丁汀+況昌勛

工作：忙的忙不過來，閑的坐“冷板凳”；接診人數(shù)一樣，服務(wù)人口不一，工資相差也較大。

村衛(wèi)生室是村民“求醫(yī)問藥”的第一站，鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì)高低直接關(guān)系到廣大村民的身體健康。而鄉(xiāng)村醫(yī)生能否安心_r作，和他們自身的_廠作狀況、福利待遇等緊密相關(guān)。

對海南陵水黎族自治縣大墩村村醫(yī)吳才玲來說，現(xiàn)在的生活有點(diǎn)忙。她要回訪一下有高血壓、糖尿病、結(jié)核病的村民，衛(wèi)生室內(nèi)，從早到晚還都有病人。

吳才玲的忙，是從陵水“深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革”開始的。2012年起，海南開始試點(diǎn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理。在陵水，實(shí)施了人員管理、業(yè)務(wù)管理、藥品采購配送等“七統(tǒng)一”。衛(wèi)生室規(guī)范了，硬件設(shè)施跟上了，很多村醫(yī)也更忙了。

但也有例外。記者走訪儋州等地部分村衛(wèi)生室發(fā)現(xiàn)，不少村門庭冷落?！按蠹乙话愣既ユ?zhèn)上衛(wèi)生院看病，騎摩托車也就20分鐘。”白馬井鎮(zhèn)禾能村村民周基漢說，附近幾個村子的情況都差不多。

海南省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處處長潘文利介紹，仝省按標(biāo)準(zhǔn)化建成的村衛(wèi)生室1927家，占已建衛(wèi)生室的77.8%。衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建沒，意味著醫(yī)療沒施差異不大，那為什么鄉(xiāng)村醫(yī)生的T作量差別這么大呢？

記者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這與地方發(fā)展水平和村衛(wèi)生室分布密切相關(guān)。經(jīng)濟(jì)相對落后、本地農(nóng)村人口外出務(wù)工較多的地區(qū)，山多人少，村落分散的山區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量普遍不大。

工作量的差別，自然帶來了收入上的差別。2011年12月起，海南在村衛(wèi)生室同步實(shí)施一般診療費(fèi)制度和基本藥物制度。村衛(wèi)生室不再“以藥養(yǎng)醫(yī)”，村醫(yī)收入主要來源于一般診療費(fèi)、基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助和基本藥物補(bǔ)助。

“改革后，收入增加了一些?！辟僦菔泻蛻c鎮(zhèn)美靈村委會村醫(yī)李振波算起了收入賬：“平均每月接診病人160人，診療費(fèi)960元；仝村3500人，基本藥物補(bǔ)助一年1.75萬元，每月1458元；公共衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)月均125元；加上每月600元的衛(wèi)生員補(bǔ)貼，總共3143冗?！?/p>

除了接診人數(shù)，收入還與服務(wù)人數(shù)密切相關(guān)。瓊中中興村委會村醫(yī)王奕平均每月也接診160個左右病人，但由于全村只有1020人，公共衛(wèi)生服務(wù)和基本藥物補(bǔ)助按服務(wù)人口進(jìn)行補(bǔ)貼，他平均每月工資是1805元，比李振波少了近四成。

“儋州市番加地區(qū)5個村委會招不到合格的村醫(yī)，不僅因其偏僻，也在于人口少，按照現(xiàn)行政策，村醫(yī)收入會很低?！辟僦菔行l(wèi)生局審批辦主任曾家壯說。

身份：亦醫(yī)亦農(nóng)很尷尬，一些村醫(yī)拿著農(nóng)村的戶口，干著醫(yī)生的活，沒有退休金。

31歲的陳敏成，2005年從海南農(nóng)墾衛(wèi)校畢業(yè)后，就回到老家儋州市白馬井鎮(zhèn)竹古村。當(dāng)了4年村醫(yī)后，2009年他考取了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證，到鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生科做起了麻醉師?！按謇餂]有發(fā)展前景，拿著農(nóng)村的戶口，干著醫(yī)生的活，卻沒有退休金?！标惷舫烧f。

鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份依然是農(nóng)民，屬于衛(wèi)生系統(tǒng)的“編外人員”，在工作中，會直接衍生出兩個問題：一是出現(xiàn)醫(yī)療事故，風(fēng)險南誰承擔(dān)？二是養(yǎng)老怎么辦？

2013年8月，國家衛(wèi)生計生委下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的通知》。這一通知，在有條件的地區(qū)得到了較好的落實(shí)。陵水縣鄉(xiāng)村醫(yī)生和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽了合同，政府為村醫(yī)購買了五項社保。村衛(wèi)生室要是和病人有醫(yī)療糾紛，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一起承擔(dān)。

但不是所有的村醫(yī)都能當(dāng)上“公家人”。在很多村衛(wèi)生室，出現(xiàn)醫(yī)療事故，村醫(yī)還是主要責(zé)任人。養(yǎng)老方面，部分地方按鄉(xiāng)鎮(zhèn)下部或衛(wèi)生院醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)解決村醫(yī)養(yǎng)老問題；有些條件差的地方，只能按新農(nóng)保執(zhí)行。

當(dāng)了54年村醫(yī)的白馬井鎮(zhèn)藤根村村醫(yī)李達(dá)鵬說：“我也想退休，但沒有退休工資，退休后就沒有經(jīng)濟(jì)來源了?！鄙鲜兰o(jì)80年代初，村里分田地時，因?yàn)槔钸_(dá)鵬是醫(yī)生，雖然也是農(nóng)村戶口卻沒分到地?！靶罗r(nóng)保每個月只有100元的養(yǎng)老金，只能堅持開衛(wèi)生室，停下來就不夠吃?！?/p>

人才：近1700名農(nóng)民才擁有1名村醫(yī)，待遇差，年輕人不愿接班，老村醫(yī)無法“退休”。

在海南，目前有注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生2962人、鄉(xiāng)村衛(wèi)生員401人，平均每千個農(nóng)業(yè)人口擁有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員0.6人，明顯低于仝同1.56人的平均水平。

現(xiàn)有的鄉(xiāng)村醫(yī)生，多由以前的“赤腳醫(yī)生”構(gòu)成，村民們普遍不信任他們的醫(yī)療水平，覺得村醫(yī)技術(shù)不行，一些病看不了，索性直接到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

村醫(yī)尷尬的身份，讓老村醫(yī)兀法“退休”，而年輕人又不愿接班。瓊中仝縣87個村衛(wèi)生室，目前只有14個可開展門診活動。

除了赤腳醫(yī)生，瓊中還有兩種產(chǎn)生鄉(xiāng)村醫(yī)生的途徑：一種通過村委會推薦，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核；一種通過縣衛(wèi)生局考試培訓(xùn)，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)聘用。但無論哪種途徑，村醫(yī)，尤其是受過系統(tǒng)教育培訓(xùn)的鄉(xiāng)村醫(yī)生都不好招。這直接造成現(xiàn)在的村醫(yī)趨于老齡化，又找不到適合的年輕人接班。

村醫(yī)難招，那么，對現(xiàn)有的隊伍加強(qiáng)培訓(xùn)如何？采訪中，大多數(shù)村醫(yī)表示，自己基本上都是邊干邊學(xué)，長時問缺少充電，政府培訓(xùn)這兩年才有。瓊中采取了三項措施：一是以培養(yǎng)本地村民為主，把他們送到衛(wèi)生院校脫產(chǎn)學(xué)習(xí)3年；二是部分村醫(yī)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院跟班學(xué)習(xí)一兩年；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院到村里進(jìn)行巡診。這樣做，從長遠(yuǎn)看，有助于緩解缺口，但是眼下有些地方缺少村醫(yī)的情況可能還會持續(xù)。

解困：改善待遇穩(wěn)定現(xiàn)有隊伍，政策傾斜引導(dǎo)更多專業(yè)人才服務(wù)農(nóng)村。

在華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院教授姚嵐看來，留住鄉(xiāng)村醫(yī)生，關(guān)鍵是解決待遇問題。農(nóng)村條件比較艱苦，升職流動機(jī)會較少，要想從醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生中招到村醫(yī)比較困難。為防止出現(xiàn)人才缺口，首先應(yīng)該按照國家政策要求，將提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇的政策落到實(shí)處，穩(wěn)定現(xiàn)有隊伍。

對于沒有相關(guān)行醫(yī)資格的村醫(yī)的身份和養(yǎng)老問題，姚嵐建議分級分類進(jìn)行管理，其中，對已納入鄉(xiāng)村一體化公共衛(wèi)生服務(wù)體系的村衛(wèi)生室來說，可以參照鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)生解決村醫(yī)養(yǎng)老問題。

村醫(yī)人才難留，姚嵐建議參照鄉(xiāng)村教師隊伍建設(shè)，給予政策性引導(dǎo)?！坝械牡胤揭?guī)定正規(guī)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生要到基層服務(wù)一定期限，日后在職務(wù)、職稱的評定上實(shí)行一定的優(yōu)惠，這有助于吸引高水平人才進(jìn)入鄉(xiāng)村?！?/p>

也有專家表示.要讓村醫(yī)更熱衷關(guān)心村民健康，而非診療，關(guān)鍵還在改變村醫(yī)“診療為主、其他為輔”的工資格局。

“在英國，家庭醫(yī)生60%的收入是初級衛(wèi)生保健信托支付的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)?！北本┐髮W(xué)政府管理學(xué)院教授顧昕介紹，英同民眾在尚未生病前必須到一個家庭醫(yī)生診所注冊，將該診所作為首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。初級衛(wèi)生保健信托按注冊的民眾數(shù)量定期付衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)。如果居民生病了，家庭醫(yī)生兀法提供很好的治療，需要轉(zhuǎn)診，那么該居民的衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)，就要流轉(zhuǎn)到別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

顧昕表示，這樣家庭醫(yī)生會全力以赴地開展預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)，唯有如此，才能保證注冊民眾的健康，不讓衛(wèi)生服務(wù)費(fèi)流失，從而獲得較高的收入。