宋漢香，郭喬楠，唐雪峰 (第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院病理科，重慶400037)

Wolff 管附件腫瘤(Wolfffian adnexal tumor，WAT)，亦稱中腎管殘件腫瘤，是一種具備中腎管分化特征的上皮性腫瘤，臨床上罕見，因其臨床特點(diǎn)與病理組織學(xué)形態(tài)的非特異性，很容易誤診。我院自2002 年以來僅診斷1 例Wolff 管來源附件腫瘤，現(xiàn)將該病例的臨床特點(diǎn)及病理組織形態(tài)、免疫組織化學(xué)、診斷和鑒別診斷、治療及預(yù)后情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

患者，女，65 歲。因下腹脹痛20 年加重6 個(gè)月就診。陰道B 超示:子宮測(cè)值40 mm ×31 mm ×22 mm，宮內(nèi)膜3.8 mm，子宮壁回聲不均，雙側(cè)卵巢未顯示，右附件區(qū)可見41 mm×28 mm囊性包塊，壁厚，內(nèi)見網(wǎng)狀分隔，聚集成團(tuán)，呈類實(shí)性改變。超聲檢查右附件區(qū)囊性占位。腫瘤標(biāo)志物檢查CA-125:18.62 U/mL，CEA:40.2 MIU/mL，AFP:6.46 IU/mL。門診以右附件囊腫收入院，隨后行腹腔鏡下全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中見右側(cè)附件區(qū)漏斗韌帶處一包塊4cm ×4cm ×3cm，表面光滑，蒂順時(shí)針扭轉(zhuǎn)360°，術(shù)中完整切除包塊送快速冰凍檢查，病理結(jié)果為低度惡性腫瘤。

1.2 方法

組織標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，取材大小為2 cm×2 cm×0.2 cm，脫水，石蠟包埋，常規(guī)制片，HE 染色，光鏡觀察。免疫組化采用EnVision 二步法。所用一抗包括pan-cytokeratin、Vimentin、CK18、CD99、alpha-inhibin、calretinin、CD10、EMA、ER、PR、Syn、CA15-3、CA19-9 和Ki-67，均購自邁新生物技術(shù)有限公司。特殊染色PAS 染色，DAB 顯色，染色同時(shí)設(shè)置空白對(duì)照和陽性對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 巨檢

大體為已切碎灰白色組織一堆，大小4.5 cm ×4 cm ×2 cm，質(zhì)地中等，雙側(cè)輸卵管及卵巢未見明顯異常。

2.2 鏡下觀察

多數(shù)瘤細(xì)胞為柱狀，細(xì)胞質(zhì)豐富，胞核大小一致，呈圓形、卵圓形、梭形或不規(guī)則形，核分裂象少見。腫瘤主要見2 種結(jié)構(gòu)成分:①腺樣結(jié)構(gòu)，包括有較大囊性腺腔的腺體和較小的管狀腺體，部分腺管呈特征性的Woffian 管殘件結(jié)構(gòu)，腺體排列緊密，腺管之間為少量紅染的纖維組織(圖1a、圖1b);②實(shí)性區(qū)，無管腔結(jié)構(gòu)，上皮性瘤細(xì)胞呈彌漫片狀排列，或其間夾雜不規(guī)則篩狀腔隙(圖1c)。

2.3 免疫組化

Pan-cytokeratin、Vimentin、CK18、CD99陽性表達(dá)(圖1d、圖1e)，alpha-inhibin 灶性陽性;calretinin，CD10 陰性，EMA、ER、PR、Syn、CA15-3、CA19-9 陰性，Ki-67 指數(shù)小于5%。PAS 染色腺樣結(jié)構(gòu)周圍基底膜陽性。病理診斷為(右附件闊韌帶)Wolff 管來源附件腫瘤，術(shù)后7 年未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

圖1 組織學(xué)HE 染色及免疫組織化學(xué)染色

3 討論

WAT 主要分布于中腎管的沿線部位，該腫瘤多位于闊韌帶，少數(shù)見于輸卵管系膜、卵巢和腹膜后。自Kariminejad 和Scully 等［1］首次描述以來，文獻(xiàn)報(bào)道不足90 例。腫瘤直徑最小數(shù)毫米，最大可達(dá)20 cm。本例為位于闊韌帶的單個(gè)、體積約4 cm 的腫瘤，有包膜?；颊吲R床病史長(zhǎng)，以間斷加劇的持續(xù)性下腹痛為癥狀，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，血清學(xué)CA-125 水平正常，臨床特點(diǎn)無明顯特異性。腫瘤大體呈囊實(shí)性，鏡下可見腺體結(jié)構(gòu)不規(guī)則且緊密排列，胞質(zhì)豐富，核呈類圓形，部分形態(tài)似子宮內(nèi)膜腺樣結(jié)構(gòu);實(shí)性區(qū)細(xì)胞大小一致，體積較小彌漫分布，核分裂象少見。有些病例生物學(xué)行為表現(xiàn)為惡性，核具多形性，核分裂多。Sivridis 等［2］曾提出關(guān)于惡性女性附件腫瘤(female adnexal tumor of probable wolffian origin，F(xiàn)ATWO)的診斷標(biāo)準(zhǔn):腫瘤直徑大于10 cm，富于細(xì)胞、囊壁浸潤(rùn)，囊壁破裂且有可證實(shí)的種植或轉(zhuǎn)移。鑒別診斷主要包Sertoli-Leydig 細(xì)胞瘤和高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌，其中患者有無臨床內(nèi)分泌表現(xiàn)、鏡下的特征性結(jié)構(gòu)及免疫組織化學(xué)標(biāo)記等是重要的鑒別手段。Sertoli-Leydig 細(xì)胞瘤也有明顯的小管結(jié)構(gòu)，但臨床常有內(nèi)分泌表現(xiàn)，而WAT 除了實(shí)性小管外，還有小圓形或梭形細(xì)胞構(gòu)成的篩狀結(jié)構(gòu)或?qū)嵭詤^(qū)等。Sertoli-Leydig 細(xì)胞瘤很少有實(shí)性區(qū)，免疫組化染色alpha-inhibin 彌漫陽性CD10 陰性，WAT 也可灶性alpha-inhibin 陽性。因此alpha-inhibin 并不是鑒別二者的主要方面。高分化子宮內(nèi)膜樣癌的腫瘤細(xì)胞有異型，核分裂多見，當(dāng)出現(xiàn)鱗化時(shí)支持內(nèi)膜樣癌;腫瘤細(xì)胞EMA、ER、PR 陽性更有別于WAT。還有一些文獻(xiàn)中提到的鑒別診斷包括顆粒細(xì)胞瘤、透明細(xì)胞癌、類癌等，但一般顆粒細(xì)胞瘤和透明細(xì)胞癌均與此腫瘤在形態(tài)上有較大的差異。當(dāng)鏡下形態(tài)表現(xiàn)非特異時(shí)可采用排除性診斷。有報(bào)道稱該腫瘤可與其他腫瘤共存，如Karaca 等［3］報(bào)道1 例WAT 與非霍奇金淋巴瘤共存。Tipps 等［4］也報(bào)道了1 例卵巢子宮內(nèi)膜樣癌表現(xiàn)為WAT 特征，臨床也表現(xiàn)為低度惡性。

該腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，術(shù)后的輔助性化療或放療的積極意義尚未得到證實(shí)。有人提出采用基因靶向治療，如CD117 陽性的WAT 用格列衛(wèi)治療，但只有個(gè)別患者病情得到改善［5］。然而也有WAT 患者CD117 彌漫表達(dá)，但手術(shù)后未用格列衛(wèi)治療，17 個(gè)月后亦無復(fù)發(fā)［6］。所以基因靶向治療的必要性還有待更多病例的實(shí)踐積累來證實(shí)。

WAT 多為良性腫瘤，大約有10%左右的病例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和/或轉(zhuǎn)移。但Heatley［7］認(rèn)為WAT 不應(yīng)該被當(dāng)作良性腫瘤，其預(yù)后與許多因素相關(guān)。Deen 等［8］報(bào)道了1 例81 歲絕經(jīng)后陰道出血的患者，附件區(qū)腫瘤直徑14 cm，CA-125 有增高，診斷為WAT，經(jīng)全子宮，雙附件切除術(shù)后7 個(gè)月復(fù)發(fā)，所以WAT 的預(yù)后可能與年齡、腫瘤大小及血清CA-125 水平有關(guān)。

總之，Wolff 管來源附件區(qū)腫瘤的治療以手術(shù)治療為主，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)一般術(shù)后復(fù)發(fā)出現(xiàn)在8 年以內(nèi)，復(fù)發(fā)的患者再次手術(shù)依然可以獲得良好的預(yù)后。

［1］Kariminejad MH，Scully RE.Female adnexal tumor of probable Wolffian origin.A distinctive pathologic entity［J］.Cancer，1973，31(3):671－677.

［2］Sivridis E，Giatromanolaki A，Koutlaki N，et al.Malignant female adnexal tumour of probable Wolffian origin:criteria of malignancy［J］.Histopathology，2005，46(6):716 －718.

［3］Karaca M，Sevinc A，Aydin A，et al.Female adnexal tumor of probable Wolffian origin diagnosed during the staging evaluation of extranodal diffuse large B-cell lymphoma［J］.Leuk Lymphoma，2005，46(6):929－933.

［4］Tipps AM，Plaxe SC，Weidner N.Endometrioid carcinoma with a lowgrade spindle cell component:a tumor resembling an adnexal tumor of probable Wolffian origin［J］.Ann Diagn Pathol，2011，15(5):376－381.

［5］Steed H，Oza A，Chapman WB，et al.Female adnexal tumor of probable wolffian origin:a clinicopathological case report and a possible new treatment［J］.Gynecol Cancer，2004，14(3):546 －550.

［6］何 英，王 薇，楊開選，等.可能來源于Wolff 管的女性附件腫瘤臨床病理特征分析［J］.診斷病理學(xué)雜志，2014，21(2):87 －89.

［7］Heatley MK.Is female adnexal tumour of probable wolffian origin a benign Lesion.A systematic review of the English literature［J］.Pathology，2009，41(7):645 －648.

［8］Deen S，Duncan TJ，Hammond RH.Malignant female adnexal tumors of probable Wolffian origin［J］.Gynecol Pathol，2007，26(4):383 －386.