侯君華

(湖南省郴州市嘉禾縣中醫(yī)醫(yī)院腦病康復(fù)科 湖南 嘉禾 424500)

后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血的定義:是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死，是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。進(jìn)展性卒中的定義在不同文獻(xiàn)上有所不同，國(guó)外文獻(xiàn)一般指發(fā)病7 天內(nèi)臨床癥狀和體征逐漸加重的缺血性卒中;國(guó)內(nèi)認(rèn)為是發(fā)病后48 小時(shí)內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的缺血性卒中［1］。目前也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)定義為: 卒中發(fā)生后，經(jīng)臨床積極、正確干預(yù)，導(dǎo)致卒中發(fā)生的原發(fā)病理過(guò)程仍繼續(xù)進(jìn)展，神經(jīng)缺損癥狀和體征在一段時(shí)間內(nèi)明顯繼續(xù)嚴(yán)重惡化的(缺血性或出血性) 卒中。為探討丁苯肽注射液治療急性進(jìn)展性后循環(huán)缺血患者的臨床療效，我們進(jìn)行了對(duì)照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告下。

1.資料與方法

1.1 病例選擇2010年3月－2013年5月我科收治的急性期進(jìn)展型輕中度PCI 患者57例，隨機(jī)分為治療組(27例) 和對(duì)照組(27例) 。治療組男25例，女22例，年齡49～84 歲，;對(duì)照組男20例，女27例，年齡52～79 歲，。對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)查體。兩組性別、年齡、治療前病情程度(NIHSS 和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①首次發(fā)病48h 內(nèi)就診。②神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征能定位于椎基底動(dòng)脈血管分布區(qū)。③除眩暈以外至少具備1～2 項(xiàng)下列癥狀和體征:眼震、復(fù)視等其他眼部癥狀和體征; 共濟(jì)失調(diào); 枕部頭痛(并發(fā)皮質(zhì)盲或同向偏盲、象限盲) ;單(雙) 側(cè)痛覺(jué)減退或感覺(jué)異常、口周麻木;構(gòu)音障礙、吞咽困難; 下肢或四肢無(wú)力頭暈、行走不穩(wěn); 突發(fā)耳聾。④發(fā)病后核磁共振成像(MRI) ，包括彌散加權(quán)成像(DWI) 或血流灌注成像(PWI) 等檢查，可能發(fā)現(xiàn)與本次發(fā)病相關(guān)的缺血病灶;經(jīng)顱多普勒超聲(TCD) 、頸動(dòng)脈超聲等檢查有相應(yīng)的改變; 計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA) 、核磁共振血管成像技術(shù)(MRA) 、數(shù)字減影血管造影(DSA) 可顯示椎基底動(dòng)脈的狹窄、先天變異或畸形。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有意識(shí)障礙的重度缺血性腦卒中;②有全身性疾病，如低血壓、貧血、血液病等;③有顱腦外傷、顱內(nèi)腫瘤、血管炎、癲發(fā)作等;④顱后窩占位、炎癥、出血等;⑤良性發(fā)作性位置性眩暈。

1.4 藥品來(lái)源及給藥方法 對(duì)照組予法舒地爾注射液30mg +500mL生理鹽水靜脈滴注，1 次/d，以及拜阿司匹林100mg 口服，1 次/d，氫氯吡格雷，75 mg 口服，1 次/d，連用14d;治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上，給予丁苯酞注射液100 ml 靜脈滴注，2 次/d，連用14d。治療期間停用其他對(duì)腦血管有影響的藥物。兩組患者均根據(jù)病情需要，給予常規(guī)降壓、降糖、降血脂藥物、脫水劑及對(duì)癥處理。

1.5 觀察指標(biāo)及療效判定 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS) 和1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》［2］評(píng)價(jià)兩組患者在治療前及治療第7 天、第14 天的指標(biāo)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS1310 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩獨(dú)立樣本用t 檢驗(yàn)來(lái)判斷差異的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后前后NIHSS 評(píng)分評(píng)分比較，見(jiàn)表1

表1 兩組治療前后NIHSS 評(píng)分比較

2.2 治療前后兩組神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較見(jiàn)表2

表2 兩組治療前后神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分比較

3.討論

后循環(huán)缺血就是指后循環(huán)的TIA 和腦梗死，進(jìn)展性后循環(huán)缺血是指進(jìn)展性后循環(huán)梗死。腦梗死治療的重點(diǎn)就是拯救缺血半暗帶，梗死后的缺血半暗帶在一定時(shí)間內(nèi)仍有側(cè)支循環(huán)，可獲得部分供血，尚有大量存活的神經(jīng)元。梗死后在一段時(shí)間神經(jīng)元處于缺血狀態(tài)，神經(jīng)元缺血再灌注時(shí)由于線粒體損傷，能量代謝衰竭，導(dǎo)致神經(jīng)元因能量耗竭而死亡;另一方面線粒體又是細(xì)胞凋亡調(diào)控網(wǎng)絡(luò)中最重要的細(xì)胞器，凋亡調(diào)控過(guò)程中一些重要因子可定位于線粒體，線粒體損傷導(dǎo)致細(xì)胞色素C 釋放和caspas 前體釋放與激活，從而介導(dǎo)細(xì)胞凋亡。保護(hù)可逆性損傷的神經(jīng)元是治療的關(guān)鍵。

常規(guī)治療進(jìn)展性后循環(huán)缺血具有一定的局限性，丁苯酞軟膠囊系改善腦血管微循環(huán)的國(guó)家級(jí)Ⅰ類新藥，大量基礎(chǔ)和臨床研究已證實(shí)，丁苯酞具有明顯的、獨(dú)特的抗急性腦缺血作用。丁苯酞注射液治療急性期輕中度進(jìn)展性后循環(huán)缺血患者的可能機(jī)制［3］:①丁苯酞注射液通過(guò)改善線粒體膜流動(dòng)性，恢復(fù)線粒體膜電位，提高神經(jīng)細(xì)胞線粒體復(fù)合酶IV 的活性，增加神經(jīng)細(xì)胞線粒體和腦皮層總超氧化物歧化酶的活性及升高線粒體谷胱甘肽過(guò)氧化物酶的活性，而有保護(hù)線粒體的功能。②丁苯酞注射液可通過(guò)促進(jìn)缺血區(qū)微循環(huán)的重構(gòu)，使梗死灶周圍微血管數(shù)量明顯增多，加快軟腦膜微動(dòng)脈血流速度，從而改善缺血半暗帶的血供，改善腦微循環(huán)［4］。③丁苯酞注射液可能影響花生四烯酸的代謝，選擇性抑制花生四烯酸及代謝產(chǎn)物介導(dǎo)的多種病理生理過(guò)程，從而解除血管痙攣，抑制血小板聚集，阻止血栓進(jìn)一步擴(kuò)大，減輕腦水腫?？傊?，丁苯酞注射液可能通過(guò)多個(gè)環(huán)節(jié)作用而使缺血灶局部循環(huán)，減輕腦損傷，最大程度的促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

本研究立足于探討其在輕中度PCI 急性期治療中的療效，與對(duì)照組比較，丁苯酞注射液治療后第7 天和第14 天的NIHSS 評(píng)分和神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分改善更加明顯。表明丁苯酞注射液應(yīng)用于輕中度PCI 急性期，可減輕缺血半暗帶區(qū)損害，縮小梗死面積，減輕腦水腫，改善腦供血和能量代謝，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，療效確切。我們認(rèn)為，在目前缺乏有效治療方法的前提下，適時(shí)使用丁苯肽注射液仍不失為一種安全、可取、有益的治療手段，值得臨床推廣。

［1］ 王維治，羅祖明，主編.神經(jīng)病學(xué)［M］.第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004，134－135.

［2］ 中華神經(jīng)科學(xué)會(huì).各類腦血管疾病的診斷要點(diǎn)和腦卒中患者神經(jīng)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

［3］ 徐蓓，趙志剛.腦血管病治療藥物丁苯酞注射液的藥理與臨床研究評(píng)價(jià)［J］.Chinese Journal of New Drugs，2011，20(11):947－950.

［4］ 譚樹(shù)凱，袁瓊蘭.腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(BDNF)與腦缺血性損傷［J］.四川解剖學(xué)雜志，2008，16(4):39.