Care Med，2008，36(9)：2558-2561.

[8] 黃小亮.改良無針接頭維護方法預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染[D].吉林大學(xué)碩士學(xué)位論文，2011 年4 月.