楊 軍，童 偉，朱勇軍，許培煉，邵鑒魁，況尚如 (.重慶市第九人民醫(yī)院骨一科，重慶400700;.重慶市北碚區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科，重慶400700)

骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)臨床又稱之為增生性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜、軟骨及軟骨下骨是最常受累的組織，關(guān)節(jié)局部腫脹疼痛及活動受限是主要的臨床表現(xiàn)［1］。手術(shù)及藥物治療是主要的治療手段，藥物治療因容易復(fù)發(fā)，使用率較低。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有對機體損傷小及術(shù)后恢復(fù)快的特點，近年來在臨床上的應(yīng)用不斷增多［2］。本組研究的目的是探討關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療不同病變程度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的遠期療效，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2010 年1 月至2013 年5 月本院診治的62 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為研究對象，其中男26 例，女36 例，共有108膝受累?；颊吣挲g44 ～72 歲，中位數(shù)年齡61.8 歲，病程3 ～20年，平均(3.50 ±0.86)年。根據(jù)Allman 對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的X 線分級標(biāo)準:Ⅰ級46 膝，Ⅱ級35 膝，Ⅲ級27 膝。根據(jù)患者手術(shù)方法的不同將62 例患者分為對照組與觀察組，其中32 例(58膝)行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者為觀察組研究對象，另外30 例(50 膝)行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)患者為對照組，2 組患者在年齡、性別及X 線分級等臨床資料方面差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

椎管內(nèi)麻醉下，采用患膝常規(guī)前內(nèi)外側(cè)切口，必要時增加髕外上或髕內(nèi)上緣切口。對照組患者行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)，先行關(guān)節(jié)灌洗，將游離體摘除，切除半游離軟骨瓣和不穩(wěn)定的半月板。觀察組患者行關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)，刨削大部分的增生滑膜，對增生骨贅進行清理，修整半月板，進行退變區(qū)軟骨成形，髁間窩成形等，見圖1。

圖1 骨性關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)

1.3 評估方法

比較2 組患者關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、Lysholm 評分及視覺模擬評分(VAS)。關(guān)節(jié)功能評估標(biāo)準:①關(guān)節(jié)局部疼痛腫脹癥狀緩解，功能及運動范圍正常，正常生活不受影響為優(yōu);②關(guān)節(jié)疼痛腫脹癥狀基本緩解，運動改善，關(guān)節(jié)功能輕微受限為良;③疼痛有所減輕，運動功能改善不顯著為可;④患者臨床癥狀及關(guān)節(jié)功能均無好轉(zhuǎn)為差。Lysholm 評分包括跛行、支撐、交鎖及不穩(wěn)定四方面評估，滿分100 分，分數(shù)越高表示患者關(guān)節(jié)功能越好。VAS 評分:0 分表示臨床無疼痛癥狀，1 ～3 分為輕度疼痛，4 ～6分為中度疼痛，7 ～10 分為嚴重疼痛。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，2 組間計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P ＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者均隨訪1 年，觀察組與對照組關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率分別為90.0%和91.4%，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表1;2組術(shù)前VAS 評分無顯著差別(P ＞0.05)，治療后1 年VAS 評分均顯著下降，但組間差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2;觀察組Ⅱ級骨性關(guān)節(jié)炎患者Lysholm 評分顯著高于對照組(P ＜0.05)，2 組Ⅰ級及Ⅲ級骨性關(guān)節(jié)炎患者Lysholm 評分無顯著差別(P ＞0.05)，見表3。

表1 2 組隨訪1 年關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較

表2 2 組患者術(shù)前及術(shù)后VAS 評分比較

表3 2 組不同病變程度骨性關(guān)節(jié)炎患者Lysholm 評分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年人，關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)是關(guān)節(jié)置換術(shù)與保守治療方法之間的中轉(zhuǎn)站，具有微創(chuàng)的特點，近年來在臨床上應(yīng)用日益增多［3］。關(guān)節(jié)鏡治療可清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性積液，清理骨碎屑、增生骨膜，修整半月板，從而達到緩解疼痛的目的［4］。關(guān)節(jié)鏡治療雖然沒有改變膝關(guān)節(jié)炎的病理進程，但它卻對退行性變產(chǎn)生了抑制作用。關(guān)節(jié)鏡治療可對膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)情況進行清晰的觀察，了解滑膜、軟骨、半月板等病變程度后進行相應(yīng)處理［4］。通過對關(guān)節(jié)腔的灌洗可清除炎性因子，進一步緩解疼痛［5］。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的主要目的是改善疼痛癥狀及關(guān)節(jié)功能［6-7］。近年來關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床療效得到肯定［8-9］。吳繼生等［10］對37 例膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者進行研究后發(fā)現(xiàn)，采用關(guān)節(jié)鏡下病灶清理術(shù)后臨床療效較為理想，患者術(shù)后Lequesne指數(shù)及VAS 評分均顯著降低。梁斌等［11］對80 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎進行研究，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡下有限清理聯(lián)合骨贅清除可獲得理想療效，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm 評分顯著提高，疼痛明顯緩解。目前對關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)與有限清理術(shù)的臨床療效尚有爭議。有觀點認為廣泛清理術(shù)對滑膜組織切除較多，創(chuàng)傷大，而有限清理術(shù)則具有微創(chuàng)且有利于術(shù)后恢復(fù)的特點［12］。劉從清等［13］對72 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行研究后結(jié)果顯示:2 種治療方法臨床療效相當(dāng)，均可顯著改善臨床癥狀。本組結(jié)果表明:關(guān)節(jié)鏡下廣泛清理術(shù)與有限清理術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎均可獲得理想療效，但對于Ⅱ級病變患者前者效果更為理想。本組結(jié)果與孫啟彬等［14］報道一致，孫啟彬等報道了對130 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的研究結(jié)果，結(jié)果顯示:不同X 線分級患者行關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)與廣泛清理術(shù)者術(shù)后治療有效率無顯著差別，但術(shù)后1 年行有限清理術(shù)的Ⅱ級患者Lysholm 評分顯著低于廣泛清理術(shù)者。由于Ⅰ級患者病變程度較輕，因此兩種治療方法療效無明顯差別。Ⅲ級患者膝關(guān)節(jié)嚴重受損，廣泛清理術(shù)對其功能影響較大。Ⅱ級患者病變嚴重程度則介于Ⅰ級及Ⅲ級之間，通過對膝關(guān)節(jié)病損的清除從而保護膝關(guān)節(jié)功能。因此臨床工作中對于Ⅱ級患者建議使用廣泛清理術(shù)治療，對于病變時間長且康復(fù)困難者，手術(shù)應(yīng)以及有限清理為主。在進行手術(shù)操作時我們認為還需注意以下幾點:①手術(shù)過程中對剝脫的軟骨進行重點清除，將周邊打磨變鈍，為避免術(shù)后疼痛，對Ogilvie-Harris Ⅲ級軟骨不予處理;②手術(shù)操作過程中盡量減少止血帶的使用，以免增加神經(jīng)損傷及組織水腫;③充分進行關(guān)節(jié)灌洗更有利于壞死組織的清除，減少炎癥因子，從而使關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境得以改善。

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