程和瑞

放射性肺損傷是胸部惡性腫瘤進行放射治療后引起的非感染性病變，發(fā)生率約為11%[1]。肺的放射性纖維化（Radiation-induced pulmonary fibrosis，RPF）是放射性肺損傷的晚期表現(xiàn)，約在放射治療后60~200 d發(fā)生。進展較緩慢，呈隱匿發(fā)展，在放療1~2年后趨于穩(wěn)定。目前，本病尚無有效的治療方法，僅限于非特異性抗炎，免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素等，但是在臨床上這些治療方法都不能明顯改善患者的生活質(zhì)量或延長其生存期[2-4]。因此大多數(shù)患者具有生理和心理的雙重痛苦，尤其是心理上的悲觀失望情緒帶來的失落感和負疚感，使其生活態(tài)度隨之改變，生活質(zhì)量下降。根據(jù)中醫(yī)理論認為：氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻是該病的基本病機表現(xiàn)，臨床運用中藥復方化纖方配合西藥治療RPF，取得了一定成果[5-7]?，F(xiàn)將2012年6月-2013年12月在本院行中西醫(yī)結(jié)合治療的RPF 50例患者資料進行分析，探討中西醫(yī)結(jié)合治療對改善RPF患者生活質(zhì)量的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院自2012年6月-2013年12月以來在放療病房就診治療，符合診斷標準，對自己的病情知情并自愿參與調(diào)查研究的100例RPF患者作為研究對象，其中男52例，女48例，年齡48~82歲，平均（65.1±8.99）歲。將100例患者采用隨機分組的方法分為兩組，治療組與對照組，每組各50例。治療組中男27例，女23例，平均年齡（64.5±8.91）歲；對照組中男22例，女28例，平均年齡（64.6±8.82）歲，兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學會2002年擬定的《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》：（1）有胸部腫瘤放射治療史，隱匿起病，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、喘息、氣短、干咳、憋喘，病程≥3個月，雙側(cè)聽診可聞及吸氣性爆裂音；（2）杵狀指和/或紫紺；（3）肺功能示限制性通氣功能障礙，肺活量（VC）減少，而1 s用力呼氣容積/用力肺活量比值（FEV1/FVC）正?；蛟黾雍?或氣體交換功能障礙，動脈血氣示低氧血癥或運動后低氧血癥；（4）胸部高分辨CT表現(xiàn)為：雙下肺和胸膜下為主的網(wǎng)狀改變或伴蜂窩樣改變，可伴有極少量磨砂玻璃樣陰影；（5）經(jīng)支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗液檢查示肺間質(zhì)病變[8]。

1.3 方法 （1）對照組給予吸氧、止咳、化痰、平喘的同時，視情況加用糖皮質(zhì)激素和抗生素。對伴發(fā)熱、中性粒細胞比例升高、CT有急性滲出性改變者根據(jù)病原體檢查結(jié)果選用相應抗生素。糖皮質(zhì)激素優(yōu)先推薦口服強的松，癥狀較重或病情較急時靜脈使用地塞米松。強的松0.5 mg/（kg·d）（理想體重），口服4周，然后每天0.25 mg/（kg·d）（理想體重），口服8周，之后減量至0.125 mg/（kg·d）（理想體重）口服，維持1~1.5年。（2）治療組在對照組治療的基礎上，同時口服中藥復方化纖方?；w方組成：柴胡24 g，黃芩9 g，黨參15 g，法半夏12 g，天花粉12 g，桂枝12 g，五味子15 g，干姜6 g，瓜蔞仁15 g，香附12 g，炙甘草6 g，浙貝母12 g，麥冬15 g。1劑/d，兩組療程均為3個月。所有患者均建立管理檔案，定期隨訪，并進行健康宣教教育活動。

1.4 療效評價 治療前后兩組患者分別采用圣橋治醫(yī)院呼吸問題調(diào)查問卷，對患者治療前后生活質(zhì)量進行評估。該問卷參照《特發(fā)性肺（間質(zhì)）纖維化診斷和治療指南（草案）》和《國家標準應用中醫(yī)內(nèi)科疾病診療常規(guī)》制定，包括50道問題，可劃分為5個能區(qū)：呼吸癥狀（咳嗽、咳痰、氣喘發(fā)作等），活動受限（爬坡、穿衣、游戲、家務等），疾病影響（焦慮、痛苦、不安全感、失望），肺功能檢查（改善、有效、惡化），胸部X線或HRCT顯示（減輕、加重）[8-9]。在檢查的當天調(diào)查表由患者獨立完成，不允許任何代替，并由觀察者檢查是否有遺漏。根據(jù)調(diào)查問卷統(tǒng)一規(guī)定進行評分并記錄，具體評分方法分為每一部分的分值和包括所有問題在內(nèi)的總分分值。每一部分的分值等于該部分陽性選項的得分之和與該部分總預計分比值的100倍，總分分值等于所有陽性選項的得分之和與全部問題總預計分比值的100倍。分值范圍為0~100，分值越低代表生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后生活質(zhì)量積分值比較 兩組治療前呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療組治療后與治療前比較呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分均降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），提示復方化纖方可以改善RPF患者的癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，見表1。

表1 兩組患者治療前后SGRQ評分結(jié)果比較（x-±s） 分

2.2 兩組治療前后肺功能比較 兩組患者治療前FVC、FEV1、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療后兩組肺功能指標均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（治療組治療前后比較：t=3.14、4.67、9.33，P<0.05；對照組治療前后比較t=2.97、3.68、7.17，P<0.05）， 治 療 組 治 療 后 FVC、FEV1、FEV1/FVC均高于同期對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 胸部X線變化 胸部X線或HRCT顯示，治療前雙側(cè)肺紋理增多、紊亂，雙肺野透亮度明顯減低，呈磨玻璃樣、云霧狀或蜂窩肺改變，雙下肺和胸膜下為主的網(wǎng)格條索狀改變，有的還伴有肺氣腫，雙側(cè)胸膜增厚以及少量胸腔積液，由于肺纖維收縮牽拉，氣管、心臟、膈肌移向患側(cè)，肋間隙變窄，膈肌抬高。治療后，雖然雙肺仍見紋理增多、紊亂，但磨玻璃樣、云霧狀、甚或蜂窩狀改變明顯減輕，有的減輕十分顯著，并且都往雙下肺、靠近胸膜處局限，胸膜增厚的變化改善明顯，胸腔積液全部吸收，肺氣腫的改善對于病程短的可以全部不見，病程長者無明顯改變。

表2 兩組患者治療前后肺功能比較（x-±s）

3 討論

放射治療是胸部腫瘤的主要治療手段之一，放射性肺損傷是不可避免的副反應[10]。在放射野內(nèi)的正常肺組織發(fā)生放射性損傷，其改變主要是逐步發(fā)展的纖維化，以肺泡間隔有彈性纖維和膠原沉積使之增厚，肺泡縮小塌陷，代之以纖維結(jié)締組織，血管壁有膠原沉著，管壁增厚，管腔狹窄、阻塞，最終導致肺間質(zhì)纖維化為病理特征的疾病，基礎肺病將加重損傷[11-13]。

本組試驗中觀察到：（1）呼吸癥狀、活動受限、疾病影響評分治療前后比較，均有顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。（2）胸部X線及肺功能變化均顯示治療組有較好的改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。以上結(jié)果顯示，治療組較對照組在加用復方化纖方后取得了較好的治療效果。復方化纖方具有明顯的抗炎和抗免疫損傷作用，不僅明顯改善肺纖維化患者的臨床癥狀，而且能抑制肺泡炎癥，減少肺組織損傷，改善肺功能，提高肺活量和動脈氧分壓，使病情進展的肺纖維化患者病情趨于穩(wěn)定。由于本病病理屬于難以逆轉(zhuǎn)型，病機特點又是因虛致病，因虛致瘀，本虛標實，虛實夾雜，其中以氣虛血瘀、痰濕內(nèi)阻為基本病機表現(xiàn)，并貫穿疾病始終，病機復雜，預后不佳，所以無論中醫(yī)、西醫(yī)均認識到治療上不能追求解剖學的復原，而應以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量為目的[14-15]。醫(yī)學的研究不僅只是針對疾病本身，而是對患者整體，只有身體、精神和社會活動均處于完善狀態(tài)才是健康[16]。

結(jié)合肺纖維化的病機演變過程和疾病分期，進行辨證施治。早期以復方化纖方散結(jié)為主，中期在此基礎上配合化痰清瘀，晚期則增加補腎納氣或溫陽利水。本臨床研究結(jié)果表明中藥復方化纖方可以緩解RPF患者臨床癥狀，減少藥物副作用，提高患者生活質(zhì)量，延長生命，安全有效，與單用西藥的對照組比較，效果明顯。

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