趙健潔，張曉華，高 博，姜 燕，文亞淵 (第三軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所普通外科，重慶400042)

甲狀腺癌是最常見的頭頸部惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈上升趨勢［1］。分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)是甲狀腺常見的惡性腫瘤，約占90%，并常伴有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［2］。頸淋巴結(jié)清除術(shù)(簡稱頸清術(shù))是目前治療分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的方法，現(xiàn)常用的手術(shù)方式為功能性頸清術(shù)［3］。分化型甲狀腺癌常見于年輕女性，雖然此類疾病預(yù)后較好，但傳統(tǒng)功能性頸清術(shù)對頸部外觀影響較大，而年輕女性患者對美觀要求高，這大大降低了患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學技術(shù)和觀念的改變，以及患者對更高生活質(zhì)量的追求，甲狀腺癌手術(shù)也越來越“微創(chuàng)化”。耳后發(fā)緣低位切口的功能性頸清術(shù)是目前在治療效果、術(shù)后外觀、手術(shù)難度等較為均衡的一種手術(shù)方式。現(xiàn)總結(jié)我科2009 年至2011 年11 例耳后發(fā)緣切口的功能性頸清術(shù)，探討耳后發(fā)緣低領(lǐng)口狀切口的功能性頸清術(shù)在分化型甲狀腺癌治療中的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者11 例，其中男3 例，女8 例;年齡18 ～61 歲，平均38 歲;甲狀腺癌位于左側(cè)4 例，右側(cè)5 例，雙側(cè)者2 例;6 例患者已在外院行小切口的甲狀腺癌局部切除術(shù)，其中2 例患者清掃術(shù)前已有一側(cè)聲帶麻痹。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前需剃除患者患側(cè)雙耳上緣連線以下的頭發(fā)，消毒應(yīng)包括耳朵以及口唇周圍皮膚;采用沿耳后靠近發(fā)緣至鎖骨下轉(zhuǎn)向內(nèi)下的單臂弧形切口(圖1)，在頸闊肌淺面游離皮瓣，上界為下頜骨下緣，下界為鎖骨水平，后界為斜方肌前緣;胸鎖乳突肌表面游離頸外靜脈、耳大神經(jīng);其余手術(shù)要點與功能性頸清術(shù)一致。切口使用可吸收線皮內(nèi)縫合。

圖1 術(shù)中手術(shù)切口

1.3 觀察及評價指標

術(shù)后6 個月評價肩功能情況、皮膚感覺，頸部外觀及預(yù)后。肩功能主要評價指標包括:患側(cè)肩下垂不能聳肩;或感肩部沉重、麻木感;或者患側(cè)上肢能抬，觸摸頂枕部有一定困難。術(shù)后6 個月觀察患側(cè)耳廓、后枕、肩部部皮膚感覺;并隨訪患者術(shù)后對頸部外觀、手術(shù)滿意程度，有無局部復發(fā)、全身轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

手術(shù)時間2.5 ～4 h，術(shù)后引流量50 ～250 mL，術(shù)后3 ～6 d拔出引流管。術(shù)后病理類型均為甲狀腺乳頭狀癌，TNM 分期:Ⅰ期7 例，Ⅱ期2 例，Ⅲ期2 例;其中術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8 例。術(shù)后隨訪6 ～18 個月，所有患者無明顯局部復發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移。所有患者肩功能良好，只有3 例患者因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多，術(shù)中難以保護部分皮神經(jīng)，出現(xiàn)耳后皮膚輕度感覺麻木或感覺不適，能耐受;10 例患者表示對手術(shù)滿意，1 例患者表示基本滿意，術(shù)后外觀見圖2。手術(shù)患者具體預(yù)后情況見表1。

圖2 患者術(shù)后外觀

表1 手術(shù)患者預(yù)后情況

3 討論

目前，保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)的功能性頸清術(shù)已廣泛開展，但對于頸清術(shù)后外觀的重視仍然不夠。分化型甲狀腺癌常見于年輕女性，且此類甲狀腺癌預(yù)后良好，規(guī)范治療后患者生存時間較長，特別是對于年輕的女性患者，術(shù)后外觀是個不容忽視的重要問題。

在臨床上將頸部淋巴結(jié)分區(qū)劃分為Ⅰ～Ⅵ區(qū)，中央組淋巴結(jié)指Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，頸側(cè)區(qū)指Ⅱ～Ⅴ區(qū)淋巴結(jié)。大量研究也表明，甲狀腺癌的主要淋巴轉(zhuǎn)移區(qū)域是Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ區(qū)。李振東等［4］報告乳頭狀甲狀腺癌易累及的區(qū)域是氣管旁淋巴結(jié)(Ⅵ區(qū))，占84.7%，其次是頸中部(Ⅲ區(qū))、鎖骨上二腹肌下淋巴結(jié)(Ⅳ區(qū))。在行甲狀腺癌的頸淋巴結(jié)清掃時，臨床上主要清掃的淋巴結(jié)分區(qū)為Ⅱ～Ⅵ區(qū)，而為了能清掃到頸后三角區(qū)(Ⅴ區(qū))的淋巴結(jié)，頸部切口就必須充分暴露，才能夠完成清掃，臨床上切口通常為頸前矩形、“L”形、“U”形、雙“Z”形等［5-6］。這些切口雖然暴露好，但切口較大、組織分離面廣且美容效果不佳。

本手術(shù)方式雖然切口較長，但切口與皮紋一致，可避免皮膚瘢痕攣縮。切口低至近鎖骨處，可被衣領(lǐng)或項鏈遮蓋，看不到切口瘢痕，具有較高美容價值。即使部分患者切口愈合不良或者疤痕形成，對外觀的影響也相對較小;且此術(shù)式只改變手術(shù)切口，基本不改變淋巴結(jié)清掃方式，理論上與功能性頸清術(shù)效果一致，而且本次研究患者術(shù)后隨訪觀察也提示該手術(shù)治療效果與功能性頸清術(shù)無明顯差異。并且此術(shù)式并不增加手術(shù)難度及手術(shù)時間，不需要特殊設(shè)備，易于開展，亦不增加患者費用，術(shù)后恢復時間亦無明顯區(qū)別。

此術(shù)式手術(shù)要點與常用功能性頸清術(shù)類似，主要是切口較常規(guī)功能性頸清術(shù)切口更靠后、靠下，沿耳后靠近發(fā)緣至鎖骨下轉(zhuǎn)向內(nèi)下的單臂弧形切口，基本能被頭發(fā)以及衣服的衣領(lǐng)所遮蔽。由于切口經(jīng)過斜方肌副神經(jīng)走行區(qū)域，注意頸后區(qū)域皮瓣游離不宜過深，保證在頸闊肌、頸外靜脈淺面游離，游離過深會增加副神經(jīng)損傷風險，引起肩部疼痛、活動受限等肩綜合征［7-8］。

其他常用的隱匿切口的功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)還包括下頜下切口，雙平行切口或其改良低位切口以及腔鏡輔助下改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。其特點總結(jié)如下:楊昆憲等［9］報道采用下頜下切口進行頸淋巴結(jié)清掃，切口隱蔽，手術(shù)分離創(chuàng)面小，具備微創(chuàng)美容的效果。術(shù)后患者即使穿超低胸的服飾也無頸前手術(shù)瘢痕，但此手術(shù)切口抬頭時手術(shù)疤痕明顯，而且適應(yīng)證較窄，頸前無明顯手術(shù)瘢痕的患者美容效果較好，如甲狀腺腔鏡手術(shù)后診斷為乳頭狀癌有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，或者頸側(cè)淋巴結(jié)病檢提示為轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌的患者。雙平行切口理論上具有明顯的優(yōu)點，兩切口的方向與頸部皮紋基本一致，因此，切口的張力較小，容易對合。有利于傷口的愈合并減少瘢痕的形成，即使傷口發(fā)生感染也不至于造成大范圍裂開，特別適用于放療后的病例［10-11］。但由于此術(shù)式操作難度較大，對不熟練的外科醫(yī)師，可能影響廓清效果，因而妨礙了其在臨床上的推廣。而改良單低位切口，雖然頸部外觀上最為理想，但上頸部(頸清掃Ⅱ組淋巴結(jié))清掃難度較大。只適合對外形要求較高的早期患者。

近年來隨著腔鏡技術(shù)在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)用日益成熟，薛帥、王平等［12-13］報道在腔鏡輔助下改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。該術(shù)式頸部切口較小，外觀較為患者所接受。但是如果聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，特別是甲狀腺全切的患者，并發(fā)癥的發(fā)生率將會增加，且術(shù)后甲狀旁腺損傷較常見，安全性有待進一步提高，且對于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)直徑大于3 cm 的患者，或者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在明顯的周圍組織侵犯，或有較大Ⅱ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或者Ⅱ-A 區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者不適宜該種手術(shù)方式。

綜上所述，耳后發(fā)緣切口的功能性頸部淋巴結(jié)清掃應(yīng)用于分化型甲狀腺癌的治療，能極大改善分化型甲狀腺癌患者預(yù)后，延長生存時間，且術(shù)后外觀更能為患者所接受，明顯提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。且不會明顯增加手術(shù)難度、手術(shù)時間和術(shù)后恢復時間，值得臨床推廣。

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