張曉春管麗華潘文志張蕾常曉鑫龍喻良周達(dá)新*

（1. 上海市心血管疾病研究所 上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200032）

經(jīng)皮房間隔造口術(shù)在重度肺動(dòng)脈高壓患者治療中的應(yīng)用*

張曉春1,2**管麗華1,2潘文志1,2張蕾1,2常曉鑫1,2龍喻良1,2周達(dá)新1,2***

（1. 上海市心血管疾病研究所 上海 200032；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬上海中山醫(yī)院心內(nèi)科 上海 200032）

肺動(dòng)脈高壓發(fā)展到晚期，患者右心房的血流經(jīng)肺血管進(jìn)入左心房會(huì)變得極其困難，從而導(dǎo)致右心房明顯擴(kuò)大、左心房明顯縮小，心輸出量明顯下降，易發(fā)生暈厥、甚至猝死。施行房間隔造口術(shù)是解決上述問題的有效方法之一。本文就此治療方法作一綜述。

肺動(dòng)脈高壓 經(jīng)皮房間隔穿刺 房間隔造口術(shù)

目前，肺動(dòng)脈高壓處于藥物治療時(shí)代。隨著許多新型肺動(dòng)脈高壓治療藥物的上市并得到臨床應(yīng)用，肺動(dòng)脈高壓患者的癥狀、活動(dòng)能力及生存率已獲得大大改善。但肺動(dòng)脈高壓患者的遠(yuǎn)期生存率依然較低，持續(xù)經(jīng)靜脈使用依前列醇治療的原發(fā)性重度肺動(dòng)脈高壓患者的3年生存率也僅為63%[1-2]，且部分患者對(duì)各種藥物治療均無反應(yīng)。雖然房間隔造口術(shù)（atrial septostomy, AS）在國內(nèi)外開展的范圍和病例數(shù)均有限，但已有的資料顯示，AS在緩解重度肺動(dòng)脈高壓患者的癥狀、提高其活動(dòng)耐量及生存率方面可能有著重要價(jià)值。

早在1964年，Austen等[3]就通過對(duì)存在右心房高壓的犬進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，AS可以減輕右心房壓力、增加體循環(huán)血流量，特別是對(duì)運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的犬的作用尤為顯著，從而顯著改善犬的活動(dòng)能力及生存率。20世紀(jì)80年代，多項(xiàng)研究[4-5]發(fā)現(xiàn)，在等待肺移植治療的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者中，有卵圓孔未閉的患者的生存率優(yōu)于無卵圓孔未閉的患者，提示在房水平的右向左分流能夠降低右心房壓力并增加左心房前負(fù)荷。Hopkins等[6]也發(fā)現(xiàn)，先天性心臟病合并艾森曼格綜合征的患者的預(yù)后較沒有心內(nèi)分流的原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者好。這些研究都提示，心內(nèi)分流對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者有益。

肺動(dòng)脈高壓患者的癥狀惡化及死亡與其肺循環(huán)受阻使體循環(huán)血流減少、右心房擴(kuò)大和衰竭、左心房輸出量減少有關(guān)。而心房間交通使血液右向左分流可增加左心房前負(fù)荷，從而增加心輸出量，盡管體循環(huán)血氧飽和度下降，但體循環(huán)氧運(yùn)輸量卻增加，故能改善對(duì)組織的供氧和代謝，且動(dòng)脈血氧飽和度下降的影響還可通過代償性的紅細(xì)胞增多予以抵消。心房間交通也可降低右心房壓力，緩解右心衰竭和體靜脈淤血，減輕腹水和下肢浮腫[7-8]。尤其是在活動(dòng)時(shí)，血液右向左分流的增加能使患者的癥狀改善更為顯著[9]。此外，由于動(dòng)脈血氧飽和度下降和心力衰竭等原因，肺動(dòng)脈高壓患者的交感神經(jīng)處于過度激活狀態(tài)。而Ciarka等[10]研究發(fā)現(xiàn)，房水平的血液分流可通過降低右心房壓力而降低交感神經(jīng)活性，從而使患者獲得更多的益處。

1983年Rich等[11]首次報(bào)告了采用AS姑息治療難治性原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者，此后不斷有對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者施行AS的病例報(bào)告和小型回顧性研究。最初是經(jīng)導(dǎo)管施行AS，即在穿刺針穿透房間隔后，應(yīng)用較粗的切割導(dǎo)管擴(kuò)張房間隔穿刺口，一般需反復(fù)擴(kuò)張3 ~ 6次，從而完成AS（此法被稱為“blade atrial septostomy”, 即BAS）。如果患者的心房間分流沒有達(dá)到要求，可用球囊導(dǎo)管進(jìn)一步擴(kuò)張房間隔穿刺口（此法被稱為“blade ballon atrial septostomy”, 即BBAS）。后來，Hausknecht 等[12]和Rothman等[13]又先后將逐級(jí)球囊擴(kuò)張AS（graded balloon dilation atrial septostomy, BDAS）用于原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者治療。在施行BDAS時(shí)，需在穿透房間隔后用不同直徑的球囊逐次擴(kuò)張，直至心房間分流量達(dá)到要求。BDAS的圍術(shù)期死亡率較BAS或BBAS低，但患者心房間分流的自發(fā)閉合發(fā)生率顯著更高，分別為15% ~ 17%[14]和3%[15]。無論是BAS（BBAS）還是BDAS，均需使用穿刺針穿透房間隔，此一般在X線或心臟超聲監(jiān)視下進(jìn)行，依賴心臟解剖標(biāo)志定位房間隔穿刺點(diǎn)。肺動(dòng)脈高壓患者的右心房顯著增大，房間隔向左移位，而房間隔穿刺時(shí)的機(jī)械用力會(huì)進(jìn)一步拉伸、扭曲房間隔，易造成穿刺失敗并提高損傷周圍組織的概率。房間隔增厚、鈣化等也會(huì)增加房間隔穿刺的難度。即使在經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療中心，心臟壓塞的發(fā)生率仍達(dá)1.2%[16]。BAS（BBAS）和BDAS都無法精確控制房間交通的大小，可造成部分患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥、低血壓甚至死亡，且房間交通在不同患者間的差異明顯。2005年Sherman等[17]和Sakata等[18]分別報(bào)告了使用射頻消融技術(shù)進(jìn)行房間隔穿刺的方法。由于射頻能量對(duì)周圍組織的損傷非常小，故可降低并發(fā)癥的發(fā)生率，理論上更精確地控制房間隔開口的大小。此外，射頻不刺激心肌細(xì)胞和神經(jīng)，可降低心律失常的發(fā)生率，同時(shí)減輕患者的痛苦。

最近還有植入帶窗的Amplatzer裝置或支架以維持房間交通的病例及小規(guī)模臨床研究的報(bào)告[19-21]。2007 年Lammers等[22]報(bào)告，對(duì)10例兒童患者植入了帶窗的Amplatzer裝置，他們的年齡為1.5 ~ 15.5歲，其中7例是重度肺動(dòng)脈高壓患者，并在術(shù)后給予華法林、阿司匹林或肝素治療以防止窗口血栓形成。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有肺動(dòng)脈高壓患者的癥狀都得到緩解，但平均隨訪10個(gè)月時(shí)共有4例患者的窗口閉塞，其中1例為肺動(dòng)脈高壓患者。該研究提示，植入裝置維持房間交通是可行并有效的，但需進(jìn)一步改進(jìn)裝置，且使用更有效的抗凝或抗血小板治療，以提高房間交通的遠(yuǎn)期暢通率。另外，必須根據(jù)患者的具體情況選用窗口大小合適的植入裝置，以免房間分流量過大或太小。

當(dāng)然，AS治療肺動(dòng)脈高壓的確切療效尚未得到循證醫(yī)學(xué)的證實(shí)，因?yàn)槠浏熜駜H見于病例和小型回顧性研究報(bào)告。在這些報(bào)告中，AS只是作為對(duì)藥物治療無效的或在等待肺移植前的重度肺動(dòng)脈高壓患者的過渡治療方法。不同的研究對(duì)重度肺動(dòng)脈高壓的定義也不同，但一般包括紐約心臟協(xié)會(huì)（New York Heart Association, NYHA）心功能分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、反復(fù)暈厥和（或）右心功能衰竭等。大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)告，房間交通大小以使體動(dòng)脈血氧飽和度下降5% ~ 10%為宜，術(shù)后即刻患者的心指數(shù)提高15% ~ 58%，動(dòng)脈血氧飽和度顯著下降，而肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力大多沒有顯著變化；50% ~ 85%的術(shù)后存活患者的癥狀得到改善，活動(dòng)能力顯著提高，術(shù)后30 d時(shí)的存活率為82%，與手術(shù)有關(guān)的死亡率在5% ~ 50%間，缺氧進(jìn)行性加重、右心功能衰竭和心律失常是主要的死因[23-24]。不過，8% ~ 33%的患者需要接受第2次AS，房間交通的自發(fā)閉塞與AS開口的大小有關(guān)[24]。AS后7 ~ 27個(gè)月復(fù)查患者的右心導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前相比，患者的平均肺動(dòng)脈壓沒有顯著變化，但右心房壓降低、左心房壓升高、心指數(shù)提高、動(dòng)脈血氧飽和度下降[25]。有文獻(xiàn)報(bào)告，肺動(dòng)脈高壓患者AS后的中位生存期為19.5個(gè)月（2 ~ 96個(gè)月），術(shù)后持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)獲益可達(dá)2年以上[26]。一項(xiàng)研究入選了15例伴有難治性右心功能衰竭的肺動(dòng)脈高壓患者，對(duì)這些患者分別施行AS和僅給予藥物治療。隨訪3年時(shí)發(fā)現(xiàn)，AS治療組患者的生存率顯著更高（分別為92%和52%），且臨床癥狀及心功能參數(shù)也均獲得顯著改善[7]。另一項(xiàng)研究入選了15例伴有反復(fù)暈厥癥狀的重度肺動(dòng)脈高壓患者，分別施行AS和給予藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3年內(nèi)AS組中未再有患者發(fā)生暈厥，且生存率也顯著更高（分別為65%和41%）[25]。對(duì)重度肺動(dòng)脈高壓患者，AS結(jié)合分子靶向藥物治療較單純AS更有益[27]。

目前，美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)推薦對(duì)藥物治療無效的肺動(dòng)脈高壓患者可考慮施行AS。歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦的AS臨床指征是：NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ/Ⅳ級(jí)、反復(fù)發(fā)生暈厥和（或）右心功能衰竭的晚期肺動(dòng)脈高壓患者；使用其他治療方法無效的重度肺動(dòng)脈高壓患者；作為在等待肺移植前的重度肺動(dòng)脈高壓患者的過渡治療方法。美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和歐洲心臟病協(xié)會(huì)都認(rèn)為，只有經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)學(xué)中心才能施行AS。雖然現(xiàn)尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但是歐美發(fā)表的有關(guān)指南對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者施行AS的推薦級(jí)別均為1C級(jí)，表明AS治療肺動(dòng)脈高壓還是得到了相當(dāng)程度的認(rèn)可和接受，只是其臨床指征和禁忌、施行時(shí)機(jī)和策略以及遠(yuǎn)期療效等仍需進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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Application of atrial septostomy in the treatment of severe pulmonary arterial hypertension*

ZHANG Xiaochun1,2**, GUAN Lihua1,2, PAN Wenzhi1,2, ZHANG Lei1,2, CHANG Xiaoxin1,2, LONG Yuliang1,2, ZHOU Daxin1,2***
(1. Shanghai Institute of Cardiovascular Disease, Shanghai 200032, China;
2. Department of Cardiology, Shanghai Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China)

Blood flow of right heart into the left heart through pulmonary vascular will become very difficult if pulmonary hypertension progresses to be severe. This situation can result in a significant increase of the right atrium volume, and the volume of left atrium is significantly reduced while the cardiac output is obviously decreased, which are prone to syncope or sudden death. Atrial septostomy is one of the effective methods to solve this problem. The advances in atrial septostomy for severe pulmonary arterial hypertension are summarized in this review.

pulmonary arterial hypertension; percutaneous interatrial septum centesis; atrial septostomy

藥物臨床

R654.2; R544.16

A

1006-1533(2015)17-0011-03

上海市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)生物醫(yī)藥項(xiàng)目“治療重癥感染導(dǎo)致的急性肺損傷及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的臨床研究”（編號(hào)：11411951100）

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張曉春，主治醫(yī)師，從事肺循環(huán)和結(jié)構(gòu)性心臟疾病研究。E-mail: zhang.xiaochun1@zs-hospital. sh.cn

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周達(dá)新，主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，從事肺循環(huán)和結(jié)構(gòu)性心臟疾病研究。E-mail: zhou.daxin@ zs-hospital.sh.cn

2015-07-17）